Peptides natriurétiques : intérêt clinique et interprétation Vincent BRUNOT Interne de néphrologie, Montpellier DESC de réanimation médicale NICE 2010

Historique 1956 : études expérimentales découvrant que la dilatation atriale entraine une natriurèse. (Henry et al., Circ. Res. 1956) 1964 : découverte en microscopie électronique de granules de secrétions dans les myocytes de l’atrium. (Jamieson et al., J. Cell Biol. 1964) introduction du concept de cœur « organe endocrinien ». (Braunwald et al., Am. J. Med. 1964) 1981 : l’injection d’extraits de cellules atriales entraîne chez le rat une diurèse et une natriurèse. (de Bold et al., Life sci. 1981)  Atrial Natriuretic Peptide 1988 : un nouveau peptide natriuretic est isolé dans le cerveau de porc. ( Sudoh et al., Nature 1988)  Brain Natriuretic Peptide

-Produit par les cellules endothéliales et rénales -Régulation du flux sanguin local 1981 - 84 : ANP 1988 : BNP 1990: CNP

Synthèse et dégradation du BNP et du NT-proBNP Omland, CCM 2008 Synthétisé par les myocytes et les fibroblastes dans les oreillettes et les ventricules

BNP et NT-proBNP Daniels, JACC 2007

Actions du BNP Hours, réanimation 2004 Embolie pulmonaire SDRA / ALI HTAP Dilatation VD Dilatation VG ( effet direct) -

Le proBNP circulant n’est pas négligeable chez les patients insuffisants cardiaque Liang, JACC 2007 témoin proBNPr BNP proBNPr (CHO) Patients ins. card. NYHA IV

Liang, JACC 2007

Interprétation du BNP… Daniels, JACC 2007 Sexe féminin AVC, hémorragie sous arachnoïdienne BNP Cut-Points for 90% Sensitivity Daniels et al., Am. Heart J 2006

Dyspnée aigüe aux urgences Maisel et al., NEJM 2002 Breathing Not Properly multinational study 1586 patients qui consultent aux urgences pour dyspnée aigüe 500 100

Maisel et al. NEJM 2002 VPN +++

Les mêmes résultats avec le NT-proBNP Januzzi et al., Am. J. Card. 2005 N-terminal Pro BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency departement (PRIDE) study 599 patients aux urgences du Massachusetts General Hospital pour dyspnée aigüe. Objectif principal : efficacité diagnostique AUCROC : 0,94 pour le NT-proBNP vs 0,90 pour le jugement clinique (p = 0,009)

Les P.N. font faire des économies… The BASEL study (Mueller et al., NEJM 2004) Évaluation médico économique de la réalisation d’un dosage du BNP à l’admission aux urgences 452 patients dyspnéiques : 2 groupes randomisés : traitement standard vs avec BNP Résultats : diminution du coût de 26%, diminution du temps d’hospitalisation (8j vs 11j), diminution du nombre d’hospitalisations notamment en USI, pas de différence de mortalité The Canadian IMPROVE-CHF study (Moe et al., circulation 2007) La mesure du NT-proBNP est associée à une économie de 1000$ par patient, mais la durée d’hospitalisation totale et en SI est la même.

Le BNP ne permet pas de différencier insuffisance cardiaque diastolique et systolique Maisel et al., JACC 2003

Relation entre le taux plasmatique de NT-proBNP et de la FEVG Januzzi, European Heart Journal 2006 Corrélation insuffisante pour en faire un indicateur de la FEVG De nombreux facteurs entraînent une grande variabilité inter individuelle : âge, sexe, fonction rénale… Mais chez un individu donné la plupart des facteurs confondants sont stables …

Effet du lasilix iv et des vasodilatateurs chez l’insuffisant cardiaque stade IV Jonhson, JACC 2002 = POD = PAPO Grande variabilité inter individuelle ; une diminution du BNP suggère une diminution de la PAPO sans pouvoir la quantifier

Le BNP ne peut pas se substituer au monitorage hémodynamique Levitt, Critical Care 2007 54 patients admis en réanimation pour détresse respiratoire Monitorage par cathéter artériel pulmonaire Dosage de BNP pdt 48 heures

Pronostic dans l’insuffisance cardiaque Une meta analyse (Doust et al. BMJ, 2005) incluant 19 études montre qu’une augmentation de 100ng/L du BNP correspond à une augmentation de 35% du RR de mort. Dans IC aigüe et chronique fdr de : décès (toute cause) décès de cause cardio-vasculaire ré hospitalisation pour cause cardiaque survenue d’un évènement cardio- vasculaire (mort subite, décompensation aigüe, FA…) Bettencourt, circulation 2004

Le traitement doit il être guidé par le BNP ?

Le traitement doit il être guidé par le BNP ?

BNP/NT-proBNP et fonction rénale En théorie, le BNP dépend mois de la fonction rénale. Une diminution de 10% du DFG  augmentation de 9% du NT-proBNP (Schou, Clin. Chem. 2007) En pratique BNP et NTproBNP restent bien corrélés (r=0,91) entre eux quelle que soit la sévérité de l’insuffisance rénale. (van Kimmenade, JACC 2009) Chez l’insuffisant rénal chronique : gardent une valeur diagnostique. Prédictif des décès d’origine cardiovasculaire (DeFilippi, Am J Card 2008) Augmentation des valeurs seuils (si DFG < 60ml/min) (Goei, Am J Cardiol 2008) Chez le patient en dialyse : Taux majorés de BNP et NT-proBNP Diminution du pouvoir discriminant vis-à-vis de l’ins. Card. NT-proBNP marqueur de risque de mortalité globale et cardiovasculaire (Gutierrez, Clin Chem 2008) ainsi que BNP (Naganuma, Am J Nephrol 2002)

Embolie pulmonaire L’augmentation du BNP dans l’EP est prédictif d’une dysfonction droite En l’absence d’insuffisance Cardiaque gauche, d’insuffisance rénale… Kucher, Circulation 2003 Krüger, Am Heart J 2004 50 patients avec EP confirmée Mesure du BNP à l’admission

Pour une VPN de 97 % Krüger, Am Heart J 2004 Intérêt ? ICD ou ICG ? Dans cette étude 40% des patients avec dysfonction droite ont un BNP entre 80 et 300 pg/mL Intérêt ? ICD ou ICG ? L’échocardiographie reste le gold standard Kucher et al., circulation 2003 Pour une VPN de 97 % BNP < 50 pg/mL NT-pro BNP < 500 pg/mL

Intérêt pronostic du BNP ? Tuleski et al., Thromb Haemost 2001 : 110 patients avec EP hémodynamiquement stable. Mesure du BNP groupe des patients décédés dans les trois mois suivant l’admission (716 nmol/L IC=474-1170) groupe des patients survivants (87 nmol/L IC=15-293 nmol/L) p<0,001. Provencher, le clinicien 2007

Quel est la valeur du BNP et NT-proBNP en réanimation ? SCA ARDS Embolie pulmonaire AC/FA HTAP B.M.I. BNP NTproBNP Insuffisance rénale HVG hypoxie sepsis anémie État de choc âge

État de choc BNP Januzzi, critical care 2006 : Rudiger, critical care 2006 : 249 patients admis en réanimation (29 chocs septiques et sepsis severes et 51 chocs cardiogéniques) Paramètres hémodynamiques significativement différents Pas de différence significative entre les deux groupes pour le BNP et NT-pro BNPO Januzzi, critical care 2006 : Chocs de tous type, cathéter de Swan Ganz Un NT-proBNP < à 1200 pg/mL à une VPN de 92% pour la combinaison d’un index cardiaque inférieur à 2,2L/min/m2 et une PAPO supérieure à 18mmHg. Post, critical care medicine 2008 : 93 patients présentant un choc septique pdt leur sejour en réanimation. Les patients avec une dysfonction VG ou rénale préexistante sont exclus…

Valeur pronostic en réanimation Meyer, CCM 2007 289 patients non sélectionnés admis en réanimation : dosage du NT-proBNP facteur indépendant associé à la survie (étude multivariée) la valeur du NT-proBNP ne sont pas significativement différente selon le diagnostic (cardiaque vs non cardiaque) P=0,001

Le BNP ne permet pas de différencier œdème lésionnel et cardiogénique Levitt, Critical Care 2008 54 patients admis en réanimation pour détresse respiratoire et œdème alvéolaire diffus Monitorage hémodynamique et du BNP Diagnostic final par 3 experts P<0,05

Karmpaliotis, Chest 2007 Un BNP < 200 pg/mL permet de reclasser 8 patients sur 36 (22%) avant le KT droit de OAP à SDRA. Un BNP > 1,200 pg/mL permet de reclasser 1 patient sur 35 (3%) de SDRA à OAP.

BNP et sevrage ventilatoire L’épreuve de VS : méthode de référence : Tube en T et AI Taux d’échec d’extubation reste élevé : 10 à 15% Rôle important de la fonction cardiaque et de l’état d’hydratation

L’augmentation du NT-proBNP durant un échec de VS permet d’en déterminer l’origine cardiaque Grasso, critical care medicine 2007 19 patients BPCO en sevrage difficile Les paramètres hémodynamiques, respiratoires et le BNP sont mesurés au début et à la fin d’une épreuve de VS (2 heures) Ces auteurs n’ont pas exploré l’intérêt du peptide pour l’extubation Seuil de variation 185 pg/mL

Le BNP plasmatique avant la première tentative de sevrage est supérieur chez les patients échouant Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006 Se. 83% Sp. 90% VPP 93% VPN 79% Exclusion si créat >180µmol/L 275pg/mL Les patients qui échouent : plus âgés, compliance pulmonaire plus faible PFP plus élevé (FR X AP) FR plus élevée BNP plasmatique superieur

BNP et durée de la ventilation mécanique Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006 Les patients avec un taux de BNP supérieur à 275pg/mL ont une durée de VM significativement plus longue. Chez les survivants le BNP est significativement corrélé à la durée du sevrage (rho = 0,52, p<0,01)

Variation du BNP entre deux tentatives consécutives de sevrage de la ventilation Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006 18 patients ayant échoué au premier test de sevrage Deuxième tentative après une médiane de 3 jours (1-8) 10 « late success » 8 « late failure » La balance hydrique entre les deux tentatives est négative mais non significative +820 (–2327, +1950) vs +4197 (+2770, +5140) ml p = 0.06.

La variation du BNP pendant la VS pourrait renforcer la VPP du test vis-à-vis de l’issue de l’extubation Chien, critical care medicine 2008 Épreuve de VS réalisée en AI (6-10mmHg) de 2 heures puis sur pièce en T, extubation si bonne tolérance Dosage du BNP en début et fin de la mise en autonomie respiratoire La variation médiane du taux de BNP est significativement plus élevée dans le groupe échec d’extubation (32,7%) par rapport au groupe succès d’extubation (0,7%) Une variation du BNP < 20 % permet une VPP de 97% et une VPN des 70%

Conclusion Influencé par de nombreux facteurs : Phua, CCM 2005 Influencé par de nombreux facteurs : ne peut être interprété que dans un contexte clinique précis Une valeur pronostique forte : A l'admission ou à la sortie de l'hôpital En secteur, en réanimation et en ambulatoire Les seules applications raisonnables : Dyspnée aigüe aux urgences (mais zone grise) Exclure un diagnostic (forte VPN et faible VPP) Optimiser le traitement de l’insuffisant cardiaque… Approche multi marqueurs Les nouveaux marqueurs : MR-proANP et MR pro ADM A-t-il une place en réanimation ?