Induction anesthésique chez l ’enfant

Anatomie des voies aériennes (nouveau-né et nourrisson) Grosse langue,épiglotte longue en U  respiration nasale jusqu ’à 4-6 mois  pour libérer l ’air-way et baisser les pressions d ’insufflation, canule de Guédel et subluxation du maxillaire inférieur Cou court, glotte haute et antérieure  pour visualiser la glotte: pression externe sur le larynx  pour intuber : tête en surélévation + hyperextension,lame droite

Anatomie des voies aériennes (nouveau-né et nourrisson) trachée courte (4 cm)  tout déplacement de la sonde d ’intubation aboutit soit à l ’extubation soit à la ventilation sélective ou à la butée sur la carène  fixation soigneuse de la sonde après repérage du chiffre à la lèvre ou à la narine, réauscultation après toute manoeuvre grosse tête  tendance à la flexion du cou  billot sous les épaules

rétrécissement sous-glottique, arbre trachéobronchique étroit, trachéomalacie  résistances aériennes importantes majorées par les sécrétions ou l ’oedème  pour ne pas dépasser 20 cm H2O de pressions de ventilation :  tête en rectitude calée par des sacs de sable ou des coussins de gel,petit billot sous les épaules  éviter les manœuvres traumatiques (essais répétés d ’intubation ,sonde trop grosse,ballonnet trop gonflé…)car risque d ’œdème obstructif  aspirations douces et en AG profonde des sécrétions  vidanger l ’estomac après l ’induction(toujours en AG profonde)

physiologie respiratoire (valeurs adultes/poids atteintes vers 3-4 ans) consommation d ’O2 élevée  ventilation alvéolaire importante(140 ml/kg/mn pour 60 ml/kg/mn chez l ’adulte) Hb fœtale a + d ’affinité pour l ’O2 moins d ’O2 aux tissus(HbF nné 60-80%, 3 mois <50%, 6 mois idem adulte) petit volume courant compensé par une fréquence respiratoire élevée  travail ventilatoire important assuré surtout par le diaphragme plus fatigable à cet âge(=fibres type I, progressivement remplacées par type II la 1ère année)

capacité résiduelle fonctionnelle faible, car important volume abdominal grande compliance thoracique (x 3/adulte) faibles réserves ventilatoires  tendance à l ’effet shunt et aux atélectasies  PEEP +2 à +5, pas de N2O chez Nné, maxi 50% ensuite l ’espace-mort est important et la ventilation au masque l ’augmente (valve, capnomètre, raccord en T )  intuber dès que l ’anesthésie dépasse 20 minutes

régulation ventilatoire chez le < 1 an immaturité physiologique : apnées,respiration périodique grande sensibilité aux dépresseurs centraux (Morphiniques)  +++ jusqu ’à 2 mois chez l ’enfant à terme et 6 mois chez le prématuré réponses paradoxales à l ’hypoxie  dépression respiratoire après une brève hyperventilation, baisse de réponse à l’ hypercapnie l ’apnée est +/- rapidement suivie d ’une bradycardie avec inefficacité circulatoire la stimulation pharyngée (régurgitation,sécrétions,grosses amygdales…) entraîne une apnée , obstructive puis centrale contrairement au réflexe de toux chez l ’adulte

 besoins en O2 et faibles réserves en O2 =  dénitrogénation > 3 minutes l ’inhibition anesthésique des muscles pharyngés et des muscles intercostaux  une obstruction laryngée  tirage et balancement thoracoabdominal  maintien de l ’air-way = enlever toute sonde nasale, prévenir la chute de langue,maintenir l ’ouverture de bouche par le masque facial ou une canule, hyperextension cervicale douce , …  intubation = protection des voies respi,contrôle de la ventilation,analyse des gaz respiratoires ,espace mort la musculature respiratoire du nouveau-né est fatigable : la ventilation spontanée doit être limitée dans le temps < 20 mn  ventilation contrôlée en normoxie normocapnie,Pmax 20 cm H2O,I/E = 1 à 1/2,plateau de fin d ’inspiration,PEEP

Particularités hémodynamiques < 1 mois: débit cardiaque fréquence-dépendant force contractile et compliance basses : inadaptation aux variations de charge mais croissance rapide de la masse myocardique = x 3 en 3 semaines vasoconstriction sympathique maximale  le seul paramètre adaptable en dehors du VES et de la vasomotricité, est la fréquence cardiaque  pouls < 100/mn = inefficacité circulatoire  la TA systolique est un bon reflet de la volémie de 1 à 18 mois :  + lente, contractilité et baroréflexe

Particularités hémodynamiques Tonus parasympathique élevé : toujours prévoir de l ’atropine avant l ’induction la baisse des résistances vasculaires pulmonaires se stabilise le 1er mois de vie : une HTAP peut apparaître en cas d ’hypoxie, d ’acidose …avec retour en circulation fœtale persistance possible du foramen ovale chez 1/3 des patients> 1 mois sans traduction clinique: éviter au maximum les bulles d ’air dans les tubulures,discuter l ’intérêt de la coelioscopie avant 6 mois-1 an

Particularités pharmacocinétiques secteurs hydriques + importants jusqu ’à 1 an : espace de dilution extracellulaire des drogues hydrosolubles  augmenter les doses/poids à la 1ère injection secteurs de redistribution musculaire et graisseux moins importants  saturation + rapide des secteurs  espacer les réinjections,monitorer les curares hypoprotidémie et fixation plasmatique aux protéines moins forte augmentent la fraction disponible. A concentration égale, la molécule est plus active chez le nouveau-né que chez l'adulte

métabolisation hépatique de nbreux systèmes enzymatiques sont immatures à la naissance mais se normalisent rapidement : type I(hydroxylation) en 3 semaines,type II(conjugaison) en 1 à 3 mois le débit hépatique augmente rapidement les premiers mois  tendance à l ’hypermétabolisation à partir de 3 mois avec un pic vers 3 ans puis une régression progressive vers les valeurs adultes

Elimination rénale filtration glomérulaire basse (30%/adulte) à la naissance  mauvaise correction d ’un excès de remplissage et élimination ralentie des médicaments  60% à 1 mois,100% à 1 an fonction tubulaire immature jusqu ’à 4, 5 mois: fuites sodée,bicarbonatée,glucosée, faible pouvoir de concentration des urines qui se normalise à 1 an

Particularités pharmacocinétiques débit sanguin cérébral (/100g) variable avec l ’âge : nné : 40ml/mn, 6 mois : 90 ml/mn ; 1 an : 100 ml/mn; adulte : 50 ml/mn barrière hématoencéphalique plus perméable : passage cérébral des médicaments plus rapide

Particularités pharmacodynamiques Sensibilité des récepteurs : musculaires :synapses immatures résistance aux curares dépolarisants et hypersensibilité aux non-dépolarisants morphiniques : récepteurs présents et fonctionnels; sensibilité accrue aux morphiniques Myélinisation : incomplète à la naissance se poursuit jusqu ’à 3 ans voies de la douleur en place mais contrôle inhibiteur sérotoninergique immature  réaction globale non discriminative(cris pleurs agitation)  sensibilité aux anesthésiques locaux

Autres particularités maintien de l ’homéothermie plus difficile hypothermie rapport surface/poids élevé(tête +++) faible pannicule adipeux et faible masse musculaire(pas de frisson) immunité : sensibilité aux infections réserves métaboliques faibles : risque d ’hypoglycémie,hypocalcémie

L ’induction intraveineuse Vérifier la voie veineuse et bien la fixer car mouvements imprévisibles de l ’enfant Rapprocher le site d ’injection du patient, limiter les longueurs de tubulures,NaCl iso pour « pousser » les drogues car petits volumes injectés Tenir compte des particularités pharmaco : grande sensibilité aux drogues et aux variations de remplissage < 1 mois,bonne tolérance voire résistance ensuite (hypermétabolisme) Calculer les doses en fn du poids Remplissage précis/poids fn jeûne,pathologie,TA; Atropine prête Ne pas injecter le morphinique en 1er car possibilité de rigidité thoracique et laryngée

L ’induction au masque l’induction au masque est plus rapide chez l ’enfant débit sanguin cérébral élevé, ventilation alvéolaire 2 fois plus importante que chez l ’adulte) malgré MAC plus élevée (3.1 < 6 mois,2.6> 6 mois) le circuit-machine permet le monitorage des paramètres ventilatoires (volumes,gaz anesthésiques,CO2), la ventilation contrôlée à la demande,l ’évacuation des gaz sans encombrement excessif

Le produit idéal des > sevo des<iso<sevo puissant = MAC basse iso>sevo>des de passage plasmatique rapide et rapidement réversible = coefficients de partage sang/gaz plus bas = faible solubilité des > sevo faiblement métabolisé (métabolites toxiques) des<iso<sevo d ’odeur agréable ou neutre, non irritant sevo

Le sevoflurane Odeur agréable puissant(MAC 2-3) et réversible(sg/gaz 0.65) effets cardiovasculaires limités: tachycardisant mais peu arythmogène mais métabolisé à 5% : le composé A ne serait pas toxique pour l ’homme cher : le circuit-filtre limite la consommation

Conclusion L ’induction chez l ’enfant présente des particularités liées à son anatomie et à sa physiologie elle nécessite un matériel spécifique et une équipe entraînée à son utilisation et à son entretien le nouveau-né jusqu ’à 1 mois et encore plus le prématuré ont une immaturité et donc une sensibilité à l ’anesthésie nécessitant un environnement spécifique après 6 mois,outre les difficultés d ’abord veineux,la prise en charge se rapproche peu à peu du grand enfant avec même une résistance aux drogues mais des complications spécifiques dont le laryngospasme