Saignement vaginal en début de grossesse Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement These presentation graphics are based on the guide Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors (2000) by the World Health Organization. EmOC Learning Resource Package

Saignement vaginal en début de grossesse Objectifs de la séance Revoir les meilleures pratiques de diagnostic et de prise en charge du saignement vaginal en début de grossesse Revoir les stratégies pour le diagnostic de la grossesse ectopique Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Saignement vaginal en début de grossesse Définition Le saignement vaginal qui survient lors des 22 premières semaines de la grossesse Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Prise en charge générale du saignement en début de grossesse Evaluer l’état de la femme, y compris les signes vitaux Si on soupçonne un choc, commencer immédiatement le traitement Si la femme est en choc, envisager une rupture de grossesse ectopique Perfuser des liquides en IV Quickly assess the patient. Keep ectopic pregnancy at the top of the differential, especially if the patient is in shock. Management of shock involves maintaining IV volume. Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Diagnostic du saignement en début de grossesse Menace d’avortement Avortement inévitable Avortement incomplet Avortement complet Grossesse extra-utérine Grossesse molaire Consider ectopic pregnancy in any woman with anemia, pelvic inflammatory disease, threatened abortion or unusual complaints about abdominal pain. Note: If ectopic pregnancy is suspected, perform bimanual examination gently because an early ectopic pregnancy is easily ruptured. Consider abortion in any woman of reproductive age who has a missed period (delayed menstrual bleeding with more than a month having passed since her last menstrual period) and has one or more of the following: bleeding, cramping, partial expulsion of products of conception, dilated cervix or smaller uterus than expected. MCPC manual emphasizes clinical diagnosis of abortion by: History: passage of tissue Examination: bleeding, cervical os open or closed Ultrasound not needed, not first line If abortion is a possible diagnosis, identify and treat any complications immediately. Spontaneous abortion is defined as the loss of a pregnancy before fetal viability (22 weeks gestation). The stages may include: Threatened abortion (pregnancy may continue) Inevitable abortion (pregnancy will not continue and will proceed to incomplete/complete abortion) Incomplete abortion (products of conception are partially expelled) Complete abortion (products of conception are completely expelled) Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de la menace d’avortement Le traitement médical n’est généralement pas nécessaire Conseiller à la femme d’éviter toute activité éprouvante et les rapports sexuels ; lui demander de garder le lit si nécessaire Si le saignement s’arrête, la suivre en service prénatal. Réévaluer en cas de récidive des saignements  Si les saignements persistent, contrôler la viabilité fœtale (test de grossesse/ultrason) ou grossesse extra-utérine (ultrason). Des saignements persistants, surtout en présence d’un utérus plus large que prévu pourraient indiquer des jumeaux ou une grossesse molaire Medication is not necessary or effective. Rest and followup. Ne pas donner de médicaments tels que les hormones (par exemple, oestrogènes ou progestatifs) ou agents tocolytiques (par exemple, salbutamol ou indométhacine) car ils n’éviteront pas la fausse couche. Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de l’avortement inévitable Si la grossesse est inférieure à 16 semaines, prévoir l’évacuation du contenu de l’utérus. Si l’évacuation n’est pas possible immédiatement : Administrer 0,2 mg d’ergométrine en IM (répéter après 15 mn si nécessaire) OU 400 µg de misoprostol par voie buccale (répéter une fois après 4 heures si nécessaire) Prendre les dispositions d’évacuation aussi rapidement que possible Si la grossesse est de plus de 16 semaines : Attendre l’expulsion spontanée des produits de la conception et ensuite, évacuer l’utérus pour enlever tout produit restant de la conception Si nécessaire, perfuser 40 unités d’ocytocine en 1 l de liquides en IV à 40 gouttes/mn pour faciliter l’expulsion des produits de la conception Vérifier le suivi après le traitement Manual vacuum aspiration benefits include: decreased stay, decreased costs and faster recovery. Use misoprostol if evacuation is delayed. Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Saignement vaginal en début de grossesse Prise en charge de l’avortement incomplet si la grossesse est de moins de 16 semaines Si les saignements sont légers à modérés, utiliser les doigts ou une pince à anneaux (ou éponge) pour retirer les produits de la conception sortant par le col Si les saignements sont abondants, évacuer l’utérus L’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) est la méthode préférée, l’évacuation par curetage ne sera effectuée que si l’AMIU n’est pas disponible Si l’évacuation n’est pas possible immédiatement, administrer 0,2 mg d’ergométrine en IM (répéter après 15 mn si nécessaire) OU 400 µg de misoprostol par voie buccale (répéter une fois après 4 heures si nécessaire) Vérifier le suivi de la femme après le traitement Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Saignement vaginal en début de grossesse Prise en charge de l’avortement incomplet si la grossesse est de plus de 16 semaines Perfuser 40 unités d’ocytocine dans 1 l de liquides en IV à 40 gouttes/mn jusqu’à l’expulsion des produits de la conception Evacuer tout produit restant de la conception de l’utérus par voie de dilatation et de curetage Si nécessaire, administrer 200 µg de misoprostol par voie vaginale toutes les 4 heures jusqu’à l’expulsion, mais ne pas administrer plus de 800 µg Vérifier le suivi de la femme après le traitement Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de l’avortement complet L’évacuation de l’utérus n’est généralement pas nécessaire Observer pour détecter saignement abondant Vérifier le suivi de la femme après le traitement Observation Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Suivi après l’avortement Indiquer à la femme que l’avortement spontané est courant Rassurer la femme en lui indiquant qu’elle a de bonnes chances d’avoir une grossesse ultérieure réussie, à moins d’une septicémie ou si la cause de l’avortement est reconnue comme ayant un effet adverse sur les futures grossesses (chose rare) L’encourager à remettre à plus tard sa prochaine grossesse, jusqu’à ce qu’elle ait entièrement récupéré Followup: Reassurance Counsel about delaying the next pregnancy until woman fully recovers Counsel about unsafe abortion and contraception Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Suivi après l’avortement (suite) Apporter des conseils aux femmes qui ont eu un avortement à risques. Si une grossesse n’est pas souhaitée, on peut démarrer immédiatement certaines méthodes contraceptives (dans les 7 jours) si : Il n’existe pas de complications graves demandant un traitement supplémentaire La femme a reçu des conseils et de l’aide pour choisir la méthode contraceptive qui lui convient le mieux Saignement vaginal en début de grossesse

Méthodes contraceptives après l’avortement Conseil de démarrage Hormonale (pilule, injections, implants) Immédiatement Préservatifs DIU Si l’infection est présente ou soupçonnée, retarder l’insertion jusqu’à ce qu’elle soit guérie Si Hb < 7 g/dl, remettre jusqu’à ce que l’anémie s’améliore Fournir une méthode intérimaire (par exemple, préservatifs) Ligature volontaire des trompes Si l’infection est présente ou soupçonnée, retarder l’intervention chirurgicale jusqu’à ce qu’elle soit guérie Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Signes et symptômes d’une grossesse extra-utérine sans rupture Symptômes d’une grossesse précoce Saignotement ou saignement irrégulier Nausée Seins enflés Discoloration bleuâtre du vagin et du col Ramollissement du col Léger élargissement utérin Fréquence accrue de la miction Douleur abdominale et pelvienne Signs and symptoms of ectopic pregnancy are similar to those of early pregnancy—we can be fooled. Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Signes et symptômes d’une rupture de grossesse extra-utérine Evanouissement et faiblesse Pouls rapide et filant (110 battements/mn) Hypotension Hypovolémie Douleur abdominale et pelvienne aiguë Distension abdominale Sensibilité à la palpation Pâleur With a rupture, there are signs of hypovolemia and even shock. Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Diagnostic différentiel pour la grossesse extra-utérine Menace d’avortement Maladie inflammatoire pelvienne aiguë ou chronique Kystes ovariens (torsion ou rupture) Appendicite aiguë Differential diagnosis also includes non-obstetrical causes. Diagnosis of ectopic is clinical: Urine pregnancy test Uterine evacuation (dilatation and curettage) Culdocentesis/abdominocentesis Ultrasound if all of the above are negative Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package

Prise en charge immédiate de la grossesse molaire Si le diagnostic est certain, évacuer l’utérus : Si une dilatation cervicale est nécessaire, utiliser un bloc paracervical Utiliser l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU de préférence) Trois seringues doivent être prêtes pour utilisation durant l’évacuation Perfuser 20 unités d’ocytocine dans 1 l de liquides en IV à 60 gouttes par minute Saignement vaginal en début de grossesse

Prise en charge ultérieure de la grossesse molaire Méthode hormonale de planification familiale recommandée pendant au moins 1 an pour prévenir la grossesse Suivi toutes les 8 semaines pendant au moins 1 an avec tests de grossesse (urine) à cause du risque de maladie trophoblastique persistante Si le test de grossesse (urine) n’est pas négatif après 8 semaines ou devient positif à nouveau pendant la première année, orienter la femme vers les soins tertiaires pour suivi et traitement supplémentaires Saignement vaginal en début de grossesse

Saignement vaginal en début de grossesse Récapitulatif Le saignement vaginal en début de grossesse s’accompagne de diagnostics très différents : Menace d’avortement Avortement inévitable Avortement incomplet Avortement complet Grossesse extra-utérine Grossesse molaire Le diagnostic peut souvent être établi cliniquement, économisant sur le temps et les dépenses Saignement vaginal en début de grossesse EmOC Learning Resource Package