UKPDS (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY) & DCCT (DIABETIC CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL) RÉSULTATS On ne constate pas de différence significative dans les 2 groupes, en matière d’atteinte macro vasculaire. Intensive (rate/100 patient-years) Conventional (rate/100 patient-years) Risk reduction (%) P End points UKPDS Any diabetes related        * 4.09 4.60 12 0.029 Myocardial infarction 1.47 1.74 16 0.052 Stroke 0.56 0.50 — 0.52 Peripheral vascular disease 0.11 0.16 0.15 DCCT Cardiac 0.06 0.29 78 0.065 Peripheral vascular         disease 0.43 0.55 22 Combined 0.49 0.84 42 0.082 L’ensemble des résultats de ces études ne fut pas à la hauteur des espoirs attendus

MAJORATION DES RISQUES PAR LEURS ASSOCIATIONS L’association des facteurs de risque au diabète fait que chacun joue en quelque sorte le rôle d’un catalyseur du développement, de la progression et des méfaits de l’autre, en élevant son risque : Ainsi l’association du diabète à : une hypercholestérolémie élève le risque de 4 fois à une hypertension artérielle de 2,5 fois à un tabagisme de 3 fois à un stress psychosocial de 2,5 fois à une obésité abdominale de 2,5 fois à une micro albuminurie de 3 fois Cela s’est traduit dans l’étude NHANES par un déclin de la mortalité ajustée à l’âge sur un suivi global de 6 ans de 36,4% chez les non diabétiques versus 13,1 % chez les diabétiques.

C’est pourquoi l’approche thérapeutique d’un diabétique n’est pas superposable à celle d’un non diabétique

RÉPARTITION DES SOURCES DE CALORIES Date % des calories à partir des hydrates de carbone % des calories à partir des protéines % des calories à partir des graisses. Avant l’insuline (1922) 20 10 70 1950 40 1971 45 35 Depuis 1986 60 12 - 20 < 30

PREPARATIONS D’INSULINE Type d’insuline Nom commercial Début d’action Pic d’action Durée d’action Action rapide Humalog (lispro) Eli Lilly 15 minutes 30-90 minutes 3 à 5 heures NovoLog (aspart) Novo Nordisk 40-50 minutes Action courte (Régulière) Humulin R Eli Lilly Novolin R Novo Nordisk 30-60 minutes 50-120 minutes 5 à 8 heures Action intermédiaire (NPH) Humulin N Eli Lilly Novolin N Novo Nordisk 1 à 3 heures 8 heures 20 heures Humulin L Eli Lilly Novolin L Novo Nordisk 1 à 2.5 heures 7 à 15 heures 18 à 24 heures Mélange d’action intermédiaire et d’action courte Humulin 50/50 Humulin 70/30 Humalog Mix 75/25 Humalog Mix 50/50 Eli Lilly Novolin 70/30 Novolog Mix 70/30 Novo Nordisk Le début et la durée d’action de ces mélanges reflétera une résultante des caractéristiques de chaque composant du mélange et un seul pic d’action. Action longue Ultra lente Eli Lilly 4 à 8 heures 8 à 2 heures 36 heures Lantus (glargine) Aventis 1 heure aucun 24 heures

DOSES DE GLUCOSE & AJUSTEMENT DE L’INSULINE AJUSTEMENTS DE L’INSULINE Objectif Acceptable Idéal mmol/L mgm/dl mg/dl. A jeun 3.3 7.2 60 - 130 3.1 - 56 70 - 100 Pré prandial 3.3 – 7.2 3.9 – 5.6 Post prandial (1h.) < 11.1 < 200 < 8.9 < 160 3h. > 3.6 > 65 AJUSTEMENTS DE L’INSULINE Glycémie Insuline régulière (unités) Petit déjeuner Souper mmol/L mg/dL Mélange d’insuline 2.8 - 5.5 51 -100 8 4 5.6 – 8.3 101 - 150 10 5 8.4 – 11.1 151 - 200 12 6 11.2 - 13.9 201 250 14 7 14 16.6 251 - 300 16 >16.6 > 300 20

ANTIDIABÉTIQUES ORAUX MEDICAMENTS DOSE MAXIMALE/J. SULFONYLUREAS Acetohexamide (Dymelor®, plusieurs génériques) 1500 mg/j Chlorpropamide (Diabinese®, plusieurs génériques) 750 mg/j Glimepiride (Amaryl®) 8 mg/j Glipizide action rapide : (Glucotrol®, plusieurs génériques) action prolongée : (Glucotrol XL®) 40 mg/j 20 mg/j Glyburide, nonmicronized (DiaBeta®, Micronase®,plusieurs génériques) Glyburide, micronized (Glynase®) 12 mg/j Tolazamide (Tolinase®, various generics) 1000 mg/j Tolbutamide (Orinase®, various generics) 3000 mg/j BIGUANIDES Metformin (Glucophage®) Action rapide (Glucophage®): Pilues à 500 mg et 850 mg. Action prolongée (Glucophage XR®):5 00 mg   2500 mg/j 2550 mg/j 2000 mg/j ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITEURS Acarbose (Precose®) patients < 60 kg: 150 mg/j., en doses divisées patients > 60 kg: 300 mg/j., en doses divisées Miglitol (Glyset®) 300 mg, doses divisées THIAZOLIDINEDIONES Pioglitazone (Actost®) 45 mg/j. Rosiglitazone (Avandia®) 8 mg/j. MEGLITINIDES Nateglinide (Starlix®) 360 mg/j Repaglinide (Prandin®) 16 mg/j. DDP-IV INHIBITEURS Sitagliptines (Januvia) 100mg/j COMBINAISONS THERAPEUTIQUES Glipizide/Metformin (Metaglip®) 20 mg/2000 mg/j. Glyburide/ Metformin (Glucovance®) 20 mg/2000/j. Rosaglitazone/Metformin (Avandamet®) 8 mg/2000 mg/j

INDICATIF POUR L’AJUSTEMENT DES DOSES   But Action Recommandée Glucose Pre-prandial 80-120 mg/dl < 80 mg/dl or > 140 mg/dl Glucose au coucher 100-140 mg/dl < 100 mg/dl or > 160 mg/dl Hemoglobin A1c <7% >8%

ANTI OXYDANTS Vitamines A, B, C et E Zinc, Magnésium, Cuivre, Manganèse, Sélénium N- Acétyle Cystéine Acide alpha lipoïque Flavonoïdes, Anthocyanes. Acides gras oméga-6, oméga-3 Glutamine Carnitine Enzymes (dismutase, catalase, Gluthation peroxydase, thiorédoxine) Co Enzyme Q10.

MESURES CIBLÉES SUR LES LIPIDES Outre les mesures diététiques et relatives au style de vie, l’usage d’un ou de plusieurs des médicaments suivants s’avère nécessaire, la préférence allant aux statines : HMG CoA réductase (Statines) Acide Nicotinique Résines Liées aux acides biliaires : Choles tyramine (Questran) et Cholestipol Dérivés des acides fibriques Probucol Inhibiteurs de l’absorption intestinale de cholestérol (Ezetimibe) Huiles de poissons LDL aphérèse

Valeurs nécessitant une médicamention Pas de Facteur de Risque (PR) CIBLES DU TAUX DE LDL A ATTEINDRE EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS Patient (Catégorie) Valeurs du LDL cholestérol nécessitant un changement du Style de Vie (SV) Cible Valeurs nécessitant une médicamention Pas de Facteur de Risque (PR) 2,2 g/L. 1,6 g/L ≥2,5 g/L Pas de FR Echec du SV --------> 2,2 g/L 1 FR 1,9 g/L 1,6 g /L 2 FR ≥ 1,3 g/L < 1,3 g/L 1,3 g/L Mal. Coron ou FR > 20% >1,3 g/L Echec du SV < 1g/L Actuellement un taux de LDL ≤ 1g./l est recommandé dans tous les cas

TAUX DE LIPIDES PRÉCONISÉS Le taux de HDL à atteindre est de plus de 40mg/dl chez l’homme et 50 chez la femme. Le taux des triglycérides qui dérivent en grande partie d’un excès de glucose doit être abaissé à moins 150mg/dl La correction de l’hyperglycémie peut , de ce fait, retentir favorablement sur les triglycérides. La prescription d’anti oxydants est spécialement recommandée dans les hypercholestérolémies en raison de la peroxydation lipidique qui altère qualitativement les particules de VLDL, les rendant plus athérogènes.

CONDUITE PRATIQUE À TENIR L’abaissement substantiel de toute hypertension chez un diabétique est l’objectif essentiel. L’adage américain : ‘’the lower, the better’’. reste valable. La courbe J invoquée pour déconseiller un abaissement exagéré de la T.A. est de plus en plus controversée Les chiffres maxima admis chez un diabétique sont 13/7 En pratique et comme il est préférable d’utiliser 2 anti hypertenseurs pour obtenir un abaissement tensionnel important plutôt que d’augmenter la dose d’un seul, il est préconisé actuellement de prescrire dès la prise en charge : Un diurétique + [un IEC ou un AA2] L’Aliskiren un récent inhibiteur de la rénine est à l’étude

MEDICAMENTS ANTI PLAQUETTAIRES LES PLUS IMPORTANTS SONT : Cyclooxygenase inhibitors Aspirine Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitors Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Effient) Ticlopidine (Ticlid) Phosphodiesterase inhibitors Cilostazol (Pletal) Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors (intravenous use only) Abciximab (ReoPro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofiban (Aggrastat) Adenosine reuptake inhibitors Dipyridamole (Persantine)

NECESSITÉ D’UNE PRISE EN CHARGE MULTIFACTORIELLE INTENSIVE Tt conventionnel Tt intensif 1993-99 2000-01 T.A.S. (mm/Hg) < 160 < 135 < 140 < 130 T.A.D. (mm/Hg) < 95 < 85 < 80 HbA1c (%) < 7,5 < 6,5 Cholestérol (mg/dl) < 250 < 190 < 175 Triglycérides (mg/dl) < 195 < 180 < 150 Les résultats ont montré une réduction de 50% d’événements macro et micro vasculaires dans le groupe traité ‘’intensivement’’ par rapport au groupe traité ‘’conventionnellement indépendamment du taux de micro albuminurie initiale.

TRAITEMENTS HORS ROUTINE LA TRANSPLANTATION PANCREATIQUE TRANSPLANTATIONS DE CELLULES SOUCHES. LE PANCRÉAS ARTIFICIEL. THÉRAPIE GÉNIQUE THÉRAPEUTIQUES PRÉVENTIVES ET D’AVENIR. Régénération des cellules insulaires Approche d’immunisation Insuline intra nasale Neutralisation du TNFα Diamyd (Vaccin à base de GAD) Dia Pep 277 (Protéine neutralisant les lymphocytes destructeurs de cellules β)