Blocage du système rénine angiotensine pour ralentir la progression de l’Insuffisance Rénale Chronique Docteur Martial MOONEN Service de Néphrologie - Dialyse CHR de la Citadelle - Liège

Progression de l’IRC Facteurs non-modifiables Facteurs modifiables Âge Sexe masculin Race (afro-américains) Facteurs modifiables Pression Artérielle Protéinurie Tabagisme Hyperlipidémie Diététique Anémie

Pantelis et al. AJKD, vol 49, N°1, 2007 d’après Jafar et al. (2003)

Effets du SRA sur le rein sain Majoration de la PA Rétention sodée (Aldostérone) Vasoconstriction (AII) Production d’ Angiotensine II Modification de l’hémodynamique intra-rénale Augmentation de la PIG : vasoconstriction efférente Diminution du débit sanguin médullaire : diminution de la P Interstitielle et ° de la réabsorption d’eau et de sel Stimulation des pompes Na/K (anse ascendante et Tubes collecteurs) Production de cytokines, facteurs chemotactiques, de facteurs de croissance et molécules d’adhésions Prolifération cellulaire Fibrose rénale Inhibition de la protéase qui dégrade le collagène Intensification de la fibrose

Effets de l’angiotensine II AII PIG Afférente Efférente eau PM ↓↓ NaCl ULTRAFILTRATION

Effets du SRA sur le rein malade Activité SRA excessive ou mal-adaptée Hypertension intra-glomérulaire Perte de masse néphronique  hyperfiltration dans néphrons restants Fibrose rénale accélérée Effets pro-fibrotiques de l’A II et Aldostérone Prolifération cellulaire et dépôt de collagène Progression de la protéinurie Protéines urinaires contribuent à la destruction rénale Agression des cellules tubulaires par surcharge lysosomiale

Effet du blocage du SRA sur la protéinurie Rénine ↓ A II IEC ARA II

Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les diabétiques Néphropathie diabétique de type I Lewis : 1993 Néphropathie diabétique de type II RENAAL : 2001 PRIME : IDNT et IRMA II : 2001

Néphropathie diabétique de type I Levis (1993) : Captopril vs placebo 43 % réduction du risque de doublement de la Créatinine sérique 50 % réduction endpoints combinés Mort Besoin de dialyse ou transplantation 30 % réduction de la protéinurie

ACE inhibitor slows progression of diabetic nephropathy The effect of the administration of placebo or captopril to patients with type 1 diabetes with overt proteinuria and a plasma creatinine concentration equal to or greater than 1.5 mg/dL (132 µmol/L). From Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD, N Engl J Med 1993; 329:1456.

Néphropathie diabétique de type II RENAAL (2001) : Losartan vs Placebo 16 % de réduction du risque doublement de la Créatinine sérique progression vers l’IRCT mort 35 % de réduction du rapport albumine/créat dans les urines IDNT (2001) : Irbesartan vs Amlodipine vs placebo 20 % réduction vs placebo et 23 vs Amlodipine du risque 33 % réduction de la protéinurie basale

Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les non-diabétiques APRI (1996) : Benazepril vs placebo 53 % réduction du risque Doublement de la créatinine sérique IRCT REIN (1997) : Ramipril vs placebo Réduction de la protéinurie, de la progression de l’IRC et de l’évolution vers l’IRCT, du risque de doublement de la créatinine sérique.

Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les non-diabétiques AASK (2001) : Metoprolol vs Amlodipine vs Ramipril; PA normale vs PA basse 36 % réduction de la progression de l’IRC, IRCT ou mort Hou et al. (2006) : Benazepril vs placebo 43 % réduction du risque de : Doublement de la Créatinine sérique IRCT Mort 23 % réduction Déclin de la GFR 2,5 fois plus performant que placebo pour réduire la protéinurie

Groupe 1 : créat : 1.5 – 3 mg/dl Groupe 2 : créat : 3.1 – 5 mg/dl Hou et al. N Eng J Med 2006

IEC ou ARA II ? Étude DETAIL (2005) Telmisartan vs Enalapril Diabète type II, HTA et micro-albuminurie 1 endpoint : réduction de la GFR Pas de différence 2 endpoint : créat sérique, PA, IRCT, mort, évènement CV

Blocage combiné du SRA ? Si protéinurie reste > 500 mg / 24 heures malgré un contrôle optimal de la PA : Association IEC + ARA II (effet potentialisé)

Combinaison IEC – ARA II COOPERATE (2002) : Losartan vs Trandolapril vs association 52 % réduction progression IRC si combinaison vs monothérapie Jacobsen et al : Ir.besartan vs Enalapril vs association 25 % réduction de la protéinurie en plus si combinaison CALM (2000) : Candesartan vs Lisinopril vs association Réduction de la microalbuminurie 24 % Candesartan 39 % Lisinopril 50 % Association

Évolution de la fonction rénale immédiatement après le blocage du SRA Déclin transitoire (doit rester < à 30 %) Sinon rechercher AINS Déshydratation / excès diurétique Sténose bilatérale artères rénales Corriger puis reprendre à plus petite dose ! titration très progressive ! Donc : patience, obstination et SANG FROID !

Conclusions L’abaissement de la PA < 130/80 mmHg et la réduction de la Protéinurie ont formellement démontré un impact freinateur sur la vitesse de dégradation de l’IRC Les IEC et les ARA II sont considérés à ce jour comme des médicaments de choix chez les patients avec une maladie rénale chronique K/DOQQI 2004, ESH 2007, BHS-Nice 2006