Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires. Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC AFICCT Marseille 2013

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts concernant cette étude. AFICCT Marseille 2013

Extubation précoce et transplantation pulmonaire Westerlind A et al. The use of continuous positive airway pressure by face mask and thoracic epidural analgesia after lung transplantation. Gothenburg Lung Transplant Group. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:249-52 Rocco GD et al. Is very early extubation after lung transplantation feasible? J Cardiothorac Vasc Anesth.2003;17:29-35 Hansen LN, Ravn JB, Yndgaard S. Early extubation after single-lung transplantation: analysis of the first 106 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 Feb;17(1):36-9. AFICCT Marseille 2013

Présentation de l’étude Hôpital FOCH, Février 2008 – Juillet 2012: 195 patients transplantés Groupe 1: 71 patients extubés au bloc opératoire Groupe 2: 124 patients extubés ultérieurement AFICCT Marseille 2013

Données démographiques   Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p Age (median±IQT) 39 (26-51) 43 (27-55) 36,5 (26,6-49,8) 0,13 Sex, males (%) 48 52 45,5 0,38 BMI (median±IQT) 19 (17-23) 0,85 Diagnosis (%) NS Cystic Fibrosis 54,7 56 53,7 Emphysema 23,2 29,9 20,3 Fibrosis 13,7 7,5 17 Others 8,4 6,6 9 Time on waiting days (median±IQT) 29 (8,2-81) 30 (10,2-71,7) 26 (17-38,6) 0,44 Otto score (median) 3 0,84 AFICCT Marseille 2013

Peridural catheter (%) Données opératoires   Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p Type of transplantation (%) Bi 92,7 92,6 Mono 7,3 7,4 Lobar transplantation (%) 22 14,9 26 Super urgence (%) 16,8 4,3 23,9 0,001 Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 43,9 13,7 64,2 <0,0001 Cold ischemic time (median±IQT) 343 (292-405) 350 (295-400) 335 (295-410) Transfusion (median±IQT) 5 (3-6) 4 (3-6) 6 (4-9) Peridural catheter (%) 71,4 87,7 65 0,0015 AFICCT Marseille 2013

Prise en charge anesthésique Anesthésie Analgésie Critères d’extubation AFICCT Marseille 2013

Anesthésie Intraveineuse exclusive (Propofol, Rémifentanil) Protocole à objectif d’effet ou automatisé guidé par index bi-spectral (mesure de la profondeur de l’endormissement) AFICCT Marseille 2013

Analgésie Péridurale thoracique +++ Consultation anesthésiste quotidienne Visite CLUD quotidienne AFICCT Marseille 2013

Critères d’extubation Hémodynamique stable Normotherme Absence d’œdème clinique Gazométrie P/F > 300 AFICCT Marseille 2013

Quelques minutes après extubation… AFICCT Marseille 2013

VNI Post Extubation AFICCT Marseille 2013

VNI Post Extubation AFICCT Marseille 2013

VNI Post Extubation AFICCT Marseille 2013

Transfert en réanimation sous VNI AFICCT Marseille 2013

VNI Protocole Comment? Qui? Facteurs de réussite AFICCT Marseille 2013

Protocole Systématique 6h post opératoire Respirateur spécifique Mode S/T, bas niveau de pression Masque bucco-nasal 4 fois 1h / jour Nocturne en continu Sevrage progressif AFICCT Marseille 2013

Qui? Equipe paramédicale: IDE, Kinésithérapeute Formation spécifique Formation médicale Formation de compagnonnage (IDE, Kinésithérapeute) Transmissions permanentes entre l’équipe médicale et paramédicale Personnel paramédical acteur de la technique AFICCT Marseille 2013

Comment? Installation Mise en route Recevez-vous assez d’air? Est-il facile de déclencher le respirateur? L’air est-il délivré assez rapidement? Le masque est-il trop serré? L’air est-il trop sec? Trop chaud? Est-ce confortable ou du moins supportable? Surveillance (clinique, volume courant, FR, saturation) AFICCT Marseille 2013

AFICCT Marseille 2013

Facteurs de réussite Adhésion au soin Tolérance de la technique Implication pluridisciplinaire Eviter les complications AFICCT Marseille 2013

Kinésithérapie Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie motrice Facteurs de réussite AFICCT Marseille 2013

Kinésithérapie respiratoire En VS ou sous VNI Augmenter les volumes ventilatoires Lutter contre l’hypoventilation Lutter contre les atélectasies Aider au drainage des sécrétions et à la toux Lutter contre l’encombrement bronchique AFICCT Marseille 2013

Kinésithérapie motrice Précoce +++ (J2) en fonction des paramètres cliniques Exercices au lit Bord de lit Verticalisation Mise au fauteuil Pédalier, vélo Marche Lutter contre les complications cutanées, trophiques et les attitudes vicieuses Lutter contre la douleur AFICCT Marseille 2013

Facteurs de réussite Adhésion aux soins Aspect psychologique de la prise en charge Implication pluridisciplinaire AFICCT Marseille 2013

AFICCT Marseille 2013

Résultats Bénéfices Limites Causes de ré-intubation AFICCT Marseille 2013

Bénéfices Patients (n=195) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p   Patients (n=195) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p Pa02/Fi02 (median±IQT) 214 (115-341) 306 (233-295) 162 (72-228) <0,0001 Primary graft dysfunction (%) 2-3 65,4 34,3 81,5 < 0,001  pneumonia D7 (%) 38,8 31,5 44,7 0.10 Length of ICU stay (median±IQT) 20 (14-34) 15 (12-20) 26 (17-43) P<0,0001 Mortality (%) 15,8 9,8 19,7 0,11 AFICCT Marseille 2013

Limites Success extubation (n=60) Failure extubation (n=11) P   Success extubation (n=60) Failure extubation (n=11) P PaO2/Fi02 342 (253-410) 196 (150-182) 0,001 BMI (median±IQT) 18.8 (17,0-22,9) 18,7 (17,1-22,7) 0,25 Super urgence (%) 5 0,9 Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 10 36 0,06 Cold ischemic time (median±IQT) 350 (295-382) 325 (285-450) 0,76 Transfusion (median±IQT) 4 (3-5,5) 4 (2-6,5) 0,42 Peridural catheter (%) 88 72 0,3 Mortality 6,7 27,3 0,12 AFICCT Marseille 2013

Causes de ré-intubation Pneumonie 5 Reprise chirurgicale précoce 2 Hypoventilation hypercapnie Crise convulsive 1 Rejet humoral Délai de ré-intubation (median±IQT) 4 (0-6,5) Trachéotomie post ré-intubation 90% AFICCT Marseille 2013

Conclusion Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire AFICCT Marseille 2013

Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire A l’hôpital Foch 36% des patients transplantés de Février 2008 à Juillet 2012 Les clefs du succès: Protocole d’anesthésie adapté VNI d’emblée Kinésithérapie intensive Implication de l’ensemble de l’équipe de transplantation autour du projet Réanimation et soins intensifs post réanimation dédiés au projet Premiers résultats: Réduction de la durée moyenne de séjour en réanimation AFICCT Marseille 2013