Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante Dr CACCIUTTOLO

Généralités sur l’amiante Massivement utilisé autrefois pour: Ses qualités physiques: résistance mécanique (à l’usure, à la traction, à la flexion), résistance au feu, résistance aux agressions chimiques, Son faible coût.

Généralités sur l’amiante 150 000 T en France vers 1975: Utilisé sous différentes formes : Brute pour isolation (vrac ou flocage) Tissé ou tressé : isolation thermique Feutre : filtration Poudre, incorporée dans plâtres, mortiers colles, enduits… Amiante ciment Amiante incorporé dans peintures, vernis, mastics, matières plastiques, bitumes (étanchéité) Garnitures de freins…

Généralités sur l’amiante Historique Utilisation anecdotique jusqu’au XVIème S. 1860, premières mines 1860-1975 : usage industriel croissant

Généralités sur l’amiante Historique 1975 – 1996 : usage contrôlé, décroissant Depuis 1997 : Interdiction Actuellement, essentiellement problèmes de La post-exposition Et des travaux de retrait

Généralités sur l’amiante Historique (connaissance du risque) 1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935) 1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon 1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de l’amiante en Afrique du Sud. 1965 en France

Généralités sur l’amiante Historique (connaissance du risque) 1973 : Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes d’Amiante (1977) 1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer 1996 : Expertise collective INSERM : interdiction totale et abaissement des VLE

Généralités sur l’amiante L’amiante est un silicate fibreux naturel dont on distingue 2 familles : les serpentines dont le chrysotile (ou amiante blanc) est le seul représentant et les amphiboles au nombre de 5 crocidolite ou amiante bleu amosite ou amiante brun Actinolite Trémolite Antophyllite

Généralités sur l’amiante les fibres sont: Très fines : <1µ, elles pénètrent dans les parties les plus profondes des poumons. Les silicates (SiO4) en forme de tétraèdres peuvent contenir Mg, Fe, Na Les fibres d'amiante sont insolubles. Plus elles sont nombreuses, plus elles sont dangereuses chrysotile crocidolite

Généralités sur l’amiante Type de FIBRE DIAMETRE (µm) Nb FIBRES sur 1 mm Chrysotile BLANC 0,02 50 000 Crocidolite BLEU 0,08 12 500 Amosite BRUN 0,10 10 000 Laines de verre 0,2 – 25 5000 – 40 Coton 20 50 Cheveu 75 13

Généralités sur l’amiante Toxicité: mécanismes Faible diamètre <5µ =>diffusion au poumon profond jusqu’aux alvéoles (toutefois la clairance mucociliaire est efficace sur les poussières les + grosses) Après pénétration dans l’alvéole et phagocytose, formation de corps asbestosiques facilement identifiables Insolubilité -> Bio persistance Réactions inflammatoires -> Fibrose

Généralités sur l’amiante Toxicité: mécanismes Production de radicaux libres (ions supéroxydes) nocifs pour l’ADN -> Cancers Rôle nocif de la teneur en Fer dans la fibre ou dans le milieu Rôle d’autres substances (HAP)

Généralités sur l’amiante Toxicité: facteurs aggravants Quantité inhalée : durée, concentration Nature de la fibre +++: plus grande toxicité des fibres longues (amphiboles > serpentines) Précocité de l’exposition et âge Cofacteur : TABAC

Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante Plaques pleurales Epaississements pleuraux diffus Asbestose Pleurésies bénignes Cancer broncho-pulmonaire Mésothéliome

Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante Risques graves et retardés Les maladies liées à l’amiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusqu’à 30 ou 40 ans plus tard 25% des hommes retraités auraient étés à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à l’amiante.

Les plaques pleurales Epaississements localisés de la plèvre pariétale Marqueurs de l’exposition à l’amiante Amphiboles > Chrysotile Prévalence:(pourcentage de cas dans les populations exposées) entre 8 et 50 % , Voire > 50 % dans certaines populations (calorifugeurs)

Les plaques pleurales Pas de seuil d’exposition : des expositions faibles (para professionnelles, familiales ou environnementales) sont à l’origine de plaques pleurales Latence : supérieure à 20 ans (peut être plus courte si exposition intense)

Les plaques pleurales Parfois responsables de phénomènes douloureux Pas de signes cliniques, EFR normales Plaques fibro-hyalines de taille variable évoluant lentement vers la calcification Bilatérales et +/- symétriques

Les plaques pleurales Siège : diaphragme, paroi antérieure du 3ème au 5ème espace intercostal, postérieure plus bas

Les plaques pleurales

Épaississements pleuraux diffus Moins fréquents que les plaques pleurales Latence 32 ans en moyenne Relation dose effet ? Fibrose de la plèvre EFR perturbées

Asbestose Liée à des expositions intenses et prolongées Relation dose effet démontrée : Seuil = 25 à 30 fibres/ml x années Latence dépassant souvent 20 ans, mais pouvant survenir précocement si exposition massive Amphiboles > Chrysotile

Asbestose Fibrose entraînant un essoufflement progressif évoluant vers l’insuffisance respiratoire chronique EFR : baisse des volumes pulmonaires et de la DLCO Radiographie (normes de lecture du BIT) : opacités réticulo-nodulaires, aspect de verre dépoli, de rayon de miel, scanner HR plus sensible

Asbestose Asbestose avérée: Diminution de transparence des bases et opacités réticulo-nodulaires

Scanner HR : opacités, rayon de miel Asbestose Scanner HR : opacités, rayon de miel

Asbestose Evolution Après cessation d’exposition: Soit stabilisation : (54 à 95%), (voire régression partielle: rare) Soit évolution lente(5 à 46%) vers une insuffisance respiratoire pouvant devenir invalidante avec insuffisance cardiaque, voire décès (- fréquent avec la suppression des expositions fortes);rôle aggravant du facteur tabac

Asbestose Evolution Traitement Relation avec le cancer bronchique: Risque accru du fait de l’exposition à l’amiante, mais lien direct non établi entre les deux affections Traitement Il n’y a pas de traitement spécifique de l’asbestose

Pleurésie bénigne 1 à 7 % des sujets exposés Latence > 10 ans possible Pas de signes dans 50 % des cas Épanchement peu abondant Évolution vers l’épaississement pleural possible

Cancer broncho-pulmonaire L’amiante est le principal facteur étiologique des cancers broncho-pulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus de 2000 décès chaque année. Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important

Cancer broncho-pulmonaire Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante est positivement corrélé à l’exposition cumulée à l’amiante Mais à exposition cumulée identique les risques diffèrent d’un groupe professionnel à l’autre (salariés du BTP +++)

Cancer broncho-pulmonaire il n’y a pas de données épidémiologiques fiables sur le risque de KBP lié aux très faibles doses, telles que celles qui résultent des expositions passives à l’intérieur des bâtiments floqués, ni sur l’existence d’un seuil d’innocuité. Avoir une asbestose ou des plaques pleurales n’impliquent pas de développer un KBP bien que le risque en soit majoré

Cancer broncho-pulmonaire Synergie tabac et amiante :risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman)   Non exposé à l’amiante Exposé à l’amiante Non exposé au tabac 1 5.17 Exposé au tabac 10.85 53.24

Cancer broncho-pulmonaire Les cancers broncho-pulmonaires dus à l’amiante n’ont aucune spécificité clinique radiologique ou histologique. l’imputation d’un cas de cancer à une exposition professionnelle ne peut reposer sur des certitudes

Cancer broncho-pulmonaire La plausibilité de l’imputabilité repose sur un faisceau d’arguments: la notion d’une exposition à l’amiante (durée et intensité) La présence de pathologies bénignes liées à l’amiante (plaques, fibrose).Le fait d’avoir des plaques ou une fibrose augmente le risque mais le fait d’en avoir n’entraîne pas une certitude de cancer

Cancer broncho-pulmonaire La survenue moins de 10 ans après le début de l’exposition fait douter de l’origine professionnelle: le temps de latence étant en moyenne de 20 à 30 ans. Dans les cas difficiles intérêt du LBA et du fragment de parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS

Cancer broncho-pulmonaire Tous les types histologiques se voient (Carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à grandes cellules, carcinome à petites cellules) Le bilan repose sur l’imagerie: Radiographie pulmonaire Scanners (thoracique, cérébral) et scanner Pet-scan Scintigraphie osseuse et échographie hépatique

Cancer broncho-pulmonaire Radiographie pulmonaire

Cancer broncho-pulmonaire Scanner thoracique

Cancer broncho-pulmonaire La tomographie à émission de positon ou pet-scan

Cancer broncho-pulmonaire La fusion scanner et Pet-scan

Cancer broncho-pulmonaire Survie à 1 an Survie à 2 ans Survie à 5 ans Stade IA 91 79 61 Stade IB 72 54 38 Stade IIA 49 34 Stade IIB 59 41 24 Stade IIIA 50 25 13 Stade IIIB 5 Stade IV 19 6 1

Le mésothéliome Cancer primitif de la plèvre (voire du péritoine, du péricarde, de la vaginale testiculaire) Rare, quasi spécifique de l’amiante Toutes les variétés d’amiante ( mais plus de risques avec les amphiboles ) Latence : 30 à 40 ans ( voire plus )

Le mésothéliome Relation dose effet: Peut être linéaire depuis les fortes doses jusqu’aux niveaux les plus faibles ( 0,50 fibre/ml x années ) Pas de seuil d’exposition (mais impact des expositions passives reste mal connu) Risque d’autant plus élevé qu’expositions élevées, longues et anciennes

Le mésothéliome Prédominance masculine très forte incidence maxi dans tranche d’âge des 75-79 ans Incidence en hausse parallèlement à l’utilisation de l’amiante Pic d’incidence attendu vers 2020

Le mésothéliome Pas de relation directe plaques pleurales / mésothéliome Début : épanchement pleural unilatéral de faible ou moyenne importance Etat général bien conservé au début puis fatigue, perte d’appétit, amaigrissement

Le mésothéliome Evolution locale, puis envahissement du poumon, du diaphragme, du foie, du péritoine Atteinte des espaces intercostaux Métastases à distance rares Survie moyenne = 1 an (Survie à 5 ans = < 5%) car peu sensible aux Tts

Le mésothéliome

Le mésothéliome

Le mésothéliome

Le mésothéliome

Le mésothéliome

Le suivi des salariés exposés Il est prévu par la loi: Décrets spécifiques à l’amiante Décret CMR Qui n’a toujours pas intégré les propositions de la conférence de consensus de 1999 En période d’activité il tient compte: d’une exposition actuelle encore possible (essentiellement travaux de retraits) Mais aussi des expositions passées Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelle

Le suivi des salariés exposés L’arrêté du 13/12/96 intègre: Surveillance des conditions de travail et évaluation des risques Formation, information, conseil, visite des lieux de travail Surveillance médicale proprement dite: Examen médical à l’embauche puis au minimum annuel, EFR et Radio pulmonaire à l’embauche puis tous les deux ans Recueil d’informations en vue d’études épidémiologiques

Le suivi des salariés exposés Le décret CMR complète l’arrêté de 96: Évaluation des risques pour la santé et la sécurité des salariés par l’employeur consignée dans le document unique Métrologies et communication des résultats au MDT, au CHSCT ou à défaut aux délégués du personnel Liste actualisée tenue par l’employeur des travailleurs exposés Fiche individuelle d’exposition Attestation d’exposition de l’employeur et du MDT remise au salarié quand il quitte l’entreprise Précisions sur le contenu et la durée de conservation (50 ans après la fin de l’exposition) du dossier médical

Le suivi des salariés exposés La conférence de consensus propose: Un bilan de référence: information, examen clinique +radio thoracique de face + EFR pour tout début d’exposition ou tout salarié (exposé ou ayant été exposé) n’ayant pas encore eu de bilan de référence Examen clinique + TDM + EFR pour un salarié susceptible de bénéficier du droit à une retraite anticipée

Le suivi des salariés exposés Distingue: Les cas d’exposition forte: Examen clinique +TDM + EFR à 10 ans puis tous les 6 ans, dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + EFR + examen clinique Les cas d’exposition intermédiaire: Examen clinique + radio (complétée si nécessaire par une TDM) à 20 ans, Puis tous les deux ans 4 fois: examen clinique + radio thoracique de face Examen clinique +TDM + EFR à 30 ans puis tous les 10 ans, dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + examen clinique

Le suivi des salariés exposés Demande d’inciter tout fumeur exposé ou ayant été exposé à cesser son tabagisme Demande, devant les incertitudes, de mener des expérimentations et des investigations supplémentaires et d’évaluer le bien-fondé de ses propositions

Le caractère professionnel La part indéniable de l’origine professionnelle de ces pathologies est probablement sous-estimée En 2003 l’institut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des facteurs professionnels: les cancers broncho-pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la vessie et des mésothéliomes .

Le caractère professionnel il existe une sous déclaration notable Nombre de cancers attribuables. Estimation 2003 Nombre de cancers reconnus en maladie professionnelles Cancers broncho-pulmonaires 2813 à 6051 734 mésothéliomes 537 à 578 292 Estimation de L’InVS (2003): maladies reconnues et indemnisées en 2002

Le caractère professionnel Pourtant deux tableaux de maladies professionnelles sont consacrés à l’amiante: 30 et 30 bis pour le régime général, 47 et 47 bis pour le régime agricole il est important pour la victime et ses ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel de ces affections

Le caractère professionnel La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur prévention. Pour ne pas sous-estimer l’origine professionnelle de ces affections, l’interrogatoire systématique à la recherche d’expositions professionnelles anciennes , qu’il existe ou non des facteurs extraprofessionnels comme le tabagisme est préconisé.

Le caractère professionnel Plusieurs outils sont à notre disposition: Evalutil (matrice emploi exposition) Enquête Eramt le questionnaire de repérage des expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancers bronchiques élaboré par la Société de Pneumologie de Langue Française et la Société Française de Médecine du Travail (www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.pdf)

Le caractère professionnel Tableaux MP 30 et 30bis T 30 : Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante (créé : 3/08/1945 - modifié : 25/05/96 - 14/04/2000) A) Asbestose B) Lésions pleurales bénignes C) Dégénérescence maligne broncho-pulmonaire D) Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde E) Autres tumeurs pleurales primitives T 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante (créé: 25/05/1985 modifié 14/04/2000)

Le caractère professionnel MP 30 et 30 bis: statistiques

Dispositions médicosociales Le FIVA (Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante): Créé par la Loi du 23 décembre 2000 et le décret du 23 octobre 2001. Les personnes victimes de pathologies liées à l’exposition à l’amiante et leurs ayants droit peuvent obtenir du FIVA la réparation intégrale de leurs préjudices.

Dispositions médicosociales Le FIVA Cette indemnisation vient compléter celle réalisée par ailleurs, notamment par les régimes de sécurité sociale, pour assurer une réparation intégrale Permet d’éviter aux victimes une procédure contentieuse C’est un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par l’Etat et par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables

Dispositions médicosociales Le FIVA Établissement public administratif. CA présidé par un magistrat de la Cour de Cassation et composé de représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des associations de victimes et de personnalités qualifiées 8000 dossiers/an – 600 millions d’euros (2003)

Dispositions médicosociales Le FIVA Numéro vert, le 0.800.500.200 Site Internet http://www.fiva.fr/ Informations détaillées Formulaires de demandes Barème indicatif d’indemnisation

Dispositions médicosociales Le FIVA

Dispositions médicosociales Le FIVA

Dispositions médicosociales Le FIVA

Dispositions médicosociales ACAA (Allocation de Cessation d’Activité Anticipée) Possibilité de départ anticipé dès l’âge de 50 ans pour: Salariés d’entreprises définies par décret (1) Salariés reconnus pour une MP n°30 ou 30 bis Principe 65% du salaire Pour les salariés (1), calcul sur le 1/3 du temps passé lors de la période définie

Dispositions médicosociales ACAA (Allocation de Cessation d’Activité Anticipée) Non cumulable avec d’autres revenus (chômage, invalidité) Demande à faire auprès de la CRAM