BILAN RENAL DE L’EAU 2013-2014 Pr Christine CLERICI Département de Physiologie UFR de Médecine Université Paris Diderot Paris 7 2013-2014

Rappels 60% du poids su corps (36L) Répartition 2/3 dans le secteur intracellulaire 1/3 dans le secteur extracellulaire Plasmatique Interstitium Mouvements d’eau entre les secteurs Dans le secteur extracellulaire: échange entre plasma et liquide interstitiel Entre le secteur extracellulaire et intracellulaire: mouvements d’eau générés par les différences osmolalité entre les secteurs

Proteines H2O H2O - Nb d’osmoles - Volume solvant 300 mosm / kg H2O Perturbation initiale - Nb d’osmoles - Volume solvant 300 mosm / kg H2O Nbre osmoles constant 7200 mosmoles pour 60 kg Na+, Cl-, HCO3- H2O Proteines H2O 300 mosm / kg H2O 300 mosm / kg H2O

EAU ET OSMOLALITÉ L’OSMOLALITÉ EC EST LE REFLET DE L’ETAT D’HYDRATATION INTRACELLULAIRE +++ L’OSMOLALITE Osmolalité plasmatique mesurée : Posm = 295 ± 5 mosm/kg d’H2O Osmolalité plasmatique calculée ≈ 2 x [Na+] + [glucose] + [urée] ≈ 285-290 mosm/kg H20 Osmolalité efficace (concentration de Na plasmatique) 2 x (Na+) = osmolalité plasmatique - urée- glucose Pour un contenu en osmoles constant, l’organisme ajuste ses entrées et ses sorties d’eau pour maintenir son contenu en eau constant et donc l’osmolalité du milieu intérieur constante.

ROLE DU REIN DANS LE BILAN DE L’EAU Bilan de l’eau : entrées et sorties Bilan des sorties rénales d’eau Filtration glomérulaire Réabsorption tubulaire proximale de l’eau Mouvements d’eau au niveau de l’anse de Henlé- TD-TC Mécanismes de concentration dilution des urines -gradient osmotique CP Réabsorption de l’eau dans le tube distal et tube collecteur Régulation du bilan de d’eau: variable régulée osmolalité plasmatique +++ Soif ADH Clairance osmolaire – Clairance de l’eau libre Diurèse osmotique

BILAN DE L’EAU : ENTREES Apports endogènes : Eau d’oxydation lors du métabolisme des protides, glucides et lipides (~ 500 mL/j) Apports exogènes : Eau de boisson Eau contenue dans les aliments (1-3 L/j) Habitus Dépend de l’accès à l’eau REGULATION PAR LA SENSATION DE SOIF

BILAN DE L’EAU : SORTIES Sorties rénales : ~ 1% des 180 L/j d’eau filtrée (~ 1.8 L/j) Sorties extrarénales : Cutanées (sueur) Respiratoires Fécales (faibles en situation normale ~ 500 mL/j) REGULATION PAR LE REIN DU VOLUME D’EAU EXCRETE Bilan nul d'eau Les pertes extrarénales correspondent a l’eau produit du metabolisme endogène Il faut distinguer les pertes cutanées habituelles liées à la perspiration (200 ml max) et la sudation qui peut atteindre 6L surtout dans les climats secs. Les pertes cutanées liées a la sudation represente les pertes les plus importantes avec les pertes rénales mais les pertes cutanées ne sont pas régulées La diurèse permet d’adapter les sorties aux entrées et d’obtenir un bilan nul d’eau La sudation à une role majeur sur le maintien de la températutre centrale. Interdépendances des pertes hydriques. Diurèse, sudation et température centrale. Il y a une relative interdépendance entre pertes rénales et sudorales, surtout si on ne boit pas assez de liquides. Ainsi, sﾕil y a un déficit en eau, les centres régulateurs imposent un compromis : dans un premier temps, cﾕest le rein qui en fait les frais et doit réduire et donc concentrer les urines (pouvant aller jusqu’à l'anurie complète). Dans un butﾕ dﾕéconomie, au fur et à mesure que la d市hydratation sﾕaccentue, le débit sudoral diminue lui aussi laissant la température centrale s élever et se maintenir à 38｡, 39｡ ou meme 40｡ C. Un sujet qui arrive aux urgences avec des signes de d市hydratation et 39｡ C nﾕa pas nécessairment de la fièvrer. Il suffit de le r刺ydrater pour voir la temp屍ature descendre � 37｡ C.

BILAN DE L’EAU- ENTREES ET SORTIES Entrées ~ 2 L/J S. Extra rénales ~0.5 L/J SUDATION ++ EC 12L IC 24L 0.5 L/J Pensez a parler du role de la sudation dans les pertes mais qui ne participent a l’équilibre hydrique Sudation --> diminution de l’excrétion d’eau au niveau du rein --> lorsque impossible car debit minimal pour éliminer les déchets --> augmentation de la température corporelle Infos sur le centre evian +++ Sorties rénales ~1,8 L/J ~0.2 L/J Diurèse

REIN ET EXCRÉTION D’EAU Excrétion urinaire de NaCl en mmoles/24h 15 Débit urinaire L/24h 300 10 200 5 1) Relation linéaire entre les entrées et les sorties (diurèse). La diminution de l’apport hydrique entraine une diurèse faible en revanche l’augmentation de l’apport entraine une diurèse elevée (en conditions basales). 2) l’excrétionde NaCl est indépendante de la diurèse et elle aussi est fonction des entrées en NaCl 3) l’osmolalité de l’urine varie en fonction des apports hydriques Les urines sont très concentrées et donc ont une osmo elevée lorsque les apports hydriques sont faibles Les urines sont très diluées avec une osmo basse lorsque les apports hydriques sont élevées --> dire que pour le rein le travail est majeur lorsqu’il est nécessaire de reduire la diurèse puisqu’il va devoir reabsorber le maximum d’eau +++ 100 1 5 10 Apports hydriques (L/24h)

REIN ET EXCRÉTION D’EAU Le rein adapte le volume d’urine aux entrées d’eau de façon à maintenir l’osmolalité plasmatique constante. Le rein peut éliminer la même quantité d’osmoles dans un volume d’urine très variable : 60 ≤ Uosm ≤ 1200 mosm/kg H2O Excrétion quotidienne obligatoire d’urée, de sulfates, de Na et de phosphates : 600 mosm/j Débit urinaire minimum : 0.5 L/j Il existe une elimination minimale d’osmoles dans les urines qui correspond aux métabolites tel que l’urée, l’excrétion obligatoire de sodium obligatoire pour maintenir le bilan nul de Na et une elimination de l’eau parce que la permeabilité a l’eau du tubule n’est pas totale En cas de deprivation d’eau, les urines sont concentrés car la regulation fait que un maximum d’eau doit être réabsorbée. Dans le rein humain la concentration d’osmoles max est de 1300. La production d’osmoles obligatoires est de 600 mosm donc il faut une diurèse minimale de 0.5L

Perméabilité à l’eau des segments du néphron Cortex Médullaire interne Perméable à l’eau (AQP1) Impermeable aux solutés Imperméable à l’eau NaCl à l’eau (PC + AQP1) +/- AQP2 (AQP3 AQP4) ADH Comment se concentre ou se dilue les urines La concentration des urines nécessite de reabsorber un grand volume d’eau puisque 180L/j sont filtrés et la diurèse minimale est de 0.5L/j En fait la reabsorption de l’eau nécessite une interaction etroite entre les 2 anses descendantes et ascendantes de l’anse de henlé la medullaire interne et les vaisseaux (vasa recta). La reabsorption d’eau se fait principalement dans le TCP la branche descendante de lanse de Henlé Cependant il existe une reabsorption egalement dans le TCD et le tubule collecteur car ces parties distales ne sont pas complétement impermeables a l’eau ces variations de permeabilité tout au long du néprhon participe aux variations osmolalité du fluide urinaire

REABSORPTION D’EAU: OSMOLALITÉ DU FLUIDE TUBULAIRE NaCl H2O ∼66% 300 Filtration : 180 L/j 300 150 100 300 NaCl ADH [osm.] mosm/kgH2O ~ 15-20 % Les permeabilités a l’eau et au NaCl differente entraine une variation de l’osmolalité du fluide urinaire tout au long du néphron. La réabsorption de l’eau dans le tube collecteur qui est dependent de l’ADH va induire des variations d’osmolalité de l’urine définitive H2O H2O 60 -1200 1200

CONCENTRATION / DILUTION DE L’URINE La concentration et la dilution de l’urine a lieu dans le tubule collecteur : variations de la perméabilité en présence d’ADH Nécessaire mais pas suffisant +++ L’osmolalité interstitielle doit être supérieure à celle du fluide tubulaire du TC Gradient osmotique interstitiel cortico papillaire

Le Gradient osmotique interstitiel Cortico Papillaire TCD≈ 150 TCP ≈ 300 300 300 AH 300 A H TC 400 400 400 600 600 600 Indiquer les repartitions de reabsorption de fluide en fonction des segments Dire qu’il y a une différence d’osmolalité dans la lumière tubulaire mais egalement dans l’interstitium et introduire la notion de gradient CP 800 800 800 1200 1200 1200

LE GRADIENT OSMOTIQUE INTERSTITIEL CORTICO PAPILLAIRE Création du gradient osmotique interstitiel cortico papillaire : Na,K-2Cl de la branche large ascendante de l’anse de Henlé Perméabilité à l’eau différente entre les branches ascendantes et descendantes de l’anse de Henlé 2. Maintien du gradient cortico-papillaire : rôle des vasa recta Pour concentrer ou diluer les urines, les principaux intervenants sont L’anse de Henlé branche ascendante et branche descendante des néphrons longs Leur différence de permeabilité entraine des variations de l’osmolalité intratubulaire et interstitiel et permet

_ + Branche ascendante large et tubule distal initial 2 Cl- K+ Na+ H+ Lumière tubulaire Na+ K+ H+ ATP + 2 Cl- _ Interstitium Furosémide

Le Gradient Cortico Papillaire insterstitiel 290 R Na: 95 % R H2O: 80 % R Na: 66% R H2O: 66% 100 300 300 200 NaCl 400 400 400 400 H2O 600 600 600 Indiquer les repartitions de reabsorption de fluide en fonction des segments Dire qu’il y a une différence d’osmolalité dans la lumière tubulaire mais egalement dans l’interstitium et introduire la notion de gradient CP 600 800 800 800 1200 1200 R Na: 66 % R H2O: 80% 1200

GCP: SYSTEME A CONTRE COURANT MULTIPLICATEUR 400 300 100 300 400 300 200 500 600 400 300 300 300 2 1 200 400 300 300 300 300 300 300 300 Flux d’eau Flux de NaCl Multiplication par contre courant

Multiplication par contre courant 400 300 200 100 600 600 300 400 200 100 100 800 1000 1200 300 400 600 200 Multiplication par contre courant

L’osmolalité de l’interstitium médullaire augmente de 300 à 1200 mOsm/kg du cortex à la papille. Ce gradient élevé est généré par un mécanisme de multiplication par contre-courant dans l’AH : Etape 1 : réabsorption de NaCl sans réabsorption d’eau par la branche ascendante osmolalité du liquide interstitiel (gradient max 200 mOsm/kg) Etape 2 : le liquide interstitiel s’équilibre avec la branche descendante fine par transfert passif d’eau ( interstitium) Etape 3 : l’arrivée continue de liquide isotonique refoule le liquide concentré plus en aval de l’anse et maintien d’une osmolalité interstitielle élevée retour à l’étape 1 gradient osmotique

GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE INTERSTITIEL Le gradient CP est d’autant plus important que les anses de Henle sont longues L’urée participe à l’hyper osmolalité de l’interstitium dans la médullaire interne et la papille Urée La reabsorption du Na dans la branche large de l'anse de Henlé joue un role fondamental dans la creation du gradient corticopapillaire Dans la partie la plus profonde de la medullaire l'urée present dans la medullaire joue un role osmotique important et represente 50% de l'osmolalité de la papille La branche fine ascendante de l'anse de henle est permeable aux ions na mais egalement a l'urée. La concentration d'urée dans le fluide tubulaire est inférieure a la concentration dans la medullaire donc l'urée passe vers le fluide tublulaire La reabsorption d'eau dans le tube collecteur augmente sa concentration dans le fluide tubulaire et l'urée du collecteur diffuse vers l'interstitium ce cycle de l'urée est fondamental pour le maintien d'un fort gradient cortico papillaire P

LE GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE INTERSTITIEL Création du gradient interstitiel cortico-papillaire : Na,K-2Cl de la branche large ascendante de l’anse de Henlé Perméabilité à l’eau différente entre les branches ascendantes et descendantes de l’anse de Henlé  Multiplication à contre courant 2. Maintien du gradient cortico papillaire : les vasa recta L’échange à contre courant Pour concentrer ou diluer les urines, les principaux intervenants sont L’anse de Henlé branche ascendante et branche descendante des néphrons longs Leur différence de permeabilité entraine des variations de l’osmolalité intratubulaire et interstitiel et permet

LES VASA RECTA

MAINTIEN DU GRADIENT CORTICO-PAPILLAIRE VASA RECTA : - trajet parallèle aux anses de Henle - débit faible (shunt) : 1% du débit total Cortex 50L/24h 80L/24h 300 325 300 300 300 H2O Osmoles 600 600 600 Redefinir les vasa rectat Vaisseaux capillaires qui longent les anses de henlé avec des capillaires descendants et ascendants mais en plus des anastomoses entre les deux branches des capillaires L'osmolalité dans les capillaires est de 300 mosm les capillaires sont permeables au solutés et a l'eau mais impermeables aux proteines Dans la branche descendante des capillaires l'interstitium est plus hyperosmolaire donc l'eau sort des capillaires et le Na entre Dans la branche ascendante le fluide est hyperosmolaire par rapport a la medullaire le Na sort des capillaires vers l'interstitium et l'eau rejoint les capillaires il n'y a donc pas de dilution de l'interstitium contrairement a ce qui se passerait si le capillaire descendant sortait directement vers d'autres vaisseaux Le gradient cortico papillaire et les vasa recta sont donc tous les deux indispensables a la creationEet au maitien d'un gradient cortico papillaire et donc a l'osmolalité de la medullaire 900 900 900 Papille 1200 1200 1200

LE GRADIENT CORTICO PAPILLAIRE ET DEBIT SANGUIN DANS LES VASA RECTA 1200 900 Osmolalité urinaire mosm/L 600 300 50 100 150 200 Débit sanguin médullaire (L/24h)

INHIBITION DU GRADIENT CP Furosémide Inhibe le cotransport Na,K,2Cl supprime le gradient cortico papillaire Régime sans protides absence d'urée dans l'urine diminue le gradient cortico papillaire Diurèse osmotique Augmentation du débit dans les vasa recta diminution du gradient cortico papillaire

REABSORPTION RENALE D’EAU 300 1200 600 900 150 100 ADH H2O Présence du Gradient cortico- papillaire Nécessaire mais pas suffisant Le TC doit être perméable à l’eau : rôle de l’ADH

GCP mais ABSENCE D’ADH Uosm: 60 mOsm/L Urée: 30 mOsm/L NaCl: 30 mOsm/l 300 150 100 Uosm: 60 mOsm/L Urée: 30 mOsm/L NaCl: 30 mOsm/l Débit urinaire 15L/24h 60 600 600 H2O 60 900 C’est le diabète insipide pas d’ADH ou inefficacité de l’ADH sur le tubule collecteur 900 900 mOsm/24h Urée 60 1200 1200 1200

GCP ET PRÉSENCE D’ADH 600 900 1200 Uosm 1200 mOsm/L Urée: 600 mOsm/L 300 150 100 Uosm 1200 mOsm/L Urée: 600 mOsm/L NaCl: 600 mOsm/l Débit urinaire 0.75L/24h 290 600 600 H2O 600 900 900 900 mOsm/24h (urée 450 NaCl 450) Urée 1200 1200 1200 1200

REIN ET EXCRÉTION D’EAU Excrétion urinaire de NaCl en mmoles/24h 15 Débit urinaire L/24h 300 10 200 5 1) Relation linéaire entre les entrées et les sorties (diurèse). La diminution de l’apport hydrique entraine une diurèse faible en revanche l’augmentation de l’apport entraine une diurèse elevée (en conditions basales). 2) l’excrétionde NaCl est indépendante de la diurèse et elle aussi est fonction des entrées en NaCl 3) l’osmolalité de l’urine varie en fonction des apports hydriques Les urines sont très concentrées et donc ont une osmo elevée lorsque les apports hydriques sont faibles Les urines sont très diluées avec une osmo basse lorsque les apports hydriques sont élevées --> dire que pour le rein le travail est majeur lorsqu’il est nécessaire de reduire la diurèse puisqu’il va devoir reabsorber le maximum d’eau +++ 100 1 5 10 Apports hydriques (L/24h)

HORMONE ANTIDIURETIQUE Lieu de synthèse hypophyse postérieure = neurohypophyse noyau supra-optique (NSO) noyau paraventriculaire (NPV) HYPOTHALAMUS chiasma optique axones des neurones à ADH Hormone peptidique de 9 AA Synthétisée dans les corps cellulaires des neurones des noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l’hypothalamus Acheminée par les terminaisons axonales (tractus neuro-hypophysaire) dans l’hypophyse postérieure où elle est stockée dans des granules sécrétoires Libérée dans la circulation sanguine par exocytose

HORMONE ANTIDIURETIQUE Effet sur l’organe cible Lumière tubulaire Interstitium Récepteurs V2 H2O ATP Phospho- -kinase Ca2+ AMPc ADH AQP2 Adénylate cyclase H2O AMP + phosphoprotéine AQP AQP3 Papille COLLECTEUR MEDULLAIRE

En l’absence d’ADH En présence d’ADH

CONCENTRATION / DILUTION DE L’URINE La capacité du rein à concentrer l’urine dépend de 3 facteurs : Capacité de constituer et de maintenir un gradient osmotique cortico-papillaire Dépend du Na,K,2Cl et du débit des vasa recta indépendant de l’ADH Sécrétion adaptée d’hormone anti-diurétique ou arginine-vasopressine (ADH ou AVP) Réponse adéquate de l’organe cible = ↑ perméabilité à l’eau de la membrane apicale du canal collecteur

RÉGULATION DU BILAN D’EAU Deux systèmes d’alarme (variables régulées) - Osmolalité plasmatique : secteur IC - Volémie : secteur EC Récepteurs - osmo-récepteurs - volo-récepteurs Deux systèmes de régulation - SOIF: Entrées d’eau : - REIN : Sorties d’eau - ADH

Excrétion rénale eau Ingestion eau OSMOLALITÉ PLASMATIQUE OSMORECEPTEURS HYPOTHALAMIQUES ADH SOIF VOLORECEPTEURS HYPOTHALAMUS - PERIPHERIQUES VOLÉMIE Excrétion rénale eau Ingestion eau

OSMORECEPTEURS ET CENTRE DE LA SOIF SOIF ENTREES D’EAU OSMORECEPTEURS ET CENTRE DE LA SOIF volorécepteurs Centres de` la soif Hormone peptidique de 9 AA Synthétisée dans les corps cellulaires des neurones des noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l’hypothalamus Acheminée par les terminaisons axonales (tractus neuro-hypophysaire) dans l’hypophyse postérieure où elle est stockée dans des granules sécrétoires L'ensemble des neurones qui d師ectent la d市hydratation IC et qui d残lenchent la soif, sont situ市 dans la partie m仕iane et tout ant屍ieure de l'hypothalamus, bordant la partie ant屍ieure du III塾e ventricule, (au-dessus du chiasma optique). Ils se trouvent juste en avant des noyaux para-ventriculaires qui fournissent l'hormone antidiur師ique � l'hypophyse. Ce mur ant屍ieur du III塾e ventricule se termine par trois structures singuli俊es, tr峻 vascularis仔s : a) en bas, l'organe vasculaire de la lame terminale, b) en haut, lﾕorgane sous-fornical et c) en avant l'organum cavum pr�-lamina-terminalis que nous avons r思四�. Ces trois structures poss重ent une barri俊e h士ato-enc姿halique qui est perm斬ble aux hormones de la soif et en particulier l'angiotensine. Ces hormones circulantes passeront donc dans le tissu c屍暫ral et parviendront aux centres dipsiques pour amplifier la soif et les r姿onses r始ales qui concourent � la r使ulation hydromin屍ale ne fois les osmor残epteurs stimul市 par une d市hydratation, leur message ne se dirige pas seulement vers les structures qui d残lenchent la soif, mais aussi vers un circuit voisin et parall粛e (mais distinct) qui active les neurones des noyaux supra-optiques et para-ventriculaires qui produisent l'hormone anti-diur師ique ou vasopressine. Celle-ci est alors lib屍仔 dans le sang via la post-hypophyse pour r仕uire la diur峻e et ainsi 残onomiser l'eau au niveau des sorties. Ce m仁e circuit est activ� en sens inverse lorsquﾕon boit pour d残lencher (� lﾕimage de lﾕ師anchement) une diur峻e et une sudation quasi imm仕iates sans attendre le long parcours de lﾕeau le long du tractus gastro-intestinal et jusquﾕ� son arriv仔 dans la circulation.

SOIF ENTREES D’EAU MISE EN ŒUVRE DE LA SOIF _ (en 30 min) ↑ Posm ↓↓ VOLEMIE Barorecepteurs centraux OSMORECEPTEURS (hypothalamus) + Centres S bulbaires Centres de la SOIF Conscience de la soif Système S _ App. juxta- glomérulaire + OSMORECEPTEURS (Portion haute du tractus digestif) PRISE D’EAU Rénine Angiotensine II Habitus

SOIF : ENTREES D’EAU MISE EN ŒUVRE DE LA SOIF Modulation par des facteurs pharmacologiques augmentation de la soif : - agonistes cholinergiques (muscariniques) - agonistes adrénergiques beta (isoproterenol) diminution de la soif : - amphétamines - glycosides cardiaques En pratique la soif est mise en jeu pour des variations franches de l’osmolalité (1 à 4%) et de la volémie (10-15%) et intervient après la mise en jeu de l’ADH.

REIN : SORTIES D’EAU HORMONE ANTIDIURETIQUE SOIF

REIN : SORTIES D’EAU HORMONE ANTIDIURETIQUE

REIN : SORTIES D’EAU HORMONE ANTIDIURETIQUE Stimulus hémodynamique: ↓ de plus de 7% du volume sanguin Quelle que soit l’osmolalité plasmatique Lors d'une diminution importante de la volémie il existe une augmentation de la secretion d'ADH mettant en jeu les volorecepteurs et les barorecepteurs thoraciques. L'effet resultant est une retention d'eau . Il existe aussi des modifications de la secretion d’ADH independantes du volume plasmatique efficace et de l’osmolalité comme le stress les emotions qui induisent une augmentation de la reabsorption de l’eau et une dilution avec hyponatrémie

LES MODIFICATIONS DE LA DIURESE REIN : SORTIES D’EAU LES MODIFICATIONS DE LA DIURESE Conditions physiologiques Diurèse et antidiurèse en fonction des entrées Conditions non physiologiques - diurèse aqueuse pas d’ADH insensibilité à l’ADH abolition du gradient cortico papillaire - diurèse osmotique

Antidiurèse (Privation d’eau) Distal Urine [osm] mosm/L Débit L/j 100 60 15 Uosm x V = 900 mosm/j . Diurèse aqueuse (Diabète insipide) ADH ↑↑ Distal Urine [osm] mosm/L Débit L/j Distal 100 15 Urine 1200 0.75 . Uosm x V = 900 mosm/j

Diurèse osmotique Transport maximum du glucose dans le TCP Débit massique Glucose/24h Filtré (g/24h) 460 (mmoles/24h) 2300 Réabsorbé Tm La réabsorption des bicar dans le TCP est limité par le Tm des bicarbonates. La réabsorption maximale est observée pour une concentration de 25-26 mmoles qui est très proche de la valeur plasmatique des bicar.Ceci explique que les sujets soient très protégés de l'alcalose métabolique. On connaît cependant des facteurs qui augmentent cette capacité de reabsorption des bicar: voir sur la diapo L'acidose métabolique est accompagnée de l'augmentation extracellulaire de K et l'alcalose diminue la concentration de K Excrété 2 g/L 10 mmoles/L [glucose] plasm Glycémie

DIURESE OSMOTIQUE 300 R Na: 85% R H2O: 50% 300 Filtration : 180 L/j 150 100 350 NaCl R Na: 60% R H2O: 50% 300 [osm.] mosm/ kg H2O H2O QUELLES SONT LES CONSEQUENCES DE LA PRESENCE D UNE SUBSTANCE OSMOTIQUEMENT ACTIVE DANS LE FLUIDE TUBULAIRE? Diminution de la reabsorption d’eau dans le TCP Diminution du transfert d’eau de la branche descendante vers l’intersititium Inhibition du gradient cortico papillaire Diminution de la reabsorption d’eau du fluide tubulaire du TC vers l’interstitium Urines osmolalité normales Diurèse très elevée H2O 350 350 350 mOsm/L

Diurèse osmotique = Présence anormale dans le plasma d’une substance filtrée mais peu réabsorbée Substance exogène : mannitol, produit de contraste radiologique Substance endogène à une concentration plasm. anormalement élevée: glucose (diabète), urée Réabsorption insuffisante de Na+ et d’eau dans le proximal Abolition du gradient cortico-papillaire : interstitium à 300 mosm/L du cortex à la papille ↑ vitesse d’écoulement du fluide tubulaire ↑ flux dans les vasa recta ↑ Posm → ↑ ADH → Collecteur perméable à l’eau Uosm = Posm (polyurie isotonique) avec ↑↑ Cosm

Clairance osmolaire – Clairance de l’eau libre . Clairance osmolaire : Cosm = (Uosm/ Posm ) x V = volume de plasma qui peut être entièrement débarrassé de ses osmoles par minute par le rein Clairance de l’eau libre : CH2O = V – Cosm = V (1 – Uosm / Posm) = volume d’eau par minute qu’il faut ajouter ou retrancher au volume d’urine émis par minute pour que l’osmolalité urinaire devienne égale à celle du plasma Si Uosm > Posm (urine plus concentrée que plasma) → CH20 négative Si Uosm < Posm (urine moins concentrée que plasma) → CH20 positive . .