« La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes « La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote) U

« Le ramollissement du sexe durcit le cœur » M. Chapelan Amoralités familères Grasset

MENU DE CE SOIR… Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse… U-C 1. Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse… L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques

MENU DE CE SOIR… Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques

C LADIES AND GENTLEMEN MAY WE INTRODUCE THE STAR OF TONIGHT'S PERFORMANCE !!!

Philippe Pulse, 54 ans C Hypertension traitée depuis 6 ans : AT2, anticalciques Intolérance au glucose, projet d'introduire la metformine Et ASCOT => peut-être une statine… Poids stable depuis 2 mois Arrêté de fumer l'année dernière Depuis six mois, problèmes érectiles

Les réflexions de M. Pulse C-U Mon généraliste s'occupe déjà tellement de moi, mais à qui je parle de mes problèmes sexuels ? Pourtant j'ai toujours envie… Et ma femme aussi… Ca doit être l'âge…Ou la déprime… Les copains me parlent de pilules, mais c'est dangereux il paraît… C'est ma faute ou bien ?

Les réflexions de son médecin… U Je suis empathique mais… "Sous la ceinture" c'est l'urologue Ou peut-être bien le sexologue De toutes manières, la plupart des traitements oraux de la DE ne servent qu’à améliorer la performance

Mais, est-ce vraiment une DE ? Comment préciser l'anamnèse ? Examens de base ? Et ensuite ?

Définition de la dysfonction érectile (DE) U Définition de la dysfonction érectile (DE) Incapacité persistante ou répétée durant plus de 6 mois … … à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant International Educational Initiative on Erectile Function, 2001

Europe 11,9 millions Afrique 19,3 millions Slide 1-8 U La prévalence mondiale va doubler, passant de 152 millions (en 1995) à 322 millions d’hommes (en 2025) Asie 113 millions Europe 11,9 millions Amérique du Nord  9,1 millions Afrique 19,3 millions Océanie 0,9 million Amérique du Sud et Amérique centrale 15,6 millions Adapté d’après McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.

Prise en charge du patient Quelles sont les attentes des patients? % de citations Rapport direct et ouvert Information relative aux possibilités thérapeutiques 10 20 30 40 50 60 Prendre son temps Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778

Prise en charge du patient Pourquoi le patient n’aborde pas ce sujet 10 20 30 40 50 60 % de citations Manque de temps Connaissances insuffisantes Oublié Sentiment de honte Difficultés d’énonciation Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778

Votre médecin aborde-t-il la question avec vous? Abordez-vous la question de la DE avec vos patients? souvent, 10% parfois, 53% rarement, 37% oui, 14% non, 83% ne sait pas, 2% Aschka C: J Fam Pract; Sep2001;50(9):773-778 MORI, ISSIR 1998

Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité En somme… Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité Les médecins ont une réticence à faire parler leur patient

En fin de compte, la DE est un problème de santé comme un autre… Ouverture au dialogue Prise en charge pro-active Ni juger, ni culpabiliser Anticiper avec un patient à risque

MENU DE CE SOIR… L'érection : le test d'effort physiologique du pénis U-C Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques

La cellule endothéliale… Quel lien ? La cellule endothéliale…

Définition de la fonction endothéliale "Ordres" de nature très diverse vers les vaisseaux physiques ("shear stress") chimiques (ischémie, médicaments) neurologiques (neurovégétatif) Exemple : activité physique Nécessité d'une "interface" L’endothélium

Fonction endothéliale systémique C Endothélium Stimulus Cell. musculaire lisse ERECTION !!!

SIGNIFICATION… L'érection est une des expressions de la fonction endothéliale Toute atteinte de la fonction endothéliale peut avoir une répercussion sur la fonction érectile

Dysfonction endothéliale X Endothélium Abs stimulis Toxiques X Sédentarité Tabac Nutrition Dysf. érectile

Signification de la dysf. endoth. La dysfonction endothéliale (+ résistance à l'insuline) est le lien entre les facteurs de risque mode de vie et les maladies vasculaires rend l'artère vulnérable à l'effet de l'hyperinsulinémie stress oxydatif inflammation

Le lien avec la DE ? C Toute atteinte à la fonction endothéliale systémique peut entraîner une atteinte de la fonction endothéliale pénienne

La Dysfonction Erectile C'est l’équivalent d’un Test d’Effort pathologique Une DE chez un patient avec facteurs de risque doit faire évoquer la possibilité d'une atteinte vasculaire systémique : coronarienne carotides MI

C Validation ?

Facteurs prédictifs de mal.cor.asympt. (Circulation. 2004;110:22-26.) C

C

C JAMA 2005;294:2996-3002

Princeton II: Jackson G et al. 2006. J Sex Med 3:28-36 “The recognition of ED as a warning sign of silent vascular disease has led to the concept that a man with ED and no cardiac symptoms is a cardiac (or vascular) patient until proven otherwise.” Princeton II: Jackson G et al. 2006. J Sex Med 3:28-36

MENU DE CE SOIR… C-U Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques

Qui me prend en charge ? U Sexologue ? Psychiatre ? Urologue ? Andrologue ? Cardiologue ? Sexologue ? Psychiatre ? Le dilemme est grand. A qui se confier ? Et pour quel type de problème ? Urologue ? Endocrinologue ?

Ce ne peut être que le médecin de famille C’est le meilleur interlocuteur du patient : il connaît sa situation personnelle il connaît sa situation familiale il connaît ses maladies et ses traitements

Quelles investigations? La stratégie d’approche Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile: Ecoute Dialogue Prise en charge du couple La prise en charge doit être ciblée et pro-active

Bilan et traitement 2. Bilan physique, organique et psychologique Ne pas méconnaître une dysfonction mixte 3. Agir sur les facteurs de risque

U-C Examens Examen de base Organes génitaux Caractères sexuels secondaires Paramètres généraux Prostate Laboratoire (selon l’anamnèse et l’âge) testostérone totale sérique Si abaissée, à refaire avec la testostérone libre, la prolactine et la LH et le PSA après 50 ans

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE Bilan physique C Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE Recherche des facteurs de risque: mode de vie diabète hypertension dyslipidémie

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE Si Ø facteur de risque et aucune atteinte métabolique : rechercher le facteur local et/ou psy

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE Si facteur de risque : rechercher maladie cardiovasculaire significative Test d’effort (imagerie très rarement utile) Ultra-Son carotidien (IMT, plaque burden) Fonction endothéliale dynamique Index cheville – poignet Calcium coronaire : très bonne valeur prédictive

Si atteinte vasculaire… Le traitement restera fondamentalement le même…

Correction des facteurs de risque et mode de vie Alimentation dite "méditerranéenne" Activité physique Stop tabac Identification et adaptation de possibles médicaments potentialisateurs d’une DE (anti-hypertenseurs)

Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men JAMA 2004 Physical activity increased more in the intervention group (from 48 to 195 min/wk) than in the control group (from 51 to 84 min/wk; P.001).

Correction des facteurs de risque métaboliques Vient toujours après le mode de vie Dépend bien entendu aussi des résultats des investigations Est une question de prévention primaire ou secondaire d'évènements cardiovasculaires Effet sur la DE peu documenté…

Evaluer Antiplaquettaires Anti-hypertenseurs Hypolipémiants C Evaluer Antiplaquettaires Anti-hypertenseurs Hypolipémiants Antidiabétiques oraux

MENU DE CE SOIR… C-U Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques

Options thérapeutiques: importance du dialogue Inhibiteurs de la 5 - PDE5 Suppositoires transuréthraux (Muse) Pompe à vide Substitution androgénique (Testostérone) Injections intracaverneuses There are a variety of therapeutic options for patients with ED. These range from counseling with regard to lifestyle modification and psychosocial issues to surgery for implantation of a penile prosthesis. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726. Prothèse pénienne Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726.

U

C’est quand même le patient qui choisit son traitement… Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ? % The advent of oral therapy has revolutionized care for ED. Patients strongly prefer oral therapy to all other available alternatives, including vacuum constriction devices. This graph represents the results of the Cologne Male Survey of 4489 respondents. They were asked to state their preference for ED therapy from a list of choices. The study reported that 73.8% of respondents preferred oral therapy over any other option. Oral Intra-urétral Injection Vacuum Chirurgie Prothèse Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.

Its never so “broken” that you can’t fix it U

U

Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5 Substance Sildénafil Viagra® 25, 50, 100 mg Vardénafil Levitra® 5, 10, 20 mg Tadalafil Cialis® 10, 20 mg Début de l’effet (min) 25 – 60 15 – 36 16 – 30 Durée d’action (h) 4 – 8 Jusqu’à 36 Interaction avec repas riche et OH Oui Non Stimulation sexuelle active nécessaire « Planification » de l’activité sexuelle Effets secondaires Céphalées, vasodilatation, vision bleue (PDE6), rhinites Céphalées, vasodilatation, rhinites, pyrosis Rhinites, myalgies (PDE 11) Compendium Suisse des médicaments

Mécanisme d’action des inhibiteurs de la PDE-5 Cellule musculaire lisse caverneuse Cellules endothéliales Nerfs Relaxation Erection  Les inhibiteurs de la PDE-5 bloquent la dégradation de la cGMP Comment les inhibiteurs de la PDE-5 agissent-ils? • Les inhibiteurs inhibent façon compétitive la GMPc, ce qui entraîne une élévation de la GMPc dans les cellules musculaires lisses des corps caverneux présents dans le pénis, entraînant la relaxation des muscles et l’érection pénienne Adapté de Lue TF. N Engl J Med 2000;342:1802-12

L’activité sexuelle est-elle épuisante ? U-C L’activité sexuelle est-elle épuisante ?

C Coeur et „sexercise“ ? L’effort fourni lors d’un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement. Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à l’activité sexuelle. NB : en avez-vous vu beaucoup ? Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d’un traitement de la dysfonction érectile. 1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144:1745-1745. 2. Muller: JAMA 1996;275:1405-1409. 3. Bocchi: Circulation 2002

Gestion des patients cardiaques atteints de DE Recommandations concernant les inhibiteurs de la PDE-5 Instruction du patient Contre-indiqués en cas de: CMH et sténose aortique sévère (car effort physique intense contre-indiqué…) En cas de doutes (y compris de la part du patient): prise de l’I-PDE-5 sous contrôle médical, contrôle de la tension artérielle et épreuve d'effort environ une heure après la prise.

Contre-indications des inhibiteurs de la PDE 5 Les patients auxquels l’activité sexuelle est déconseillée en raison d’une maladie cardio-vasculaire grave (par exemple angor instable, insuffisance cardiaque sévère, de classe III/IV de la classification de la NYHA) Utilisation concomitante de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde d’azote Administration concomitante de puissants inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 (ritonavir, indinavir, kétoconazole, itraconazole, jus de pamplemousse !)

Take-Home Message ED = ED = ED C-U ED = ED = ED Erectile dysfunction Endothelial dysfunction Early detection Le "sexercise" est inoffensif au plan cardiaque. Les inhibiteurs de la PDE-5 ne sont pas dangereux pour le coeur

U ED = ED = ED