20th IUHPE World Conference on Health Promotion July 2010, Geneva, Switzerland Le rôle du système de soins dans la lutte contre les inégalités sociales de santé Pierre Lombrail, Nantes

Soins et Santé Il existe des inégalités sociales de santé qui relèvent pour partie dinégalités de soins ; ces inégalités touchent particulièrement les personnes en situation de vulnérabilité sociale mais traversent de fait lensemble de la société (« gradient ») Indépendamment du champ couvert par la protection sociale, qui contraint les possibilités dutilisation (« accès potentiel ») #, il existe des difficultés daccès effectif aux soins (« accès réalisé ») et la compréhension des mécanismes permet débaucher des pistes daction # Collectif Interassociatif Sur la Santé. Égaux devant la santé : une illusion ? Du droit à la santé et de laccès aux soins des populations vulnérables. Paris, avril 2010.

Inégalités daccès aux soins : quoi ? quand ? Accès aux soins : « utilisation en temps utile des services de santé par les individus de façon à atteindre le meilleur résultat possible en termes de santé » (Institute Of Medicine) Différencier accès « primaire » (entrée dans le système de soins et son utilisation) et accès « secondaire » (manière structurellement déterminée dont se déroulent les soins après un premier contact) [Lurie, Health Services Research, 1997]

Inégalités sociales daccès aux soins : comment ? Inégalités par omission « liées à linertie dun système de santé qui méconnaît les inégalités et na aucun projet de rattrapage » Inégalités par construction « labsence de prise en compte des inégalités de santé dans lélaboration de certains programmes institutionnels ou recommandations de pratique médicale aboutit à des modalités de prise en charge qui a minima ne réduisent pas les inégalités, voire contribuent à les accentuer » (Lombrail, Pascal et Lang. Santé, société, solidarité 2004 ; 2 : 61-71)

Inégalités daccès primaire Elles sexpliquent du fait de : méconnaissance du besoin (par la personne), renoncement au soin (par la personne) du fait dobstacles multiples : économiques (paiement/avance de frais), géographiques (éloignement des services), administratifs (avoir des droits sociaux et les faire valoir), psycho-sociaux (attention à soi, regard de lautre), culturels (intelligibilité du système), personnels (choix de priorité), discrimination refus (du professionnel) : pour des motifs économiques mais aussi du fait dune acceptation limitée des dispositifs de solidarité redistributive et dune méfiance irréductible vis-à-vis du social

Inégalités daccès secondaire Elles se produisent après la phase de « contact » avec le système de soins (professionnel / institution) de lidentification du besoin de soin (« recognition ») jusquà la délivrance du soin nécessaire (« provision ») (Nutting et al. Medical Care, 1981)

Inégalités daccès secondaire par construction Par construction du système de soins Primauté du soins curatif, Cloisonnements multiples, Variations spatiales des taux déquipement et des densités de professionnels de santé, Absence de responsabilité populationnelle des acteurs, Systèmes dinformation aveugles sur « la question sociale » (migration, etc) Par construction des références de pratique Qui prennnent pas ou peu en compte les facteurs de risque psycho-sociaux (ex : actualisation 2005 de la RPC « Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artérielle essentielle » de la HAS.

Inégalités daccès secondaire par omission Par omission de besoins de soins curatifs Par omission de besoins de soins préventifs (Pascal J, et al. Eur J Pub Health 2009) – Lattention aux soins préventifs est globalement insuffisante – Une prise en charge indiscriminée laisse perdurer des inégalités de soins –Elle peut même les produire ou les aggraver si elle est le fait de la source de soins dominante

® Comportements à risque

Des pistes damélioration ?(1) Faire évoluer le paradigme de la clinique individuelle – Adapter la démarche clinique en fonction de lappartenance sociale des personnes et de leur habitus (de lélaboration des RPC à leur mise en œuvre) –Repenser lorganisation collective du soin : faire mieux pour tous et/ou plus pour quelques uns ? –Évaluer léquité des interventions (Cochrane, Campbell)

Des pistes damélioration ? (2) Faire évoluer nos organisations Encourager les nouvelles modalités dexercice de la médecine (maisons de santé, centres de santé), les transferts de tâches et (ou) délégations de compétences Renforcer les dispositifs daction collective Dépistage organisé, Protection Maternelle et Infantile, médecine scolaire et universitaire, services de santé au travail, …

Des pistes damélioration ?(3) Changer de paradigme daction collective –Réorienter le fonctionnement du système de santé… –« Empouvoirer » les personnes –Corriger la « socioparésie » de la santé publique (Jonathan Mann, 1998) en redonnant sa « légitimité au discours des différents groupes sociaux » (Carlier et Coquet, adsp, 2005) Le temps de la promotion de la santé est-il venu ?

Merci de votre attention