Hémorragie digestive haute sévère: les 3 premiers jours Bertrand Delannoy IHL DESAR DESC Réanimation Médicale Hiver 2006

Définition - épidémiologie Hémorragie digestive en amont de l’angle de Treitz Épidémiologie: mais en réa??? les plus graves… VO ++ Chassignon, 2001 Urgences n=180 Czernichow, 2000 Tous services n= 2133 Ulcères 49%47% varices 28%14% oesophagites 9%12% Mallory Weiss 3%7% cancer 2%3% autre 4%2%

La présentation initiale Hématémèse = 2/3 des cas Melaena Sub aigu 1/5 Non extériorisée Anémie, collapsus Chez le cirrhotique: la rechercher systématiquement devant décompensation oedemato-ascitique encéphalopathie hépatique infection du liquide d’ascite …

Prise en charge initiale Dépend de la gravité immédiate: TA, FC… Les fondamentaux: –Remplir –oxygène –Transfuser: CGR, PFC… sans tarder –SNG: lavage gastrique: diagnostique… non CI par VO –IOT d’indication large+++: séquence rapide

L’endoscopie Toujours réalisée++ recommandations SFED, 2004 –Dans les 24h : Spiegel, Arch Intern Med 2001 Réduit la transfusion la durée de séjour Pas de différence de mortalité –Sur la garde: peut attendre le lendemain si stable 3h après le début de la PEC et en l’absence de saignement actif (SNG++) Lachérade, Endoscopy 2005 Facilitée par érythromycine IV et terlipressine (ctxt)

Endoscopie diagnostique et pronostique Distingue la lésion hémorragique Score pronostique: ROCKALL Rockall, Gut 1996 Mauvais score de récidive hémorragique mais bon score pronostique: –Score >3 => mortalité > 10% – >6 => > 25% – >8 => > 45% Vreeburg, Gut 1999 / 11

Lésions ulcéreuses risque de récidive? Forrest, Lancet 1974 I a : hémorragie en jet 90% I b : hémorragie en nappe 20% II a : vaisseau visible non hémorragique 50% II b : caillot adhérent 20% II c : tache pigmentée 7% III : fond propre 3% Sans endoscopie: récidive = 30%

Les techniques hémostatiques les injections: sfed, recommandations 2004 –Adrénaline: 1/10000: gros volume: 10 mL Action vasoconstrictrice + agrégation plaquettaire –Sclérose: polidocanol, aclool: risque de nécrose Éléctrocoagulation +/- Clips hémostatiques +/- récidive = 10%

Antisécreteurs: lequel ? Anti-H2 IV: –Collins, NEJM 1985 –Levine, Aliment Pharmacol Ther 200 pas de différence vs placebo sur la récidive hémorragique, le recours à la chirurgie et la mortalité pour les ulcères duodénaux et petite différence sur le resaignement pour les ulcères gastriques Merki, Gastroenterol 2004 Temps passé à pH > 4 IPP antiH2 placebo

IPP: méta-analyse: Leontiadis, BMJ études, 2915 patients –Pas de différence IV vs Per os –Pas de différence sur la mortalité vs contrôle –Diminution du resaignement et chirurgie Mais… –Hétérogénéité des groupes contrôles… –Hétérogénéité des études… –La mortalité est surtout liée aux comorbidités++

Brunner, Yale J Biol Med 1996 Pharmacologie IPP Pas de coagulation si pH < 6 ½ vie oméprazole = 45 min 2h + IVSE Bolus + IVSE 50% 84% intermittent

IPP IVSE –Lin, Arch Intern Med 1998 Omeprazole n=50 vs antiH2 n=50 Omeprazole: bolus 40mg puis 160 mg/j x3j puis 20 mg/j per os x 2 mois  Dim° du resaignement à j3 et j14 –Lau, NEJM 2000 Omeprazole n=120 vs placebo n=120 Omeprazole: bolus 80 mg puis 200 mg/j x3j puis 20 mg/j per os x 2 mois  Dim° resaignement à j3, 7 et 20

Et Helicobacter Pylori? Souvent retrouvé: 60% À traiter selon les prélèvements Aucun intérêt au traitement systématique Diminution du resaignement à distance

Ça saigne toujours… Deuxième endoscopie++ Lau, nejm 1999 –2 ème endoscopie vs chirurgie –pas moins de mortalité mais moins de complications –Taille de l’ulcère > 2cm prédictif d’échec La chirurgie: –Suture de l’ulcère ou gastrectomie partielle –précoce si ulcère perforé: penser TDM++ La radiologie interventionnelle –Selon disponibilité –Walsh, J Gastrointest Surg 1999 Echec de 2 endoscopies 52% de succès Peu de complications Une place pour les patients fragiles?

Les varices oeso-gastriques 30 à 50% de mortalité 1/3 de la mortalité des cirrhotiques Liée aux comorbidités +++

Les vasopresseurs Vasoconstricteurs splanchniques: dim° HTP Vasopressine –Efficace ++ sur le resaignement mais pas sur la mortalité –Effets indésirables: IDM et infarctus mésentérique Terlipressine – 1 à 2 mg/4h maximum 5 jours –méta analyse: Ioannou, Cochrane Syst Rev 2001 Réduction de mortalité de 34% vs placebo Efficace dans 70 à 100% des cas –Contre indications: penser ECG, tropo

Somatostatine et octréotide –Efficacité serait analogue à la terlipressine –Moins bien évalué –Pas plus d’effets indésirables –Moins de contre indications que la terlipressine –Durée du traitement inférieure à 48h

endoscopie Précoce: < 12h voire en urgence Efficace à 85% Varices oesophagiennes: ligature ou sclérose –VO: Ligature > sclérose Laine, Arch Intern Med 1995 Gross, Endoscopy 2001 Varices gastriques 5-10%: sclérose, colle cyanoacrylate, thrombine

L’antibioprophylaxie Infection bactérienne: 22% à 48h Principal facteur de récidive hémorragique à J7 Bernard, Gastroenterol 1995 S’assurer de l’absence d’infection initiale 2 méta-analyses: dim° resaignement et infection mais pas la mortalité… –Bernard, Hepatology 1999 –Soares-Weiser, Cochrane data base 2002 Quel antibiotique choisir? –Quinolones: exemple: Noroxine 400mg/12h =recommandations de l’Internationnal Ascites Club, J Hepatol 2000 –Conférence de consensus SFAR 1999: Cefazoline 2g avant l’endoscopie

Le tamponnement Impossibilité, indisponibilité ou échec de l’endoscopie, saignement cataclysmique… Sonde de Blackmore –Quasiment toujours efficace si VO –provisoire: < 48 à 72 h max –Complications: ulcérations, nécrose, perforation oesophagienne –Resaignement = 50% à l’ablation Sonde de Linton –efficacité idem pour VO mais supérieure si Varices gastrique

Renouveler l’endoscopie optimiser la coagulation La chirurgie: risquée+++ –Shunt porto-cave: rendu désuet par les TIPSS –Transection oesophagienne Mortalité de 80% à J30 Plus de mortalité et resaignement que le TIPSS –Jalan, Am J Gastroenterol 1995 Les TIPSS: –Transjugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt –95% de succès de la procédure – = La procédure de sauvetage à privilégier Ça saigne toujours…

245 patients cirrhotiques 66% Varices, 30% ulcères Ttt conventionnel: endoscopie et pharmacologique rFVIIa 100µg/kg: 8 doses sur 30h vs placebo Pas de résultats sur les objectifs principaux –Arrêt du saignement à 24h –Pas de récidive à 24h –Mortalité à 5j Différence en sous groupe Child B et C sur le saignement à 24h

MERCI de votre attention

Dallal, Upper gastrointestinal haemorrage BMJ 2001