DÉFINITIONS ET CONCEPTS Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé DÉFINITIONS ET CONCEPTS Juin 2012

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Ce sont des iniquités. Elles réfèrent aux disparités (évitables et injustes) observées quant à l’état général de santé entre des groupes sociaux (De Koninck et al., 2008). Elles mettent en lumière une relation étroite entre l’état de santé et de bien-être et l’appartenance à un groupe social. Elles se distinguent des « inégalités de santé » qui ne relèvent pas de la justice sociale (les inégalités de santé entre jeunes et personnes âgées par exemple).  Elles se distinguent de la précarité qui concerne le bas de l’échelle sociale (les individus les plus vulnérables), ne se réduisant pas à la seule question de la pauvreté.  Les inégalités sociales de santé se distribuent selon le gradient social.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Elles sont le résultat des inégalités produites par les sociétés et qui s’expriment dans les corps (Fassin, et al., 2000). Elles réfèrent aux possibilités et aux opportunités accrues pour un accès à une vie en bonne santé dont bénéficient certains groupes de population dont les niveaux de richesse et de pouvoir sont supérieurs aux autres et encore davantage à ceux qui vivent dans la discrimination ou la marginalisation. Ces iniquités vont en augmentant. Certains pays commencent à introduire le concept d’équité en santé au sein de leurs plans nationaux et à placer les déterminants sociaux de la santé au cœur des préoccupations politiques.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Que signifie gradient social? Le gradient social sert à décrire le phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d’une meilleure santé que ceux directement en dessous d’eux, et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous et ainsi de suite, jusqu’aux plus bas échelons. (Guide INPES, 2010 http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf )

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Que signifie gradient social? Le terme « gradient » évoque un continuum, le fait que la fréquence (par exemple : un problème de santé) augmente régulièrement en fonction d’une caractéristique (revenu, niveau d’études, etc.). On parle d’un gradient social lorsque la prévalence ou l’incidence (par exemple : un problème de santé) augmente régulièrement des catégories les plus favorisées vers les catégories les plus défavorisées. (Lang, Leclerc, Kaminski, 2008: 255)

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Que signifie gradient social? Implique que la relation entre le niveau socio-économique et la santé est nivelée. Plus un individu se trouve au bas de l’échelle sociale, où les conditions quotidiennes de vie sont mauvaises, moins bonne sera sa santé. Les personnes défavorisées au plan socio-économique courent plus de risques de faire face à des maladies sérieuses et à des morts prématurées que celles au haut de l’échelle sociale. Et, entre ces deux pôles, les indicateurs de santé montrent une augmentation continue qui reflète le désavantage social. Phénomène mondial. Le gradient social signifie que les inégalités sociales de santé touchent tout un chacun.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Le gradient social de santé nous montre donc que les ISS concernent toute la population « Si [par nos interventions] nous ciblons seulement les 10 % les plus pauvres, nous passons à côté de l’essence du problème que sont les inégalités sociales de santé ». (Marmot, 2009). « L’équité en général impose une juste solution à l’égard des inégalités, pas seulement pour les plus pauvres, mais pour tout le monde et à tous les niveaux ». (Mooney, 1999).

(Combler le fossé, p29)

(Combler le fossé, p30.)

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Différences sociales pour l’espérance de vie Différences sociales pour l’espérance de vie en bonne santé Différences sociales de consommation de soins Différences sociales dans la santé déclarée Différences sociales dans l’adoption de comportements favorables à la santé Extrait d’une présentation de Marie-Josée Moquet à la 33e conférence mondiale du CIAS, Tours, Juillet 2008.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts L’équité en santé Se définit comme l’absence d’inégalités ou de disparités systématiques de santé entre les groupes dont les avantages et désavantages sociaux, économiques, géographiques et démographiques diffèrent. Renvoie à la qualification pour chaque société des différences qui sont socialement acceptables, compte tenu des valeurs et des conditions d’existence. Représente un principe éthique étroitement lié aux droits humains et à la poursuite de la justice sociale puisque l’absence de pouvoir politique, social ou économique est une caractéristique commune à tous les groupes confrontés à des inégalités sociales en matière de santé.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Agir en faveur de l’équité en santé La recherche de l’équité ne signifie pas que toutes les populations doivent atteindre les mêmes résultats de santé, mais plutôt qu’il faille chercher à égaliser les opportunités de toutes les populations pour une bonne santé. Pour être efficaces et durables, les interventions correctrices ne doivent donc pas seulement s’attaquer à une inégalité sanitaire en particulier mais donner au groupe concerné les moyens d’agir en procédant à des changements systémiques, tels qu’une réforme de la loi ou une modification des relations économiques ou sociales. http://www.who.int/healthsystems/topics/equity/fr/index.html

Source : Social et Sociétal, [En ligne] http://social. societal. free Source : Social et Sociétal, [En ligne] http://social.societal.free.fr/?p=279, (consulté le 8 août 2009)

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Pourquoi sont-elles injustes? Toutes les personnes de tous les groupes sociaux ne disposent pas d’une réelle égalité des chances pour atteindre leur niveau de santé optimal (Ridde et al., 2007). Les disparités observées dans l’état de santé entre les groupes sociaux sont la conséquence d’une distribution inéquitable des déterminants sociaux de la santé.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Pourquoi sont-elles injustes? Toutes les personnes de tous les groupes sociaux ne disposent pas d’une réelle égalité des chances pour atteindre leur niveau de santé optimal (Ridde et al., 2007). Les disparités observées dans l’état de santé entre les groupes sociaux sont la conséquence d’une distribution inéquitable des déterminants sociaux de la santé.

INÉGALITÉS AU PLAN DE LA DISTRIBUTION DE Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Distribution équitable des déterminants sociaux de la santé INÉGALITÉS AU PLAN DE LA DISTRIBUTION DE Adapté de : Hilary Graham, avril 2008, Journées de prévention, INPES, Paris

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Sont-elles naturelles? Inévitables? Les différences peuvent être attribuées à l’organisation sociopolitique, qui priorisent les intérêts de certains par rapport à d’autres. En ce sens, elles ne sont ni naturelles, ni inévitables. La distribution de la santé au sein d’une population est une question de justice car elle résulte des choix politiques, économiques et sociaux. Mettre en cause cet état de fait mène à travailler à une distribution plus équitable des déterminants sociaux de la santé entre les groupes.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Parcours de vie : des inégalités qui se perpétuent Les inégalités sociales de santé se développent, et dans la plupart des cas s’accentuent, tout au long du parcours de vie des individus. Les ISS résultent de l’interaction entre les différents aspects de la vie des individus, qui sont autant de déterminants sociaux de la santé : pauvreté et insécurité économique, particulièrement durant l’enfance, déficit d’éducation, trajectoires d’emploi précaires, exposition à un environnement physique néfaste pour la santé, au travail, dans le quartier, à la maison, etc. Les déterminants sociaux de la santé agissent à différents moments du développement d’une personne, soit en affectant la santé immédiatement, soit en mettant en place les fondements pour la santé ou la maladie plus tard dans la vie.

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Parcours de vie : des inégalités qui se perpétuent L’expérience des ISS est un processus dynamique marqué par des étapes, des allers-retours, des singularités dans des parcours de vie s’inscrivant dans des contextes La vie est faite de possibilités et de contraintes imposées : « L’environnement dans lequel vivent les personnes limite forcément les possibilités d’action de celles-ci; le modèle de l’extérieur leurs conduites, jusqu’à empêcher les personnes d’agir dans certains cas » (Bibeau et Fortin, 2008) http://www.devoir-de-philosophie.com/dissertation-justice-commande-lutter-contre-inegalites-sociales-108780.html

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Parcours de vie : des inégalités qui se perpétuent L’expérience des ISS est un processus dynamique marqué par des étapes, des allers-retours, des singularités dans des parcours de vie s’inscrivant dans des contextes La vie est faite de possibilités et de contraintes imposées « L’environnement dans lequel vivent les personnes limite forcément les possibilités d’action de celles-ci; il modèle de l’extérieur leurs conduites, jusqu’à empêcher les personnes d’agir dans certains cas » (Bibeau et Fortin, 2008)

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Le cumul des inégalités sociales Les difficultés liées aux conditions de vie sont très variables : « C’est le cumul de manques ou de difficultés qui est significatif » (INSEE, 2007) « L'injustice s'accroît lorsque les problèmes tendent à se multiplier et à se concentrer, se renforçant les uns les autres, créant ainsi des groupes très vulnérables en matière de santé » (Paquet, 1994)

Les inégalités sociales de santé : définitions et concepts Le cumul des inégalités sociales Dans le processus cumulatif des parcours de vie, deux effets jouent un rôle essentiel : Un phénomène d’amplification : L’effet produit par la survenue d’un facteur de risque ou un désavantage est multiplié lorsqu’on se situe dans un groupe vulnérable. Un effet d’augmentation ou de maintien des inégalités : Ceux qui se trouvent au sommet de la hiérarchie sociale ont tendance à tirer davantage profit des mesures sociales et politiques que les groupes socioéconomiques défavorisés. Une disposition différentielle entre les groupes sociaux à s’approprier les progrès accomplis, les programmes d’intervention ou à adopter les comportements favorables à la santé. (Guide INPES, 2011)

Inégalités sociales de santé : état des lieux Références et ressources Avis juridique sur l’utilisation des documents Remerciements il n’y a pas eu depuis près d’un demi-siècle d’augmentation importante de la mobilité sociale des individus. Cette « contre-mobilité » (ou « viscosité sociale ») ajoute à la perpétuation des inégalités sociales de santé entre les générations (les inégalités sociales de santé au Québec, p.117) La perpétuation des ISS, «c’est de l’impossibilité pour les individus d’échapper à l’historicité et à l’appartenance à un groupe» ( Penser la vulnérabilité, p. 19)

Références et ressources Quelques définitions en ligne: Les concepts clé définis par l’OMS suite aux travaux de la commission: http://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concep ts_fr.pdf Des définitions proposées par le guide de l’INPES : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf

Références et ressources (français) OSM. (2008). Combler le fossé en une génération: instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé (p. 40): Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé. Genève: auteur. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf Potvin, L., Moquet, M.-J., Jones, C. (sous la dir.). Réduire les inégalités sociales en santé, Saint- Denis : INPES, coll. Santé en action, 2010 : 380 p. Leclerc, A., Fassin, D., Grandjean, H., Kaminski, M., & Lang, T. (2000). Les inégalités sociales de santé. Découverte. Aïach, P., & Fassin, D. (2004). L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé. La Revue du praticien, 54, 2221-2227. Bihr, A., & Pfefferkorn, R. (2008). Les inégalités sociales de santé. Interrogations, 6, 60-77. Sen, A. (2000). Repenser l'inégalité, coll. L’Histoire immédiate, Paris, Le Seuil.. De Koninck, M., R. Pampalon, et al, (2008). Santé : pourquoi ne sommes-nous pas égaux? Comment les inégalités sociales de santé se créent et se perpétuent. INSPQ, Québec. En ligne : http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/794_Inegalites_sociales_sante.pdf Paquet, 1994. Un dossier thématique sur les inégalités de santé sur le blogue Hinnovic : http://www.hinnovic.org/les-inegalites-sociales-de-sante/langswitch_lang/fr/ En vidéo : Une entrevue réalisée avec Paul Bernard sur le site d’Hinnovic : http://www.hinnovic.org/lang_frperspective-sociologique-des-inegalites-sociales-de-sante-entrevue- avec-paul-bernardlang_frlang_ensociological-perspective-on-social-inequalities-in-health-an- interview-with-paul-bern/#more-461 Un clip du projet DETERMINE sur les inégalités : http://www.youtube.com/watch?v=rMPSHLDL5lA

Références et ressources (anglais) Braveman, P., & Gruskin, S. (2003). Defining equity in health. Journal of Epidemiology and Community Health, 57(4), 254-258. Kawachi, I., Subramanian, S., & Almeida-Filho, N. (2002). A glossary for health inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health, 56(9), 647-652. Murray, C., Gakidou, E., & Frenk, J. (1999). Critical Reflection-Health inequalities and social group differences: What should we measure? Bulletin of the World Health Organization, 77(7), 537-544. Dahlgren G., Whitehead M., 2007, Centre Léa-Roback, 2009. Graham, H. (2004). Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings. Milbank Quarterly, 82(1), 101-124. Braveman, P., & Tarimo, E. (2002). Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social Science & Medicine, 54(11), 1621-1635. Braveman, P. (2006). Health disparities and health equity: concepts and measurement. Annu. Rev. Public Health, 27, 167-194. Power, C., & Matthews, S. (1997). Origins of health inequalities in a national population sample. The Lancet, 350(9091), 1584-1589. Sen, A. (2002). Why health equity? Health economics, 11(8), 659-666. Unnatural Causes: is inequality making us sick?, 2008. Cette série de documentaires, à l’origine présentés sur la chaîne de télévision PBS, traite des inégalités raciales et socioéconomiques dans le domaine de la santé. http://www.unnaturalcauses.org/ Une entrevue avec Sir Micheal Marmot de BMJ: http://www.youtube.com/watch?v=GmuzM9IPDL0&feature=related

Remerciements Comité scientifique organisationnel (CSO) Experts de validation des contenus Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS) Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

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