Le Syndrome Hépato-Rénal Service de Néphrologie du Pr GODIN M.HAMZAOUI (interne) Le 12/11/2013

… tout ceci en moins de 20 minutes SOMMAIRE Epidémiologie Définition Physiopathologie Traitements Conclusion … tout ceci en moins de 20 minutes

EPIDEMIOLOGIE Incidence élevée … mortalité élevée Probabilité de développer un SHR Probabilité de survie (%) jours Année Etude prospective 2009-2011 177 patients (32 avec SHR) 234 patients cirrhotiques +ascite Ginès P et al.Gastroenterology 1993 jul;105(1):229-236 Fagundes C et al. Journal of Hepatology 2013; 59: 474-481 Incidence élevée … mortalité élevée

Insuffisance rénale Cirrhose SHR TYPES D‘ATTEINTE RENALE CHEZ LES CIRRHOTIQUES Etude prospective (2002-2008) pronostic des I.rénaux chez les cirrhotiques 562 patients Martin-Llahi M et al. GASTROENTEROLOGY 2011;140:488 - 496 Insuffisance rénale Cirrhose SHR

DEFINITION Diagnostic positif, négatif … et test thérapeutique Natriurèse DFG Natrémie Diurèse Cirrhose + ascite Créatinine > 133 µmol/L État de choc Néphrotoxique Pathologie du parenchyme rénal: Prot urinaire > 0,5g/24h Hématurie + Echo rénale Pas de diminution de la créatinine après 2jours d’arrêt des diurétiques Et traitement de remplissage par Albumine 1gr/Kg/j au max 100 gr/j Critères INTERNATIONAL ASCITE CLUB 2007 J Hepatol 2010 vol. 53 j 397–417 Diagnostic positif, négatif … et test thérapeutique

CLASSIFICATION 2 types … SHR I dramatique Insuffisance rénale rapidement progressive doublement de la créatinine atteignant 221µmol/L En moins de 2 semaines. Facteur déclenchant Insuffisance rénale chronique Ascite réfractaire Cirrhose moins évoluée Cirrhotique +ascite sans SHR Probabilité de survie SHR II SHR I Mois Survie du SHR S. Jacqmin et al. Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 262—272 Ginès P et al. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654 2 types … SHR I dramatique

PHYSIOPATHOLOGIE Complexe … très complexe …. VIVANT POST MORTEM SRAA AVP ADENOSINE VASOCONSTRICTION RENALE SNS ENDOTHELINE Epstein M et al Am J Med 1970;49:175-85 prostaglandines Glucagon VASODILATATION SPLANCHNIQUE Facteur natriuretic CO NO Complexe … très complexe ….

Vasoconstriction rénale SHR Vasoconstriction rénale CIRRHOSE Baisse du débit et de la volémie efficace HTP Vasodilatation splanchnique Activation du SNS

FACTEURS DECLENCHANTS PREVENTION ! H M Wadei et al .Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066 –1079, 2006 20 % des SHR I … infection spontanée du liquide d’ascite

TRAITEMENTS Epuration extra-rénale Greffe hépatique TIPS SHR Vasoconstriction rénale Epuration extra-rénale Greffe hépatique CIRRHOSE Baisse du débit et de la volémie efficace TIPS HTP Vasodilatation splanchnique Vasoconstricteurs Activation du SNS

! TRAITEMENTS Pas pour le néphrologue … REANIMATION Défaillance multi-viscérale REANIMATION ! Pas pour le néphrologue …

TERLIPRESSINE Bon pour le rein… et le Patient ? 56 patients Albumine 100g J1 puis 25g/j TERLIPRESSINE 1mg/6h Etude prospective randomisée, double-aveugle, multicentrique: 2004-2006 SHR I 56 patients Albumine 100g J1 puis 25g/j Placebo/6h Terlipressine Placebo Perdue de vue Terlipressine Placebo Guérison du SHR (%) Courbe de survie Jours Jours TERLIPRESSINE A J Sanyal et al. Gastroenterology 2008;134:1360 –1368 Bon pour le rein… et le Patient ?

Bon pour le rein… pas grand-chose pour le patient… TERLIPRESSINE L L Gluud et al.Hepatology 2010;51:576–584 Bon pour le rein… pas grand-chose pour le patient…

NORADRENALINE NORADRENALINE … TERLIPRESSINE en moins chère 10 patients Albumine NORADRENALINE 0,1µg/kg/min Etude prospective randomisée, simple aveugle, de non-inferiorité 12 patients Albumine TERLIPRESSINE 1mg/4h Créatininemie (mg/dL) 70 % 83 % 107 +/- 31 euros 1536+/-40 euros NORADRENALINE TERLIPRESSINE NORADRENALINE C. Alessandria et al. J of Hepatol 2007;47:499–505 NORADRENALINE … TERLIPRESSINE en moins chère en moins chère…

Niveau de preuve A1 TERLIPRESSINE 1mg 4-6h en bolus IV J of Hepatol 2010 ;53: 397–417 TERLIPRESSINE 1mg 4-6h en bolus IV En assosciation avec ALBUMINE Si pas de réponse au bout de 3 jours : augmenter 2mg/4h max Arrêt au bout de 14j si pas de réponse NOREPINEPHRINE, MIDORINE+OCTREOTIDE (B1) NORADRENALINE…peu d’étude Niveau de preuve A1

TIPS Peu d’études… Multiple contre-indications Effets indésirables + Pas d’étude VS traitement médical Diminution de l’hypertension portale Patient SHR II Ascite réfractaires J of Hepatol 2010 ;53: 397–417 Surtout SHR II … mais effets théoriques …

Greffe hépatique Le traitement de référence SHR + Morbidité plus importante Durée d’hospitalisation plus longue La nécessité de dialyse . Survie à 5 ans: Patients transplantés SHR + < Patients transplantés SHR- respectivement de 60 % et 68 % Gonwa TA et al.Transplantation 1991;51:428-430 Salerno Fet al. Gut 2007;56:1310-1318 Pas de greffe rein-foie, PBR si anomalie du sédiment urinaire ou Dialyse >12 semaine (risque de fibrose) J of Hepatol 2010 ;53: 397–417 Le traitement de référence

PLACE DE L’EPURATION EXTRA-RENALE Etude rétrospective 1996-2003 Intérêt dans le SHR O Witzke et al.J of Gastroenterology and Hepatology;2004(19): 1369–1373 15 patients : Ventilation mécanique HDVVC: ADM 08, F60 polysulfone membrane, Qb 100ml/min, Qd: 1-2L/h 15 patients: HD, F4002, F60 polysulfone membrane, Qb ???, Qd???? 8/15 vivants à 30j 1 a 1an L’Hémodialyse …. pas sous ventilation mécanique

Epuration extra-rénal extra-hépatique Mitzner et al.Liver Transpl Mai 200; 6(3):277-286 MARS, PROMETHEUS …

Epuration extra-rénal extra-hépatique Etude randomisée prospective,controlée 1997-1999 8 patients MARS 5 patients HDF Mitzner et al.Liver Transpl Mai 2000; 6(3):277-286 MARS, PROMETHEUS … B1

Prévention… ISLA: Albumine + antibiothérapie (A1) PENTOXYFILLINE (anti TNFa) (B2) NORFLOXACINE (B2) jours jours J Fernandez et al. Gastroenterology 2007;133(3): 818-824 Prévention…

CONCLUSION Diagnostic positif et négatif SHR = Virage dans la cirrhose : mortalité élevée Prévention, remplissage et vasoconstricteur Greffe hépatique … en 19 min et 48s …