Dr Nathalie De Castro AP-HP, Hôpital Saint-Louis Paris, France Prise en charge des patients co-infectés par le VIH et la tuberculose en France Dr Nathalie De Castro AP-HP, Hôpital Saint-Louis Paris, France

Tuberculose en France : épidémiologie 2003 Che D et al BEH n°17-18 2005

VIH et tuberculose Le risque de TB multiplié par 7 chez les patients infectés par le VIH Dans le monde, 1 patient infecté par le VIH sur 3 est atteint de tuberculose (TB), 25 millions de personnes vivant avec le VIH meurent de TB chaque année L’incidence de la TB augmente de 4 à 5% par an en Afrique alors que l’incidence diminue depuis 50 ans dans les pays « développés »

VIH et tuberculose : épidémie Européenne 7%

VIH et tuberculose : problémes diagnostiques et thérapeutiques Formes extra-pulmonaires plus fréquentes, pauci-bacillaires : documentation microbiologique inconstante, confusion avec infections à Mycobacterium avium (MAC) chez les patients très immunodéprimés… La multirésistance (R à INH+RIF) en augmentation Gestion complexe des prophylaxies/traitements des autres infections opportunistes éventuellement associées, de la toxicité de ces différents traitements Interactions de la rifampicine (RIF) avec les antirétroviraux (ARV)

Cas Clinique VIH/TB Mr MD, 30 ans Adressé par Médecins du Monde pour découverte VIH+ avec IDR+ à 12mm. Malien, arrivé en France il y a 2 semaines, sans papiers, sans ressources. Vaccination par BCG dans l’enfance. Clinique : 58 Kg, 180cm. Poly-adénopathie périphérique, prédominant en cervical : 2 cm. Biologie : CD4 = 88 (11%), ARN VIH = 150 000 copies/ml; Ag HBS -, Anti-HBS -, Anti-HBc+, VHC- Sous Bactrim 1cp/jour avant son arrivée.

Cas Clinique VIH/TB Concernant l’IDR positive, que faites vous : a - surveillance, ce patient est à risque de développer une TB dans les mois qui viennent b - INH pour 12 mois c - vous recherchez une TB active d - vous demandez un test ummunologique (Quantiféron®) pour déterminer s’il s’agit d’une TB latente ou d’une TB active

VIH et TB latente (LTBI)

Quel traitement pour TB latente pour les patients VIH+ Isoniazide seul 12 mois Autres possibilités : RIF + INH : 3 mois (mais interactions avec les inhibiteurs de protéase) RIF+PZA : 2 mois (mais toxicité hépatique) Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d’experts 2006 sous la direction du Pr Yeni

Tests immunologiques et diagnostic de LTBI: ELISPOT et Quantiféron Immunocompétents: plus sensible et plus spécifique que IDR (Elispot : spécificité 100% si BCG+ et absence d’exposition à TB) Interprétation ? Pas de données chez VIH + pour Elispot, 1 étude pour Quantiféron

VIH et Quantiféron Après stimulation par Ag M.Tuberculosis - 3,4% de patients : résultats indéterminés (majorité<100 CD4) - 4,6% positifs (78% avec facteur de risque) - 92% négatifs Brock I et al. Respiratory research 2006, 7:56

Cas Clinique VIH/TB La radiographie pulmonaire : micronodules sommet droit Expectorations BAAR-, cytoponction adénopathie cervicale BAAR+, cultures en cours. Quel traitement débutez-vous? a - quadrithérapie anti-TB : RIF+INH+PZA+EMB b - un traitement mixte anti-TB/anti-MAC c - trithérapie anti-TB : RIF+INH+PZA d - tri- ou quadrithérapie mais sans RIF : rifabutine

Tuberculose Schémas thérapeutiques chez les patients VIH+ 2 mois INH+RIF+PZA+/- EMB (selon antibiogramme) puis INH+RIF Durée : 6 mois : poumon, ganglionnaire (isolée) + 3 mois supplémentaires si très immunodéprimé (CD4<200/mm3 ?) 12 mois : neuroméningée , disséminée, pluriganglionnaire Si résistance à la RIF : INH+EMB+PZA 18 mois Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d’experts 2006 sous la direction du Pr Yeni

Intérêt très limité et peu rentable de la PCR sur prélèvement Place du Diagnostic direct de M. du complexe tuberculosis par PCR sur prélèvements - Faible sensibilité pour prélèvements Microscropique - (faux négatifs) - présence de faux positifs - présence d’inhibiteurs de PCR Intérêt très limité et peu rentable de la PCR sur prélèvement quand Examen Direct + chez patient VIH+ Pour différencier M. du complexe avium intracellulare de M. du complexe tuberculosis Am J Resp Crit Care Med 1997 : 155:1804-1814

Cas Clinique VIH/TB Après 3 semaines de traitement, l’interne vous demande s’il doit débuter le traitement antirétroviral. Que lui répondez-vous? a- oui, le risque de mortalité lié à l’immunodépression est important dans les premiers mois, il ne faut pas trop attendre b- non, le risque d’intolérance aux anti-TB est encore présent, de plus il y a un risque d’aggravation des lésions de TB

VIH/TB et réactions paradoxales (IRD ou IRIS) Fréquence IRD/TB dans les 3 premiers mois de traitement: jusqu’à 40% dans certaines études (Europe, US), Inde 8% Pas d’introduction simultanée des ARV et des anti-TB (en « pratique » au moins 4 semaines de délai) Si IP boosté (patient déjà sous ARV): pas de RIF => Rifabutine 150mgx3/sem (ou 1jour/2) Si premier traitement ARV, préférer NNRTI , traitement ARV différé: RIF + EFV 800mg/j Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d’experts 2006 sous la direction du Pr Yeni

Résistance « primaire » (R1) et « secondaire » (R2) aux antituberculeux de première ligne en 2002, selon le statut VIH * : p < 0,05 En 2003, 15% des 77 TB multirésistantes déclarées étaient diagnostiquées chez des patients VIH+ (Jarlier V et al. BEH n°17-18 2005)

Principes de la prise en charge de la tuberculose à M Principes de la prise en charge de la tuberculose à M.Tuberculosis résistant Traitement prolongé : 12 à 18 mois après la négativation des prélèvements Surveillance de l’adhérence : DOT +++ Hospitalisation (isolement +++) Discuter la chirurgie d’exérèse (tuberculose pulmonaire, lésions limitées) si échec   Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d’experts 2006 sous la direction du Pr Yeni

Dr Nathalie De Castro AP-HP, Hôpital Saint-Louis Paris, France Prise en charge des patients co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C en France Dr Nathalie De Castro AP-HP, Hôpital Saint-Louis Paris, France

VIH VHC – Quelques données épidémiologiques Données françaises les plus récentes (2004): Au moins un des marqueurs sériques du VHC est positif pour 24,3% des 1849 patients VIH+ de l’enquête InVS. -28,2% européens, -27,1% > 40 ans -contamination VIH: 92,8% toxicomanie IV. Dans l’enquête transversale de juin 2004 (2), parmi les 1849 personnes infectées par le VIH, 24,3 % ont au moins un des marqueurs sériques du VHC positif. Chez ces personnes co-infectées par le VIH et le VHC, 92,8% ont été infectés par le VIH par usage de drogue intraveineuse (2). Dans l’enquête VESPA,réalisée en 2003 portant sur 2 932 patients infectés par le VIH vivant en France, la prévalence estimée est proche :plus d’une personne sur cinq l’est aussi par le VHC (22%) (3). En Europe, le taux de co-infection augmente en descendant de l’Europe du Nord (24.5%) vers l’Europe du Sud (45%), maximum en Europe de l’Est (48%) (3). 2-Larsen C. BEH;2005:23:109-112. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf 3- Lert F. Et al. Premiers résultats de l’enquête ANRS-VESPA auprès des personnes vivant avec le VIH/Sida (VESPA) Rev Epidemiol S Pub 2005,53:79-98 Larsen C. BEH;2005:23:109-112. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf Lert F. Et al. Premiers résultats de l’enquête ANRS-VESPA auprès des personnes vivant avec le VIH/Sida (VESPA) Rev Epidemiol S Pub 2005,53:79-98

VIH VHC – Une co-mortalité en hausse Enquête MORTALITE 2000 HAART et ↑ survie: Les causes de mortalité ont changé. Chez les patients co-infectés VIH VHC: -31% des décès sont liés à une maladie hépatique. -29% des décès sont liés: infection VIH. Patients décédés: -91% des patients co-infectés VIH-VHC sous HAART, -38% des patients co-infectés VIH-VHC: CD4>200. -15% des patients coinfectés décédés d’une cause hépatique: CHC. Avec l’apparition des HAART et l’allongement de la survie des patients, les causes de décès des patients infectés par le VIH ont changé. Ainsi, l’atteinte hépatique est désormais une cause fréquente de mortalité chez les patients co-infectés par les virus VIH-VHC et devient une cause importante de décès chez les patients co-infectés par les virus VIH-VHB (4). Dans une enquête française récente (réalisée sur 822 patients dont le statut sérologique hépatique était connu), chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC, 31% des décès sont imputables à une cause hépatique, alors que 29% sont reliés à l’infection VIH (8). 91% des patients co-infectés VIH-VHC décédés étaient sous HAART, et 38% avaient des CD4>200/mm3. 15% des patients co-infectés décédés d’une cause « hépatique », avaient un hépatocarcinome. Tous les patients avec hépatocarcinome avaient une cirrhose préexistante (8). 8-Salmon-Ceron D. et al. Liver disease as a major cause of death among HIV infected patients: role of hepatitis C and B viruses and alcohol. J. Hepatol 2005;42:799-805. 8-Salmon-Ceron D. et al. Liver disease as a major cause of death among HIV infected patients: role of hepatitis C and B viruses and alcohol. J. Hepatol 2005;42:799-805.

Mortalité chez les patients VIH en France Étude du groupe GERMIVIC 91,6 84,5 Ère HAART 48,7 47 % 40,4 36,7 14,3 12,6 8 6,9 6,6 8,8 1,5 2 1 1 Mortalité Globale Mortalité liée au Sida Mortalité liée au foie CHC Caboub et al, CID 2001; Rosenthal et al, AIDS 2003.

Influence du VIH sur la progression de la fibrose hépatique 4 3 Liver fibrosis (METAVIR) 2 HIV positive (n=122) HIV negative matched controls (n=122) HIV negative simulated controls (n=122) 1 It is now well documented that the HCV related liver disease progresses faster in HIV positive patients. In this study we have found that co-infected patients are at risk of cirrhosis in approximately 25 years of exposure to HCV while non HIV/HCV + patients matched for age, sex, HCV duration and alcohol consumption may develop cirrhosis in 35 years Slide Courtesy of Mark S. Sulkowski, MD 10 20 30 40 Estimated duration of HCV infection (yrs) HIV Coinfection CD4 < 200 cells/µL Age HCV contamination > 25 yrs Alcohol > 50 g/d Benhamou Y et al. Hepatology 1999.

VIH VHC – Une sous évaluation de la fibrose ? Enquête InVS chez les patients VIH+, en Juin 2004: Parmi les patients virémiques pour le VHC: Évaluation de l’histologie hépatique : 57,7% (VS 49% en 2001): -48.5% PBH, -5.2% marqueurs sériques, -4% les deux méthodes Ce renseignement n’existe pas pour 42% des patients co-infectés…pourtant 21% des patients virémiques VHC + sont décrits comme porteurs d’une cirrhose clinique. 57,7% des personnes virémiques pour le VHC (n=310) ont une évaluation d’activité de fibrose hépatique: 48,5% par biopsie; 5,2% par test substitutif de biopsie et 4% par les deux méthodes (2). L’évaluation de l’état de fibrose hépatique, indispensable pour débuter un traitement et surveiller les patients, n’existe cependant pas pour plus de 42% des patients co-infectés, alors qu’une cirrhose clinique est estimée pour 20,7% des personnes virémiques pour le VHC (2). 2-Larsen C. BEH;2005:23:109-112. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf Larsen C. BEH;2005:23:109-112. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf

Evaluation de la fibrose par méthodes non invasives Tests biochimiques : FIBROSCAN®: mesure de la dureté du foie par élastométrie ultrsonore impulsionnelle

Algorithme d’utilisation des marqueurs non invasifs et invasifs de la fibrose hépatique chez les patients co-infectés Patient VIH-VHC Candidat au traitement Fibroscan Biomarkers : FT, APRI, FS, SHASTA PBH Négatif F0/F1 Traitement Evaluation non invasive isolé ou en combinaison Indéterminé Positif  F2 Suivi Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d’experts 2006 sous la direction du Pr Yeni Kelleher T et coll. J Hepatol 2006 ;44 :S126-S131

VIH VHC – Une perte de chance pour les traitements ? Le traitement anti-VHC, chez les VIH+ (Juin 2004): Seulement 36% des patients virémiques et 8% des patients non virémiques ont bénéficié d’un traitement anti-VHC. Le traitement anti-VIH chez les patients co-infectés au stade d’insuffisance hépatique terminale: -Avec HAART :Probabilité de survie à un an =60%, à trois ans =40% -Sans HAART:Probabilité de survie à un an =38%, à trois ans =18% La probabilité de survie chez les patients co-infectés VIH-VHC au stade d’insuffisance hépatique terminale est faible (7). Chez ces patients, le traitement anti-VIH (HAART) semble cependant associé à une réduction de la mortalité (7). Ainsi, la probabilité de survie chez les patients traités par HAART est de 60% à un an et de 40% à trois ans, contre 38% et 18% respectivement, chez les patients non traités par HAART (P<0.0001) (7). 7-Merchante N et al. Survival and prognostic factors of HIV-infected patients with HCV-related end-stage liver disease, AIDS 2006;20:49-57 Merchante N et al. Survival and prognostic factors of HIV-infected patients with HCV-related end-stage liver disease, AIDS 2006;20:49-57

Hépatite C aiguë chez des patients VIH+ Contamination sexuelle 41% avaient une IST concomittante 86% recevaient un traitement ARV 65% charge virale<50 copies Tous consommaient Poppers

Cas Clinique VIH/VHC Mr WC 51 ans , VIH+ 1994 : PCP. AZT monothérapie puis AZT+3TC+ NVP (hypersensibilité) puis AZT+3TC+SQV/r depuis 1998 CD4 570/mm3 (30%), ARN VIH1<50 copies/ml VHC+, génotype 1, ARN VHC>10 000 000 copies/ml, plaquettes 94 000/mm3. ALAT 2N Refus PBH : fibroscan 60kPa (F4) Cliniquement : pas de signes de cirrhose

Cas Clinique VIH/VHC Que proposez-vous pour traiter le VHC? a- contre-indication au traitement car cirrhose b- PEG-IFN + RBV c- arrêt AZTet début PEG-IFN+RBV d- inscription sur liste de transplantation

Qui traiter ? Traitement anti-VHC doit être envisagé chez tous patients co-infectés VIH-VHC (lorsque bénéfice > risque)

Génotypes 1- 4: Réponse virologique GT 1 GT 4

Génotypes 2-3: Réponse virologique

Comment traiter l’hépatite chronique C ? Traitement de choix : Peg-IFN + RBV pendant 48 semaines quel que soit le génotype Hépatite C aiguë : Peg-IFN + RBV si ARN VHC positif 3 mois après la contamination; durée 24 à 48 semaines Doses : Peg-IFN-alfa 2a = 180 µg/semaine, ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 µg/kg/semaine RBV : Génotype 1 ou 4 :1000 à 1200 mg/j (ou 15mg/kg ou adaptée aux dosages) Génotype 2 ou 3 : 800 mg/j

Cas Clinique VIH/VHC Switch CBV=>truvada et début PEG+RBV A M1 : ARN VHC<50 copies, CD4 180 (24%) et ARN VIH1 <50 copies, Hb 10,3g/dl, PNN 500/mm3 Que faites-vous : a- surveillance b- diminution doses RBV car anémie c- diminution doses PEG car diminution des CD4 et des PNN d- stop traitement car trop de toxicité

PEG IFN + RBV: Tolérance patients VIH/VHC vs VHC (APRICOT) EPO = 10% G-CSF = 12% # # p < 0.01 Anémie 3X plus fréquente si AZT Brau N et al. XV AIDS Conference. 2004.

Zidovudine : Impact sur le traitement anti-VHC Diminution d’Hb à S4 Diminution de la dose de RBV à S4 3,14 60 % 3 52 % 1,96 2 40 % Hb (g/dl) Patients avec diminution de RBV 20 % 1 20 % 0 % ZDV Absence de ZDV ZDV Absence de ZDV Alvarez D et al. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Abstract #: P-192). Boston, MA USA, February 22–25, 2005

Gestion des effets indésirables L’observance du traitement anti-VHC améliore la réponse virologique prolongée(RVP) Des efforts doivent être faits pour : Maintenir des doses optimales de PEG-IFN et de RBV Gérer les effets indésirables Paracétamol (+/- AINS) pour syndrôme pseudo-grippal EPO pour anémie sévère <10,5g/dl ou chute rapide Facteurs de croissance pour neutropénies sévères (<600/mm3) Antidépresseurs antisérotoninergiques en cas de dépression Hormones thyroïdiennes de substitution en cas d’hypothyroïdie Bétabloquants pour symptômes d’hyperthyroïdie Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d’experts 2006 sous la direction du Pr Yeni

Dr Nathalie De Castro AP-HP, Hôpital Saint-Louis Paris, France Prise en charge des patients co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite B en France Dr Nathalie De Castro AP-HP, Hôpital Saint-Louis Paris, France

-Quelques données épidémiologiques- VIH VHB -Quelques données épidémiologiques- Prévalence de la co-infection en France: Prévalence de co-infection chronique VHB-VIH de 7%. En Europe (cohorte EUROSIDA): Prévalence de coinfection VHB-VIH de 9% Modes de contamination communs entre VIH et VHB La prévalence de la co-infection VHB VIH est de 7% en France d’après l’enquête réalisée en juin 2004 (2), tandis qu’elle est de 9% dans la cohorte EuroSIDA (15). L’infection chronique VHB augmente de façon significative la mortalité hépatique chez les patients infectés par le VIH, mais n’a pas d’impact sur la progression de la maladie SIDA ni sur les réponses virales ou immunologiques au traitement HAART (15). La plus grande prévalence de cette coinfection par rapport à la mono-infection VHB peut être expliquée par des modes de contamination communs aux deux virus (15). 2-Larsen C. BEH;2005:23:112-4. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf 15-Konopnicki D. et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort AIDS 2005; 19:593-601. 2-Larsen C. BEH;2005:23:112-4. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf 15-Konopnicki D. et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort AIDS 2005; 19:593-601.

VIH VHB – Une co-infection grave. Prévalence des décompensations hépatiques: Près de10 fois plus de décompensations parmi les patients co-infectés VIH et VHB par rapport aux patients mono-infectés par le VIH. Ceci, malgré un traitement anti VIH efficace et une progression des CD4 identique sous traitement. Dans une étude taïwanaise réalisée sur 111 patients VIH+, après ajustement des données (CD4, traitements etc.), les patients co-infectés pour le VIH et le VHB avaient près de 10 fois plus de décompensations hépatiques que les patients mono infectés pour le VIH (Adjusted odds ratio=9,94) et près de trois fois plus d’hépatites (Adjusted hazard ratio=2,54) (16). De plus, la mortalité était plus importante chez les patients coinfectés VIH –VHB (Adjusted odds ratio=1,71) par rapport aux patients mono infectés par le VIH (16). 16-Sheng WH et al Impact of chronic hepatitis B virus infection on outcomes of patients infected with HIV in an area where HBV infection is hyperendemic. CID;2004:38:1471-7. 16-Sheng WH et al Impact of chronic hepatitis B virus infection on outcomes of patients infected with HIV in an area where HBV infection is hyperendemic. CID;2004:38:1471-7.

VIH VHB – Une co-infection grave. Une urgence au traitement: La mortalité liée à une maladie hépatique est plus de 8 fois plus importante chez les patients co-infectés (14.2/1000 vs 1.7/1000) que chez les patients mono-infectés VIH. La mortalité liée à une maladie hépatique est près de 18 fois plus importante chez les patients co-infectés (14.2/1000 vs 0.8/1000) que chez les patients mono infectés par le VHB. Enfin, dans une étude prospective américaine portant sur 5293 individus, le taux de mortalité hépatique chez les patients coinfectés par le VIH et le VHB était plus de huit fois plus important par rapport aux mono infectés par le VIH (14,2 ‰ versus 1,7 ‰) et près de dix huit fois plus important par rapport aux mono infectés par le VHB (14,2 ‰ versus 0,8 ‰) (17). 17-Thio C.L. et al. HIV-1, hepatitis B virus, and a risk of liver-related mortality in the multicenter cohort study (MACS). Lancet 2002;360:1921-6. 17-Thio C.L. et al. HIV-1, hepatitis B virus, and a risk of liver-related mortality in the multicenter cohort study (MACS). Lancet 2002;360:1921-6.

VIH VHB –Une co-infection mal évaluée... Enquête « un jour donné » INVS (2004): -Seulement 34% des patients AgHBs positif ou PCR VHB positif ont eu une évaluation de l’activité et de la fibrose hépatique. -Alors que 24% des patients dont l’activité et la fibrose ont été évaluées présentent une cirrhose. Mais peu d’influence du virus B sur la maladie VIH: -La co-infection par le VHB ne fait pas progresser la maladie VIH plus rapidement. -La présence d’une co-infection par le VHB n’altère pas la réponse immuno-virologique au traitement antirétroviral. Une évaluation de l’activité et de la fibrose hépatique existe pour 34,6% des personnes co-infectées pour le VIH et le VHB (2). Parmi elles, 23.9% présentent une cirrhose et plus de 39% une hépatite modérée à sévère (2). L’infection chronique VHB augmente de façon significative la mortalité hépatique chez les patients infectés par le VIH, mais n’a pas d’impact sur la progression de la maladie SIDA elle-même, ni sur les réponses virales ou immunologiques au traitement HAART (15). 2 -Larsen C. BEH;2005:23:112-4. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf 15-Konopnicki D. et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort AIDS 2005; 19:593-601. Larsen C. BEH;2005:23:109-112. http://www.invs.sante.fr/beh/2005/23/beh_23_2005.pdf -Konopnicki D. et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort AIDS 2005; 19:593-601.

VIH – Une sous vaccination anti-VHB !!! Des hépatites virales B aiguës encore trop nombreuses: Dans une étude américaine réalisée sur 16248 patients infectés par le VIH, l’incidence des hépatites virales B aiguës est de 12.2 cas/1000 personnes/an. ... Et seulement 14% des patients ont reçu au moins une dose de vaccin anti-VHB. Une étude américaine a observé dans une population de sujets VIH une incidence d’hépatites virales B aiguës de 12,2 cas pour 1000 personnes/année (316 cas), majorée en cas d’alcoolisme ou d’utilisation récente de drogue intraveineuse et diminuée en cas de traitement antirétroviral ou ayant bénéficiée d’au moins une dose de vaccination anti-VHB (14% des sujets) (18). 18-Kellerman SE. et al. Prevalence of chronic hepatitis B and incidence of acute hepatitis B infection in human immunodeficiency virus-infected subjects. JID 2003;188:571-7. 18-Kellerman SE. et al. Prevalence of chronic hepatitis B and incidence of acute hepatitis B infection in human immunodeficiency virus-infected subjects. JID 2003;188:571-7.

Traitement du VHB chez les patients co-infectés par le VIH : réponse virologique à la lamivudine (3TC) à 48 semaines < 1000 cps/mL <400 cps/mL Dore et al. J Infect Dis. 1999. Benhamou et al. 1996.

Traitement du VHB chez les patients coinfectés par le VIH : ADF Weeks on ADV HBV DNA < 1,000 c/mL ALT normalization Patients (%) HBV DNA  LLOQ ( 3.0 log10 copies/mL) is presented here based on raw data set. Percentage for HBV DNA < LLOQ (<2.6 log10 copies/mL from BL to W48, then < 3.0 log10 copies/mL from W48 to W144) would have been 0%, 0%, 0%, and 37% at BL, W48, W96, and W144. Benhamou Y et al. WAIDS. 2004

Traitement du VHB chez les patients coinfectés par le VIH : TDF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Bas W12 W24 W36 W48 W60 Serum HBV DNA (log copies/mL) Number of 115 42 32 23 16 10 Patients Weeks of TDF therapy

Traitement du VHB chez les patients coinfectés par le VIH La séroconversion HBs n’est atteinte que chez près de 10% des mono-infectés VHB, elle est encore plus rare chez les patients co-infectés L’objectif du traitement est d’obtenir une suppression de la réplication du VHB qui permet de ralentir l’évolution vers la fibrose et ses complications (CHC)

Algorithme pour le traitement du VHB chez les patients co-infectés par le VIH >20 000UI/ml si Ag HBe+ >2000 UI/ml si Ag HBe -

Algorithme pour le traitement du VHB chez les patients co-infectés par le VIH

Conclusion VIH et tuberculose Le traitement antirétroviral permet de diminuer la fréquence de la tuberculose mais elle reste plus élevée que chez les patients non VIH (reconstitution immunitaire incomplète?) et l’accès aux ARV dans les pays de forte endémie n’est pas suffisant Interactions médicamentes (dosages médicaments), réactions paradoxales; études ANRS sont en cours (Paradox TB, BK VIR) Patients VIH exposés à la TB sont à fort risque de développer un TB active en cas de TB latente : tests immunologiques doivent être évalués dans cette situation

Conclusion VIH et hépatites La mortalité de cause hépatique est en augmentation constante en France : nécessité d’évaluer l’atteinte hépatique et de traiter tous les patients qui le nécessitent (tests non invasifs) car 20% des patients L’éradication du VHC est possible : durée du traitement et doses de PEG-IFN et RBV doivent être maintenues grâce à la meilleure gestion des effets secondaires Epidémie d’hépatites C aiguës dans plusieurs villes d’Europe : le VIH facilite la transmission du VHC dans ces circontances? Nombreuses incertitudes sur le traitement du VHB : entécavir? Importance de la vaccination anti-VHB chez tous les non immunisés