Risque et tabagisme Jean-François E T T E R Dr. ès sciences politiques, privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Université de Genève E-mail: Jean-Francois.Etter@imsp.unige.ch. Cours pour le DSP, 22 mai 2003

Plan Mortalité et prévalence Sous-évaluation du risque par les fumeurs Manipulations de l'information sur les risques par l'industrie du tabac: - cigarettes légères - tabagisme passif Prise de risque et traits héritables de tempérament: modèle de Cloninger Application: programme interactif sur Internet

Prévalence du tabagisme, Enquête Suisse de Santé

Consommation tabac, Suisse (>=1x/sem.) (SFA-ISPA)

Consommation journalière de tabac, Suisse (SFA-ISPA)

Consommation cigarettes / habitant Suisse: 4ème plus forte consommation de cig. sur 73 pays (2000) Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

Minutes of labor / Marlboro pack Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43. http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

Mortalité 8'500 décès / an (Peto & Lopez) Sida = 42, accidents route = 582 1 décès sur 7 13 années de vie perdues 22 années de vie perdues si décès < 69 years

Mortalité causée par le tabagisme: 21% de tous les décès par cancer 44% de tous les décès par cancer chez hommes <69 ans 83% de tous les décès par cancer du poumon 62% de tous les décès par BOPC 51% de tous les décès par cancer aéro-digestif supérieur Décès dans 30 prochaines années = chez fumeurs ACTUELS Coût social = 5 à 10 milliards CHF par an (Univ. NE)

Registre GE Tumeurs: mortalité cancer poumon, femmes

Geneva: trends in mortality from breast & lung cancer, women Breast, observed 100 Lung, observed 90 Linear trends 80 breast 70 60 50 40 30 lung 20 10 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

France: projections pour 2020 Source: C. Hill

Heavy Cigarette Smoking Heavy Cigarette Smoking* Among Adults Aged 25+ by Education – United States, 1974 -2000 Source: NHS, 1974-2000 *Smoking 25+ cigarettes per day

Modèles psychologiques Explication du comportement lié à la santé: Risques => comportement Health Belief Model (Becker + Janz) Social Learning Theory (Bandura) Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein) ASE model (DeVries) Relapse prevention (Marlatt + Gordon) Transtheoretical model of change (Prochaska)

Libre choix? Sous-information sur risques + dépendance = pas de libre choix

Methods – Beliefs About Nicotine Delivery Devices (BAND) Hyland, Cummings, Giovino et al. Society for Research on Nicotine and Tobacco, Savannah, Georgia February, 2002 Nationally representative sample of 1,046 current adult smokers (>18 years of age) 25-minute telephone survey Random digit dial May—September, 2001 Response Rate: 77%

Nearly all smokers report being adequately informed about smoking… Source: Hyland et al. Smoker Misperceptions... SRNT Savannah Febr 2002.

Almost half of smokers believe they are not at greater risk of disease compared to others their age

… however, many smokers do not understand the lung cancer risks from smoking

Most smokers believe they will quit smoking …

…especially before they have any adverse health effects

Delusion gap (Jarvis et al. BMJ, 9 mars 2002;324:608)

151 fumeurs et ex-fumeurs, Stop-tabac.ch, 2003 Quand vous avez commencé à fumer, vous attendiez-vous à ce que les cigarettes entraînent un aussi forte dépendance? 151 fumeurs et ex-fumeurs, Stop-tabac.ch, 2003

Cigarettes "légères" Marlboro Light: marque la plus vendue aux USA Machine à fumer: 35 mL, durée 2s chaque 60s Cigarettes "élastiques": peu de goudrons et nicotine sur la machine, beaucoup au fumeur Ventilation du filtre, tabac recomposé, papier poreux, Additifs chimiques (10% du poids)

Test de ABE.CH, cigarettes vendues en Suisse, 1999 Volume : 35 mL => 45 mL Intervalle 60s => 30s Ventilation: 1/2 obturé Goudrons Nicotine Camel Filtre x 2 x 2 Mary Long Filtre x 2 x 2 Marlboro Rouge x 2 x 2 Muratti Ambassador x 2,5 x 2,25 Marlboro Lights x 2,75 x 2,5 Parisienne Mild x 2,75 x 2,5 Philip Morris Super Lights x 3,25 x 2,75 Barclay normal x 3,5 x 3,25 Select Ultra x 6,5 x 7

Cigarettes "légères" Toutes les cigarettes délivrent 1 à 2 mg nicotine: COMPENSATION Fumeurs croient que  danger et  dépendance  adénocarcinomes, pas  cardio-vasc (1/4 mortalité) Enquête GE, 494 fumeurs + ex-fumeurs, 1999 Variables associées indépendemment avec fumeur "Light" - femmes, plus jeunes (goût plus doux) -  intention d'arrêter de fumer -  intention de diminuer consommation cig. (Preventive Medicine, +Reuters)

Over half of smokers believe past technologic changes to cigarettes have made them safer.

Many smokers interpret terms like ‘mild’ and ‘no additives’ as safer.

Risque perçu si fumeur de cigarettes "légères": enquête à GE 1999, 494 fumeurs et ex-fumeurs (Preventive Med., Reuters) "Comparé au risque de cancer du poumon chez les fumeurs de cigarettes 'Normales', quel est le risque chez fumeurs de cigarettes 'Légères' "

How many light cig. = inhale same amount of nicotine as from 1 regular cigarette ? Bonne réponse: "Le même nombre": 12% = 1 cig. Light, 9% = 1 cig Ultra-Light

Nicotine Confusion entre risque dû à: - nicotine (dépendance) et - autres composants (CO, goudrons, gaz, nitrosamines) Dépendance si nicotine: - fumée (cigarettes) - médicinale (NRT Pharmacocinétique

Over half of smokers incorrectly report nicotine as a cause of cancer Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

… and many smokers don’t understand how NRT works.

Only one in three reported NRT has a lower heart attack risk than cigarettes.

Enquête Internet, 2002, 1252 fumeurs et ex-fumeurs (Addiction) Fumer tout en utilisant ces produits (NRT) est ... ... dangereux que de fumer sans les utiliser

Bupropion (Zyban): risqué ? 57 décès chez utilisateurs, UK Investigations: aucune relation de cause à effet La plupart des cas étaient déjà malades suite au tabagisme Autres études: pas plus de mortalité que sous placebo utilisé aux USA >5 ans, pas de cas démontré de décès dû au Z 57 décès sur 400'000 utilisateurs = 0.014% Fumeurs: 50% de mortalité attribuable au tabac Les médias aiment les "bonnes histoires" (impact personnel sur lecteurs, contradiction, impact immédiat plutôt qu'à long terme, etc.), sans souci de l'effet sur la santé publique Médias fortement dépendants de la publicité du tabac Baisse des ventes

Tabagisme passif: risques Etude CIRC (OMS): revue de 3'000 études, 2002 = risque cancer du poumon + maladie coronarienne Méta-analyses BMJ 1997, New Engl J Med 1999: +20-26% risque cancer poumon chez conjoints non-fumeurs, +25-30% risque maladies coronariennes US Environmental Protection Agency classe ETS comme "known human carcinogen" + BOPC + mort subite du nourrisson + rechute chez ex-fumeurs + modèle de comportement pour les jeunes

Tabagisme passif: créer la controverse L'industrie perçoit le danger pour ses ventes ! Risque sous-évalués par non-fumeurs =  pression NF sur fumeurs Stratégie cachée de l'industrie Efforts pour discréditer étude CIRC (rapport Zeltner - OMS) Documents secrets: stratégie agressive, de longue durée - scientifiques, avocats, organismes scient. "indépendants", presse (CIAR, Inbifo) Chambre pénale GE: Rylander «n'a pas hésité à tromper le public afin de se montrer favorable au cigarettier qui le rémunérait»

Etude Enstrom, BMJ 17 mai 2003 Fonds public Californie refuse de financer car probl. méthodes. Etude financée par Center for Indoor Air Research - financé par Phillip Morris - industry memo: CIAR créé "... to carry out work on ETS to keep the controversy alive" (BMJ, 31 mai 1997) - dissout en 1998 lors du Master Settlement Agreement - US Court of Justice : CIAR = créé "to fraudulently mislead the public about the health effects of ETS exposure" (Janv 2003) Chercheurs étude CPS-I (ACS) avertissent Enstrom que ces données ne permettent pas étude ETS Problèmes: misclassification - mesure exposition ETS = statut fumeur du conjoint en 1959 - pas d'information sur statut fumeur après 1972 - sujets âgés => effets moins apparents car mortalité élevée

Modèle neuro-psycho-pharmacologique de Cloninger 4 traits de tempérament: - Novelty Seeking - Harm Avoidance - Reward Dependence - Persistence Liés à des characteristiques neurobiologiques héritables Liés aux systèmes de neurotransmetteurs: - NS = dopamine  - HA = sérotonine  - RD = noradrénaline  Grande étude de jumeaux: héritabilité de 50% à 65% pour chacun des 4 traits (Heath et al. 1994) Etudes alcoolisme: NS et HA Peu d'études sur tabagisme

Novelty Seeking = tendence à activité exploratoire fréquente - décisions impulsives - enthousiasme en réponse à nouveaux stimuli - tendance à éviter la frustration Personnes avec NS élevé = impulsifs, explorent, enthousiastes et désordonnés Personnes avec NS bas = stoïques, rigides, réfléchis, calmes, ordonnés

Novelty Seeking NS = trait le plus solidement associé au tabagisme Harm Avoidance: résultats moins reproductibles Enfants, étude longitudinale: NS prédit début du tabagisme (Massé & Tremblay, 1997) Internet, 775 personnes (Nicotine & Tobacco Research)  NS =  âge au début du tabagisme NS chez jamais-fumeurs < NS chez fumeurs Degré de dépendance  si  NS Tabagisme + alcoolisme sont associés à des traits de tempérament déterminés génétiquement Certaines personnes sont particulièrement vulnérables

STOP-TABAC.CH Compte rendu individuel Suivi 7 brochures Site internet: - FAQ, témoignages - Chat, forum - Nouvelles hebdomadaires - Adresses Français, allemand, italien, anglais, danois, + en préparation: chinois, géorgien, portugais

Questionnaire  compte rendu Intention d'arrêter de fumer Inconvénients du tabagisme Situations de rechute => strategies Aide des autres Dépendence, symptômes de manque Utilisation substituts nicotiniques Age, sexe, enfants

Distribution des fumeurs par "stade de changement", Genève 1996 Etter et al. Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585

Efficace ?  Essai randomisé Envoi de 20'000 questionnaires par la poste 2'934 fumeurs quotidiens (participation 15%) Programme (n = 1'467) - compte rendu individuel + brochures - 1.5 fois en moyenne - par la poste - pas d'interaction téléphone ou en personne Groupe témoin (n = 1'467) Suivi par la poste après 7 mois, participation = 76%

Arrêt du tabac après 7 mois (intention-to-treat) Arrêt = pas une seule bouffée au cours des 4 dernières semaines (= critère FDA) RR=2.6 Arrêt = 1 / 28 p<0.001 Archives of Internal Medicine 2001;161:2596

Efficacité programme interactif Stop-tabac.ch: NNT = 28 substituts nicotiniques: NNT = 14 bupropion: NNT = 12 Fumeurs peu motivés ("Precontemplation"), RR = 4.8 >80'000 participants => impact = participation * efficacité Perspectives: - combiner avec NRT (compliance) - traduction - adolescents: NUITGRAVE.CH - diffusion auprès des médecins - autres comportements

Conclusions Suisse = forte consommation de tabac, Mortalité: va augmenter +++, en particulier chez les femmes Association perception des risques => arrêt du tabac Fumeurs sous-évaluent les risques Déficit d'information sur traitements + nicotine Manipulations de l'information par l'industrie du tabac: - cigarettes "légères" - tabagisme passif Génétique des comportements: Novelty Seeking Prévention individualisée diffusée massivement Evidence-based prevention