C.Allard-Dansereau, md, HSJ J.Y. Frappier, md, HSJ F. Baltzer, md, MCH Évaluation médicale et médico-légale pour les enfants et adolescents/es victimes de sévices sexuels C.Allard-Dansereau, md, HSJ J.Y. Frappier, md, HSJ F. Baltzer, md, MCH Colloque des centres désignés, sept. 2006

Plan de la présentation accueil, attitudes, buts et délais de la visite médicale entrevue examen médical, constats normaux et anormaux prélèvements ITS utilisation de la trousse médicolégale suivi médical témoignage en cour

Examen médical l’examen médical est-il utile? ne sera-t-il pas traumatisant? quand doit-on le faire? le même examen chez l’adulte et l’enfant? comment faut-il le faire? comment l’interpréter? quelles preuves l’examen peut-il apporter?

Examen et preuves quant à l’abus qu’en est-il de la virginité? qu’est-ce que l’hymen? que veut dire « perforation »? saignement lors de la 1ère pénétration? y a-t-il toujours des signes à l’examen si pénétration vaginale? anale?

Examen et preuves quant à l’abus qu’en est-il des lésions accidentelles ? équitation, chutes à vélo, etc. l’utilisation de tampons chez des adolescentes modifiera-t-elle les signes à l’examen?

Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont-elles fréquentes? comment les dépister? représentent-elles une preuve d’abus? peut-on les prévenir?

Prélèvements médico-légaux que sont ces prélèvements? À quoi servent-ils? quand doit-on les faire? chez les enfants?

Abus sexuel définition Toute implication d ’enfants ou adolescents dans des activités sexuelles -qu ’ils ne peuvent comprendre, -auxquelles ils ne peuvent donner de consentement éclairé -ou qui violent des tabous sociaux. Kempe, 1978

Types d’actes exhibitionnisme, visionnement ou production de matériel pornographique baisers, attouchements, masturbation réciproque contact oral-génital ou oral-anal tentatives de pénétration anale ou génitale avec des objets contact génital-génital ou génital-anal

Types d’abus Majorité des abuseurs connue des enfants Abus intra-familial (retenu par DPJ) Abus extra-familial (retenu DPJ uniquement si la famille ne protège pas) inconnu: rare Abus institutionnel

Loi de la Protection de la Jeunesse Québec SIGNALEMENT Loi de la Protection de la Jeunesse Québec

LOI DE LA PROTECTION DE LA JEUNESSE Toute personne, même liée par le secret professionnel, qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est compromis au sens du paragraphe «g» de l ’article 38, est tenue de signaler sans délai la situation au directeur …s ’il est victime d’abus sexuels ou est soumis à des mauvais traitements physiques par suite d’abus ou de négligence 39. 38g.

Abus intra-familial Abus par un membre de la cellule familiale immédiate père, mère, fratrie, parent ou fratrie de famille reconstituée conjoint, conjointe, enfants de conjoint/e ou toute autre personne vivant sous le même toit

Abus extra-familial membres de la famille élargie grand-père, grand-mère, oncle, tante, cousin(e), conjoint(e) de membre de la famille, etc. personnes extérieures au réseau familial voisin(e), parents d ’ami(e), gardien(ne) à domicile, fils ou fille d ’amis des parents, amis des enfants ou de la fratrie etc. inconnu (rare)

Abus sexuel institutionnel par le personnel employé ou bénévole ou par un membre de la famille du personnel d’une garderie, école, association sportive ou de loisirs, hôpital, ressource communautaire… ex.: éducateur, professeur, personnel de soutien, professionnel, chauffeur d’autobus, entraîneur etc…

Incidence et prévalence 1% des enfants chaque année Prévalence 12 à 25% des filles 8 à 10% des garçons Avant l ’âge de 18 ans Finkelhor 1994

Abus sexuel: prévalence Estimation dans le monde: 11-32% des femmes 4-14% des hommes Méta-analyse Amérique du Nord 1969-1991, AS durant l’enfance 22,3% des femmes 8,5% des hommes Étude téléphonique Carolines 2005 10,5/1000 soit 15x taux officiel de l’état

Dévoilement 42% des garçons et 33% des filles ne dévoileraient pas leur abus

Que vient faire le médecin dans cette problématique de l’abus?

Si l’examen est normal, on ferme le dossier…

Le médecin ne fait pas la preuve de l’abus il contribue à la validation de l’abus. Il prend soin de la victime.

La majorité des examens sont normaux ou non spécifiques

“It’s normal to be normal” Adams 1994

VISITE MÉDICALE Le but de la visite médicale n’est pas de recueillir l’histoire de l’événement ou de prouver l’abus mais bien d’examiner et traiter dans certains cas, recueillir des éléments de preuve médico-légale toujours réassurer les victimes signaler, protéger

BUTS DE LA VISITE MÉDICALE identification et traitement des lésions recueil des éléments de preuve médico-légale dépistage des IST prévention de grossesse protection, signalement, prise en charge psychosociale réassurance sur l’intégrité physique

Quand et comment le médecin doit-il intervenir?

comment?

Conditions éthiques et psychologiques (1) ne pas nuire ne pas entraîner de souffrances supplémentaires interrogatoire limité au strict nécessaire positions et gestes d’examen peuvent être ressentis comme agressifs respect du refus

Conditions éthiques et psychologiques (2) consentement de l’enfant à toutes les étapes de la procédure choix d’un accompagnant choix d’une tierce personne médicale choix d’un médecin homme ou femme ? consentement à l’examen corporel, génital, aux prélèvements, aux photos

Conditions éthiques et psychologiques (3) toujours informer examen motif déroulement résultats éviter la multiplication des examens si possible, un seul examen par un md compétent et expérimenté « le bon médecin au bon moment »

quand?

Visite médicale: orientation de l’intervention temps écoulé depuis le dernier épisode d’agression sexuelle 5 jours ou moins 6 jours ou plus symptômes présentés par la victime (désir de la victime ou ses parents de porter plainte) (pertinence d’effectuer des prélèvements)

DÉLAI DE L'EXAMEN Si faits très récents < 5J URGENCE MÉDICO-LÉGALE: constatations initiales prélèvements (trousse médico-légale) guérison rapide des lésions (quelques heures à quelques jours)

DÉLAI DE L'EXAMEN si symptômes chez la victime, l'examen médical reste urgent à distance des faits, si > 5J moins urgent sur rendez vous par médecin qualifié :“le bon md au bon moment”

Histoire médicale

Histoire médicale objectifs de l’histoire médicale: compléter l’histoire dans une optique plus médicale pas de questionner de nouveau les victimes sur les événements précis

Histoire de l’abus par un intervenant autre que le médecin, sauf si le médecin est la première personne à dépister un abus. le médecin doit avoir accès aux éléments essentiels de cette histoire recueillie par les intervenants sociaux ou les policiers. cette histoire doit, sauf exception, être recueillie avant la visite médicale.

Histoire de l’abus date du dernier épisode possible lien avec l’abuseur durée approximative de l’abus (unique, chronique…) actes impliqués contact génital-génital, génital-oral, génital-anal, attouchements, baisers… attention: difficile pour l’enfant de déterminer pénétration lieu, circonstances, personnes présentes

Histoire de l’abus si abus aigu: hygiène depuis l’abus symptômes (douleur, saignement, pertes) personnes avisées (DPJ, Police) utilisation de force, menaces utilisation de drogues

Histoire médicale circonstances du dévoilement signes d’appel: douleurs, saignements…. (revue orientée des systèmes) antécédents médicaux collecte des indices d’ordre comportemental d’ordre physique Attention: indices ni très sensibles, ni très spécifiques

« Ce que l’enfant ne dit pas avec des mots, il le dit par des maux » M.Desurmont

Histoire médicale aperçu du développement et du comportement de l’enfant ou de l’adolescent/e depuis l’abus brève histoire socio-familiale, contexte de vie de l’enfant/adolescent/e (souvent par le ts)

Examen médical

L’examen peut-il être traumatisant ? paradoxe de l’examen fait revivre certains gestes parfois dévoilement lors de l’examen réassurer sur l’intégrité consentement à l’examen

EXAMEN examen médical complet examen génital-anal spécifique consentement particularités de l’examen génital de la fillette prépubère

Examen complet bouche, anus ( l’enfant ne veut pas dire ou ne sait pas dire) recherche de traces de violence (rares), souvent peu visibles rougeurs aux poignets marques d’empoignade aux bras ecchymoses aux cuisses pétéchies, suçons au cou, aux seins, morsures autres formes de maltraitance (mauvais traitements physiques, négligence)

EXAMEN GÉNITAL FILLETTE PRÉPUBÈRE examen externe seulement pas de spéculum pas de toucher vaginal pas de toucher rectal

Source lumineuse

Vrai ou faux a) L’hymen est perforé dès la naissance b) L’hymen est perforé lors de la première relation sexuelle c) Il y a toujours un peu de saignement lors de la première pénétration vaginale d) L’examen médical montrera davantage de signes s’il y a eu pénétration anale

Provenance des images de colposcopie CD Rom atlas de McCann & Kerns 1999 CD Rom Evaluation of the sexually abused child. A Medical textbook and photographic atlas. 2nd edition Heger, Emans, Muram 2002 certains articles (Heger, McCann, Adams, Chadwick et al) HSJ

position grenouille Herman-Giddens 1987

Position génupectorale Herman-Giddens 1987

Techniques d’examen Examen anal (garçon-fille) genu-pectoral ou décubitus latéral le plus souvent examen normal Examen génital du garçon le plus souvent normal

Conditions techniques Examen génital au moins 2 techniques d’inspection séparation des grandes lèvres traction des grandes lèvres position génu-pectorale utilisation de sérum physiologique utilisation d’un coton-tige (ado)

Limites Examen gynécologique difficile chez le jeune enfant formation spécifique du médecin solide expérience -variantes anatomiques de la sphère génitale - +/- grande spécificité des lésions “Guide ADAMS” révision 2005

Pourcentage de médecins identifiant correctement les organes génitaux d’une fillette prépubère Lentsch KA, JohnsonCF, fév 2000 1986 1996 clitoris 89.4 93.7 petites lèvres 76.4 83.0 orifice urétral 78.4 72.4 fourchette post. 80.9 86.7 hymen 59.1 61.7 grandes lèvres 61.5* 79.1*

Examen génital Attention! l’hymen est d’emblée « perforé » (muni d’une ouverture). un « hymen imperforé » est rare et requiert une chirurgie!

Limites Grande variabilité de l’orifice hyménal et de l’épaisseur des bords ne pas être impressionné par un hymen « béant » diamètre hyménal varie selon technique d’examen, position de l’enfant, traction exercée, état de relaxation, type d’hymen

Berenson AB, et al PEDIATRICS Vol. 109 No. 2 February 2002, pp. 228-235 Use of Hymenal Measurements in the Diagnosis of Previous Penetration

utiliser ou non ces mesures?? mesures hyménales rarement utiles comme outils diagnostiques. tissu hyménal <1.0 mm à 6h : 100% spécificité mais très rare (2% seulement des AS) mesures difficiles regarder l’ensemble des signes physiques.

Comment interpréter les données de l’examen ?

CLASSIFICATION DE ADAMS

normales, variantes de la normale, autres Classe I normales, variantes de la normale, autres

Signes souvent causés par d’autres conditions médicales Lésions « non spécifiques »

Lésions non spécifiques pour un abus sexuel ou indéterminées vulvite fissures anales dilatation anale .... RESTER PRUDENT! McCann & Kerns atlas

Vulvites chez l’enfant diminution des oestrogènes, fragilité… hygiène locale bains bains mousse, bulles shampoings incontinence vêtements mouillés problèmes cutanés frictions répétées, abus? Causes possibles

autres (diagnostic différentiel)

certaines infections…

lésions traumatiques aiguës

classe II signes indéterminés

classe II, signes indéterminés Données de recherche insuffisantes ou contradictoires. Argument supplémentaire pour le diagnostic si verbalisation claire d’abus. Sinon, prudence pour l’interprétation A) signes (hymen atténué <1mm, encoches profondes dans la région postérieure, apparence de condylomes, vésicules ou ulcères, dilatation anale > 20mm) B) lésions étiologie confirmée (condylomes, herpes génital)

Classe II B Étiologie confirmée mais spécificité indéterminée pour une transmission sexuelle

Signes diagnostics pour un trauma et/ou un contact sexuel Classe III Signes diagnostics pour un trauma et/ou un contact sexuel

Lésions évocatrices mais éliminer une autre cause traumatique lacérations aiguës ou ecchymoses importantes des lèvres, tissus périhyménaux, pénis, scrotum, périnée lacération récente de la fourchette postérieure

Lésions spécifiques Trés rares! À confirmer par plusieurs techniques médico-légales transection complète entre 4 et 8H (hymen déchiré depuis l'orifice jusqu'à la paroi vaginale) lacération aiguë de l'hymen ecchymose de l'hymen absence de tissu hyménal au bord postérieur

Signes diagnostics d’un contact sexuel Adams Signes diagnostics d’un contact sexuel

Signes diagnostics d’un contact sexuel Grossesse Spermatozoides identifiés dans des prélèvements pris directement du corps de l’enfant (évidences photographiques mises en preuve ?)

Examen chez l’adolescente encore plus souvent que chez l’enfant prépubère, l’examen est normal ou non spécifique il peut y avoir eu pénétration vaginale sans déchirure ou lacération de l’hymen

Examen chez l’adolescente les changements hormonaux au niveau de l’hymen rendent souvent plus difficile la visualisation de certains signes. L’hymen est plus souple et « plus élastique ». se garder de confondre contraction musculaire périhyménale avec ouverture serrée de l’hymen

Adams 1996, examen chez l’adolescente abusée 104 filles 9-17a, stade Tanner III-V, histoire claire de pénétration vaginale examen fait >2 semaines post-abus dans 72% des cas 16% de signes anormaux (suggestifs et spécifiques) avec 8% de transections

Kellog N et al. Pediatrics 2004: 113 e67 Genital anatomy in pregnant adolescents. « Normal » does not mean « nothing happened ». Kellog N et al. Pediatrics 2004: 113 e67

Genital anatomy in pregnant adolescents Genital anatomy in pregnant adolescents. « Normal » does not mean « nothing happened ». Kellog N et al. Pediatrics 2004: 113 e67 36 adolescentes enceintes examinées pour suspicion AS, âge moyen: 15 a (12.3-17.8a) 1 avec 2e grossesse (acc. par c/s), 1 D+C, 1 avortement 2 mois avant examen. Toutes 3 avec ex. normal 22 (64%) ex. normal ou non spécifique 8 (22%) signes indéterminés 4 (8%) trouvailles suggestives 2 (6%) signes évidents de trauma pénétrant

Examen génital chez le garçon examen le plus souvent normal rarement signes non spécifiques (rougeurs…) encore plus rarement, morsures, ecchymoses, lésions de IST

Examen anal (garçon ou fille) le plus souvent examen normal ou non spécifique

Examen anal (garçon ou fille) rarement signes suspects: fissures anales multiples en dehors de la ligne médiane sans autre cause dilatation anale spontanée de plus de 20 mm sans autre explication

Examen anal (garçon ou fille) signes spécifiques, encore plus rarement certaines cicatrices périanales

Abus sexuel : diagnostic d'élimination Toujours rechercher d'autres causes possibles aux lésions causes médicales: vulvite, lichen scléreux, certaines infections (strepto A), fissure anale, etc.

Abus sexuel : diagnostic d'élimination traumatismes accidentels: histoire souvent claire, témoin chute à califourchon: rarement lésion hyménale et jamais au niveau du bord libre empalement: lésion rare au niveau de l’hymen

Autres causes de lésions hyménales ? n'entraînent pas de lésions hyménales: la masturbation l'introduction d'objets l'utilisation de tampons la gymnastique l'équitation

Limites de l’examen médical

Quand a-t-on un examen positif?

Quand aura-t-on ces signes positifs? Examen génital: < 5% pré-pubère Examen anal: 1%

Examen normal? Enfants avec dévoilement 95.6% normal Enfants avec modifications du comportement 99.8% normal Heger 2002

Que nous dit la littérature sur le % d’examens positifs? chez les adultes (abus aigu) McGregor 2002 65% sur le corps 41,8% génital Gray-Eurom 2002 57% 22% sur le corps 35% génital Riggs 2000 80% 67% sur le corps 53% génital chez les enfants: lésions génitales spécifiques Heger 2002: 4% Berenson 2000: 2.5% Adams 1994: 15% 1980: 60-80%

Différences examen adulte-enfant ?

Différences examens adultes/enfants Donc: + d’examens positifs chez les adultes? attention, pas le même type d’abus examen « + » vs examen « spécifique » délai +++ du dévoilement chez les enfants guérison rapide souvent coït vulvaire, perception des gestes différente chez les enfants lorsqu’il y a abus aigu, rechercher aussi les lésions extragénitales

Guérison des lésions Lésions présentes: 15% seulement guériront en laissant des signes physiques persistants transections hyménales surtout encoches partielles de l’hymen, lésions grandes et petites lèvres, fourchette post., anus ou périhyménales : peu de cicatrices Heger, oct 2003

Comment expliquer l’absence de signes à l’examen gestes n'entraînant pas de lésion perception des enfants de « pénétration », coït vulvaire ou vestibulaire hymen souple, élastique (à la puberté) peu de signes de la sphère anale guérison très rapide des lésions délai du dévoilement en général peu de violences

Délai de l’examen et positivité de l’examen Palusci et al Child Abuse & Negl 2006 191 enfants < 13 ans vus < 72h, comparés aux 586 enfants non vus en urgence + d’examens positifs (lacération aigue de l’hymen ou pénis, transection hyménale, lacérations périanales profondes) 13,2% vs 3,8%. 1 seul garçon Proportion d’examen + plus élevée dans les premiers 12 heures soit 29% + examen + si histoire d’éjaculation, sexe féminin, statut pubère

La majorité (95%) des examens sont normaux ou non spécifiques

“It’s normal to be normal” Adams 1994

Qu’en est-il de la virginité?

NOTION DE VIRGINITÉ (1) Vierge: personne qui n'a jamais eu de relation sexuelle 1/5 (Emans 94) à 1/2(Adams 2004) des jeunes filles ayant une activité sexuelle: pas d'anomalies au niveau de l'hymen Kellog 2004: 36 ados enceintes 64% ex. normal ou non spécifique

NOTION DE VIRGINITÉ (2) Pas toujours de saignement lors de la première relation sexuelle complète -Whitley 1978: 56% des femmes déclarent un saignement -Adams 1994: 33% des enfants déclarent un saignement

Qu’est-ce finalement que la « virginité » ? pas toujours un « saignement » lors de la 1ère relation sexuelle complète examen le plus souvent non concluant même après relations sexuelles hymen peut avoir une apparence normale, « intacte » même lors de grossesse concept plus théorique qu’anatomique…

Rapport médical concordance histoire-examen examen normal ou non spécifique signification

Un examen normal n’exclut pas la possibilité de sévices sexuels.

L ’absence de preuve à l ’examen ne constitue pas une preuve de non abus.

Prélèvements pour recherche de IST gonorrhée syphilis Chlamydia trachomatis

Abus sexuel et infections génitales dépistage des IST chez les enfants déjà suspectés être victimes d’un abus sexuel indices de suspicion d’un AS à partir d’une IST confirmée

Dépistage IST: Qui? Adolescents déjà actifs sexuellement Autres victimes si: symptomatiques (présence de pertes vaginales, rectales ou urétrales inexpliquées) agresseur connu porteur de IST ou à risque et possibilité de contact avec les sécrétions génitales de l ’agresseur présence de IST dans la fratrie examen positif?

Quand dépister pour les IST? Avec la trousse si symptomatique si adolescente déjà active sexuellement (bilan de base) si abus chronique (adolescente, prépubère si facteurs de risque) répéter alors les prélèvements 15 jours plus tard, sérologies 3 à 6 mois plus tard 2 semaines après l’agression

Que dépister? gonorrhée: gorge, vagin, urètre, anus Chlamydia trachomatis: vagin, urètre, anus, urine (PCR sur urine ou col seulement) syphilis, hépatite B, VIH: sérologie hépatite C (si UDI) hépatite A si sodomie, milieu à risque autres selon les signes (HPV, HSV)

IST et probabilité d’un abus sexuel (période périnatale exclue) Abus sexuel certain gonorrhée .VIH ( -contact sanguin) syphilis .chlamydia Abus fort probable trichomonas Abus probable herpès génital de type 2

IST et probabilité d’un abus sexuel (2) Abus possible herpès génital de type 1 condylomes Abus incertain vaginose bactérienne Abus improbable molluscum, strepto A, strepto B, shigella, staph aureus, candida, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum

IST: prophylaxie post-exposition Hépatite B (si non vacciné) -Globulines anti-hépatite B (<7 jours) -vaccination Antibiothérapie (rarement indiquée) Prophylaxie VIH ??

Prophylaxie VIH post-exposition anti-rétrovirale (PEP-ART) Doit être débutée dans les 72 hres de l’exposition mais… étude Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 (Olshen et al) 110 adolescentes ont reçu PEP, 37 retour pour suivi, 13 ont complété thérapie de 28 jours. 16 des suivis (46%) ont développé des effets adverses à la médication donc peu d’adhérence thérapeutique…

Soins et traitements

Soins et traitements traiter les lésions corporelles et génitales prévention des IST? rarement chez l’enfant soutien psychologique contraception d’urgence

PRÉVENTION DE GROSSESSE plan B levonorgestrel 750 mg (2co en 1x)

TROUSSE MÉDICO-LÉGALE ET MÉDICO-SOCIALE

Marie-Hélène Il est 7h30 AM ; vous terminez votre garde à la salle d’urgence. M.H., 15 ans, arrive avec ses parents. En faisant sa livraison de journaux 1½h plus tôt, elle a été agressée par un inconnu dans un terrain vague. Que faites-vous?

consentement Marie-Hélène peut-elle signer? Ses parents tiennent aux prélèvements légaux, Marie-Hélène hésite. A-t-elle le droit de refuser? Vous avez eu la veille une fillette de 9 ans, retrouvée sur le bord de la route et amenée par les policiers, visiblement agressée. Qui peut signer le consentement? Andrée, autre fille de 14 ans vue récemment, était inconsciente à l’arrivée. Qui a pu signer?

Consentement aux prélèvements médico-légaux 1) l’examen 2) aux prélèvements médico-légaux recherche d’alcool et de drogues 3) à la remise de la trousse aux policiers

Consentement aux prélèvements médico-légaux par le parent par la victime si âgée de 14 ans et plus le parent ne peut se prévaloir de son autorité parentale si désaccord par la DPJ (mais autorisation seulement pour parties 1 et 2) par télécopieur ou par téléphone (2 intervenants écoutent) n.b. ajout annexe 1. guide d’intervention , étape 2, p.13-14, avis juridique sur le consentement par le DPJ

Consentement aux prélèvements médico-légaux toujours vérifier la compréhension du consentement chez les victimes de moins de 18 ans ne pas procéder aux prélèvements de force la victime doit avoir les sentiment qu’elle contrôle la situation…

Consentement aux prélèvements médico-légaux pour une victime intoxiquée ou en état d’ébriété: prélèvement sang – urine (recherche drogues et R-OH), 2 tubes examen gynéco et prélèvements 6 à 12 h plus tard pour une victime inconsciente prélèvements médico-légaux et sang-urine, même sans consentement parents ou tuteur pourront remettre la trousse aux policiers 14 jours plus tard si victime toujours inconsciente

Consentement aux prélèvements médico-légaux victime avec un handicap intellectuel consentement possible par la victime si dispensateur de soins la juge apte à le faire

Marie-Hélène plus d’histoire… il l’aurait maintenue de force par les poignets, elle a tenté de le griffer, il l’a mordue à un sein, l’a dévêtue et a tenté de la pénétrer. Les policiers ont été appelés. Elle semble en contrôle de ses émotions actuellement. examen ? prélèvements? conduite?

Co-occurence AS et AP 13,6% AS et AP dans une étude de Hobbs & Wynne, dont 85% lésions des tissus mous et 5% des fractures Attention: œdème ou ecchymoses à la région pelvienne ou des cuisses chez un enfant avec AS radiographies de ces régions? Johnson et al Pediatr Radiol 2004; 34:620-623 3 cas: 3a, 5mois, 5a

Vignette 1: Marie-Hélène prélèvements médico-légaux: de base: -sang, buccal, -vaginal lavage et écouvillons complémentaires: -cutané(périnée, morsure sein) -anal? -vêtements -corps étrangers (sang sous les ongles?) -urine, sang toxicologie

Prélèvements médico-légaux drogues et alcool drogues « du viol » alcool cannabis benzo opiacés, sédatifs GHB, Rohypnol attention à l’amnésie, aux victimes qui se retrouvent sans souvenir dans un endroit inusité

Vignette 2: Victoria Lundi matin 11h. Victoria, 3 ans, est amenée par sa mère très inquiétée par un appel de la garderie. V. se plaignait d’avoir mal à la vulve et l’éducatrice a constaté à la salle de bain que la vulve était très rouge et l’enfant lui aurait dit « C’est papa qui a fait bobo; il a mis sa gougoune dans ma bizoune ». C’est le père qui avait amené l’enfant à la garderie ce matin, parents séparés. Que penser? Que faire?

Vignette 2: Victoria Lundi matin 11h. Victoria, 3 ans, est amenée par sa mère très inquiétée par un appel de la garderie. V. se plaignait d’avoir mal à la vulve et l’éducatrice a constaté à la salle de bain (pas encore propre) que la vulve était très rouge et l’enfant lui aurait dit « C’est papa qui a fait bobo; il a mis sa gougoune dans ma bizoune ». C’est le père qui avait amené l’enfant à la garderie ce matin, parents séparés. Que penser? Que faire?

Vignette 2: Victoria histoire qui paraît crédible -problématique de garde -mais dires à la garderie -mots de l’enfant attention autres causes de vulve rouge examen prélèvements légaux (cutané vulve (lavée?), sous-vêtement, sang, bouche) cultures? si pertes, strepto A… signalement DPJ

Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet 2000 273 trousses, enfants < 10 ans 24.5%+ (67 patients) 54 sur les vêtements 11 vaginal 8 anal-rectal 5 sécrétions sur le corps 2 buccal

Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet 2000 273 enfants  10 ans lésion anogénitale 23% histoire de douleur: lésion génitale: p .004 évidence légale +: p .002 histoire de saignement: lésion génitale p .001 évidence légale + p .001

Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet 2000 Des enfants avec tests légaux +: 100% examinés < 44 heures 90% examinés < 24 heures Aucun prélèvement corporel positif après 24 heures

Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet 2000 En conclusion: Prélèvements génitaux (externes) peu utiles après 24 heures chez les enfants prépubères Recueil des vêtements le plus utile Ne pas se fier uniquement à l’histoire fournie par l’enfant.

« L’enfant ne dit pas tout et ne sait pas tout » M.Desurmont

Prélèvements médico-légaux chez l’enfant prépubère + de chances d’être positifs si: abus datant de < 24 heures histoire de douleur histoire de saignement + de chances d’examen positif pour les mêmes conditions

Prélèvements médico-légaux Palusci et al Child Abuse & Negl 2006 191 vus < 72h, 122 « trousses », 92 analysées, 17+ soit 9% évidence légale + + évidence légale + enfant plus vieux (>10 ans); aucun sur le corps + < 10 ans Tanner pubère (> II) examen positif pas de changement de vêtement ou bain agresseur > 15 ans

Prélèvements médico-légaux Palusci et al Child Abuse & Negl 2006 191 enfants < 13 ans vus < 72h, comparés à 586 enfants non vus en urgence pour AS + d’examens positifs (lacération aigue de l’hymen ou pénis, transection hyménale, lacérations périanales profondes) 13,2% vs 3,8%. 1 seul garçon 26% des filles avec examen + avaient aussi évidence légale + proportion d’examen + plus élevée dans les premiers 12 heures soit 29% + examen + si histoire d’éjaculation, sexe féminin, statut pubère

Prélèvements médico-légaux Palusci et al Child Abuse & Negl 2006 Aucun enfant < 10 ans n’avait évidence légale + si examiné > 24 heures après le contact sexuel ou après un bain. Toujours considérer les besoins de l’enfant et non seulement les facteurs médico-légaux pour déterminer le moment de l’examen.

Vignette 3: Hugues Hugues, 4 ½ ans, est surpris par son père à tenter une fellation sur son petit frère de 3 ans. Il dit que c’est Pierre, l’éducateur de la garderie, qui lui a montré. Il y aurait eu plusieurs épisodes et le dernier aurait été ce pm après la collation. Affolé, le père amène Hugues à la salle d’urgence. Il est 6h pm. Que faites-vous?

Vignette 3: Hugues durant l’examen des organes génitaux, Hugues vous dit spontanément « C’est là que Pierre m’a touché ». Que faites-vous? « verbatim » de l’enfant dans le dossier, page 2 de la trousse

Vignette 3: Hugues signalement DPJ, l’entente multisectorielle s’applique examen trousse? Il n’a pas pris de bain ni changé de vêtement, a-t-il mangé? prélèvement buccal x 2, rinçage prélèvement cutané pénis prélèvement sanguin (identifier victime) conserver le sous-vêtement sérologies? réassurance, suivi

Vignette 4: Marc Marc, 2½ans, arrive à la salle d’urgence avec de multiples ecchymoses d’âges différents sur le corps et la figure, certaines épousant la forme de doigts. Certaines lésions ressemblent même à des morsures. En complétant l’examen, vous constatez aussi une région anale inhabituellement rouge et un peu oedematiée, avec des fissures. Votre conduite?

Vignette 4: Marc Marc, 2½ans, arrive à la salle d’urgence avec de multiples ecchymoses d’âges différents sur le corps et la figure, certaines épousant la forme de doigts. Certaines lésions ressemblent même à des morsures. En complétant l’examen, vous constatez aussi une région anale inhabituellement rouge et un peu oedematiée, avec des fissures. Votre conduite?

Lésions cutanées Reece,Child Abuse, 2001

Morsures, photos médicales règle ABFO distance entre les canines > 3 cm: +probable adulte

Vignette 4: Marc violence physique suspectée photos médicales (ou policiers?), schéma FSC, coagulogramme, temps de saignement in vitro signalement DPJ rougeurs périanales infection? strepto A abus sexuel?

Vignette 4: Marc pas d’histoire d’un abus sexuel mais forte suspicion étant donné l’examen physique trousse médico-légale prélèvement anal et cutané anal prélèvement cutané site de morsure prélèvements sang, bouche (identification de la victime) schémas ( photos)

Vignette 5: Rosalie Rosalie, 9 ans, est amenée à l’urgence par sa mère. Lors d’un cours à l’école sur la prévention des abus, elle aurait dévoilé une situation d’abus sexuel par un ancien locataire de la mère. Le dernier épisode remonte à quelques mois. Elle rapporte des contacts au niveau génital et anal avec tentatives de pénétration. De plus, hier, elle a fait une chute sur le bord de la piscine et elle se plaint de douleurs à la région génitale.

Vignette 5: Rosalie « Trousse » médico-sociale histoire, verbatim s’il y a lieu examen

Trousse médico-sociale pas de prélèvements légaux (recherche de sperme, ADN…) mais mêmes formulaires que ceux de la trousse médico-légale délai de 5 jours dépassé ou pas de prélèvement indiqué ou victime ne désire pas porter plainte

Formulaire trousse médico-sociale peu d’histoire éviter les commentaires subjectifs éviter les discordances éviter les détails inutiles, potentiellement nuisibles à la victime (histoire psychiâtrique, avortement) mais peu approprié pour enfant prépubère (grille complémentaire)

Témoignage du médecin au tribunal le plus souvent examen normal ou non spécifique… peu de comparutions souvent des années après les faits (importance d’un dossier bien documenté) contacter l’avocat dès la réception du subpoena, vérifier si avocat de la défense ou procureur de la Couronne /DPJ

Témoignage du médecin au tribunal témoin expert vs témoin de fait établir l’expertise au début du témoignage, cv, expérience, nombre d’examens faits, témoignages antérieurs, AMPEQ, conférences données ou reçues sur le sujet md n’est pas le juge de ce qui s’est passé… demeurer dans son champ d’expertise

Témoignage du médecin au tribunal même lorsque spécifique, l’examen ne permet pas de déterminer quand, combien de fois, par qui (sauf si ADN…) attention aux questions-piège… le rôle de l’avocat de la défense: déstabiliser le témoin… ne pas prendre les insinuations comme des questions personnelles… demeurer calme ne pas dire « oui, mais… »

Confidentialité Code de Déontologie des MD du Québec (7 nov. 2002, article 39) « Le md doit signaler au DPJ toute situation… Le md peut en outre signaler lui-même aux autorités policières la situation d’un enfant dont l’intégrité physique ou la vie lui apparaît susceptible d’être compromise »

Souhaits des médecins ! qu’un examen normal n’entraîne pas automatiquement la fermeture de l’investigation que le policier puisse aviser le md lorsque les prélèvements de la trousse médico-légale sont positifs ? que l’avocat avise, si possible, le md du résultat final de son témoignage ?

EN CONCLUSION… un examen normal ne signifie pas qu’il n’y a pas eu de sévices sexuels l’absence de IST et de preuve médico-légale ne signifie pas qu’il n’y a pas eu d’abus le signalement DPJ doit être fait délais de l’examen, quand référer

En conclusion… L’examen médico-légal est indiqué, chez l’enfant pré-pubère, s’il survient tôt après les faits (< 24h) avec si possible prélèvements (cutanés) même en l’absence de lésions. (C.Christian 2000) L’examen médical est toujours utile même si l’enfant refuse l’examen génital et anal