Juin 2010 2

Douleur rebelle en soins palliatifs Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD SOR CLCC 2002 : « L’existence de douleurs très instables et intenses oriente plutôt vers une voie IV ou SC avec analgésie auto-contrôlée. Dans les autres situations (douleurs stables et/ou modérées), la rotation et/ou la voie IV ou SC avec antalgie autocontrôlée sont des possibilités (option, accord d’experts) » 5 à 20% patients douloureux cancéreux Non soulagés de façon satisfaisante par voie orale Effets indésirables sévères et incontrôlables 2

Douleur rebelle en soins palliatifs Quelques questions… DN sous-estimée ou nouvelle ? Traitement en cours adapté ? Nouveau bilan d’extension ? EI : autres étiologies ? Souffrance globale – « total pain » Souvent associée à une souffrance psychique Parfois expression d’une souffrance psychique non exprimée Parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques 2

Hyperalgésie et tolérance aux opiacés 4

Douleur rebelle en soins palliatifs 2

Douleur rebelle en soins palliatifs Ropivacaïne IT : 12-25mg/24h débit continu Lidocaïne IV : 5mg/kg/j – max 8 mg/kg/j – après avis cardio Fentanyl/Sufentanil : 60 mg/j morphine PO / 600 μg/j Fenta / 60 μg/j Sufenta IV ou SC – PCA Utilisation possible si IR 2

Douleur rebelle en soins palliatifs 2

Kétamine en soins palliatifs Agent anesthésique possédant à faible dose des propriétés analgésiques et antihyperalgésiques (blocage sensibilisation centrale) Antagonisme des R NMDA et au glutamate au niveau médullaire Articles nombreux - études peu rigoureuses - Majorité de case reports Voies, modes d ’administration, posologies variables +++, populations hétérogènes En général :  > 50% intensité douloureuse chez > 50% patients Nécessité essais cliniques randomisés en soins palliatifs avec effectifs suffisants Conclusions et recommandations difficiles à tirer Piste : potentialisation opioïde par effet antihyperalgésique 2

Kétamine en soins palliatifs Pas de consensus, pas de recommandations standardisées Voie IV : voie de référence 0.5 mg/kg/j perfusion IV continue Adaptation toutes les 24h par paliers de 0.25mg/kg/j Surveillance effets secondaires : psychodysleptiques ++  BZD Voie SC : mêmes posologies Administration discontinue possible par effet rémanent (norkétamine) Voie PO : pas de forme galénique orale Posologie IV (1/1), 3 à 4 prises /j Voie périmédullaire non recommandée 2

Kétamine en soins palliatifs Surveillance horaire pendant 2h puis toutes les 4h Effet antalgique possible après 2h Antalgie satisfaisante  diminuer opioïdes Avant soins : 15 - 20’ avant (30’ mini PO) Kétamine 0.5 à 1 mg/kg, 25 mg en 25 mg IVL sur 2’ Midazolam 0.01 à 0.05 mg/kg IVL sur 2’ Question voie orale ? 1er passage hépatique – CYP3A4  norkétamine PO > IV Poso orale souvent < injectable 25-50% pour un même effet antalgique Dilution possible liquide sucré/aromatisé 2

Kétamine en soins palliatifs Effets secondaires dépendants de Dose Durée d’administration Traitements associés (opioïde, BZD) Les plus fréquents Troubles psychodysleptiques : hallucinations 5 à 30%. Négligeables pour poso < 0.15mg/kg/h Dépression respiratoire par potentialisation des effets des opioïdes Autres HTA HTIC Hypertonie musculaire Hypertension oculaire Hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique Hépatotoxicité si fortes doses PO 2

Kétamine: Palliative Care Formulary 3 PO 10 - 25 mg 3 à 4/j et à la demande Si besoin augmentation par palier de 10 - 25 mg, max 50 mg 4/j Poso max : 200 mg/24h SL 10 - 25 mg au départ, ne pas déglutir pendant 2’ SC 10 - 25 mg à la demande, 2.5 - 5 mg pour certains Si besoins augmentation par palier de 25 - 33% 2

Kétamine: Palliative Care Formulary 3 SAP SC 1 - 2.5 mg/kg/24h Augmenter par 50 - 100 mg/24h Max 3.6 g/24h « burst therapy » en SAP SC 100 mg/24h Si besoin après 24h augmenter à 300 mg/24h Si besoin après 24h augmenter à 500 mg/24h Arrêt au bout de 3 jours après dernière augmentation IV : soins douloureux : 0.5 – 1 mg/kg 1’ à 2’ avant 2

Douleur rebelle en soins palliatifs 2

Midazolam en soins palliatifs Lors de soins douloureux en complément d’un traitement antalgique Bolus IV/SC : 0.01 à 0.05 mg/kg – A répéter si besoin Anxiolytique et amnésiant Voie SL possible aux mêmes doses Sédation (reco SFAP 2009) : Administration débutée par titration Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu ’à score 4 sur échelle de Rudkin (mais l’objectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…) Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min 2

Morphine périmédullaire et ICV Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d’administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg, les correspondances suivantes sont admises : 10 mg de morphine voie IV 1 mg par voie péridurale 0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale 0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire L’administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté 2

Morphine périmédullaire et ICV Modalités d’administration KT péridural ou intrathécal tunnelisé puis externalisé KT péridural ou intrathécal relié à une chambre sous-cutanée d’injection mise en place au niveau de la partie inférieure du gril costal KT intrathécal relié à un dispositif sous-cutané de perfusion (pompe implantable) mis en place au niveau de la paroi abdominale KT ICV relié à une chambre sous-cutanée d’injection Asepsie +++ Préférer les disposiitfs reliés à une chambre sous-cutanée d’injection afin de limiter le risque de mobilisation du KT Pompes implantables non recommandées en phase palliative avancée 2

Morphine périmédullaire et ICV Contre-indications liées à la technique Epidurite métastatique et compression médullaire Infections locales cutanées, régionales ou générales en évolution Troubles de l’hémostase au moment de la pose HTIC évolutive Complications Infectieuses Infections localisées sur le trajet du KT ou méningite Taux d’infection péridurale / IT similaires Mécaniques Déplacement, occlusion, dislocation du matériel 2

Propofol Obligation d ’un accès IV (central) Volumes importants donc nombreuses manipulations Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents Dépression cardio-circulatoire Dépression respiratoire Index thérapeutique faible Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes Indication pour sédation en phase termianle en dernier recours si échec Midazolam 0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h 2

Significations et fonctions de la douleur chez le patient cancéreux Douleur « signal d’alarme » Souvent un des premiers indices de diagnostic de la pathologie cancéreuse Toute apparition ou tout retour de la douleur est synonyme de récidive et donc source d’angoisse Plainte douloureuse : substitut possible de la plainte par rapport au cancer pour éviter d’aborder la maladie Douleur garante d’une permanence de la relation aux médecins : demande d’aide, d’attention, d’écoute Demande d’antalgiques pour soulager l’angoisse de mort par leur effet sédatif plus que pour diminuer la douleur 2

Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux Douleur génératrice : D’anxiété D’un continuel retour de la pensée vers le corps De repli et de régression  Difficultés d’évaluation et de prise en charge de la douleur chez le patient cancéreux en raison des facteurs psychologiques intriqués : anxiété, dépression Automédication et problèmes d’observances thérapeutiques  volonté de contrôle de la douleur et donc de maîtrise de la maladie, peur d’arriver à « épuisement » des solutions thérapeutiques 2

Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux Manifestations anxieuses et réactions de colère/révolte responsables de crises douloureuses paroxystiques Périodes d’abattement et de repli sur soi  expression pauvre de la douleur, mauvaise observance thérapeutique, refus de soins Attention aux confusions : Douleur et inconfort (symptômes associés) Douleur et impotence (perte d’autonomie) Soulagement de la douleur et guérison de la maladie 2