Traitement hormonal de la ménopause et dépistage du cancer du sein: une double iatrogénèse Colloque 4 S 03/05/2013 Alain Siary

SFTG 12/2011 Définition du Surdiagnostic Cest le dépistage précoce dun cancer qui ne serait jamais devenu manifeste du vivant de la personne, sans dépistage. Il inclut: - Des cancers qui croissent lentement ou plus du tout - Des cancers régressifs - Des cancers chez des personnes décédées dune autre maladie Le surdiagnostic représente un problème car il implique un surtraitement

SFTG 12/2011 Sources: According to Belot, A et al ; HCL, InVS, INCa, Francim, Inserm, 2010 Incidence pour femmes en Taux Standardisé Mondial

In Situ Invasifs On retrouve une évolution parallèle Réseau Francim 9 départements BEH 09/ ans

+ 0.8%+3.2%-2.2% BEH Septembre

Augmentation progressive de lincidence du cancer du sein jusquen 96 avec décrochage ascendant jusquen 2003, puis diminution jusquen 2008 Ces modifications sont plus marquées dans la tranche 50 ans-74 ans qui est soumise au dépistage et exposée au THM +06% par an entre 90 et % par an jusquen 2003 : Cette période conjugue la double extension du dépistage et du THM % par an de 2003 à 2008marquée par la baisse du THM

On retrouve une évolution parallèle dans les pays industrialisés : augmentation de lincidence parallèlement à lextension du dépistage et de lexposition au THM, puis baisse après Cette augmentation jusquen 2003 porte aussi sur les cancers de stade tardif

Le caractère brutal de ces modifications semble être lié à 2 phénomènes : Extension du dépistage, individuel ou organisé Prescription du THM, qui chute à partir de Dans létude WHI le THM augmente de 26% le risque de cancer du sein.

SFTG 12/2011 Les autres facteurs que le dépistage ou le THM ne peuvent expliquer ces variations avec ces décrochages brutaux, car ils se modifient lentement : -Baisse de la nulliparité de 20% en 1920 à 10% en Baisse de lalcoolisme -Favorisent la baisse -Recul de lâge à la première grossesse à partir des années 80 : ne concerne pas encore les femmes du DO - Augmentation de la prévalence de lobésité -Favorisent la hausse,

On peut émettre 2 hypothèses pour expliquer ces données, qui se retrouvent de façon peu différentes dans les autres pays industrialisés: INFLUENCE DELETERE du THM sur lincidence des cancers mammaires SURDIAGNOSTIC du au dépistage

Risque attribuable au THM LAFSSAPS établit un risque relatif variant de 1.17 à 1.53 % de cancer du au THM, selon la durée dexposition Elle se base sur la métanalyse dOxford, létude WHI et létude E 3 N. Le nombre de cancers attribuables au THM entre 40 et 65 ans est évalué entre 650 à 1200 par an, soit 3 à 6% des cancers annuels au pic dutilisation Soit 35 à 55 cancers pour utilisatrices THS de la ménopause: caractéristiques de lutilisation en France Effets sur la survenue de cancers du sein et dévénements CV en France AFSSAPS Septembre 2005

Lacadémie de médecine évalue le risque attribuable au THS entre 1230 et 2000 par an La MWS lévalue au Royaume Uni à 2000 par an. En prenant un risque relatif de 1.26, lincidence attribuable au THM chez les femmes utilisatrices est évaluée à 20% cancers de 45 à 69 ans et 2 millions de femmes utilisant le THM Le risque attribuable dans la population des 45 à 69 ans est de 5% soit 1500 cancers par an Le THS de la ménopause et lévolution récente du rapport bénéfices risques Académie de Médecine 2004 Henri Rochefort et Claude Sureau. MWS Lancet août; 362 (9382) :419-27

La baisse dincidence de cancers du sein de 2003 à 2008, est limitée à la population de 50 à 74 ans, et est égale à 3,9% par an. BEH septembre 2012 La baisse de risque attribuable est estimée de 40 à 60% par lAFSSAPS La baisse de fréquence dutilisation des traitements de la ménopause, de 23%- 24% dans les années à 9% en 2007 a contribué à ce résultat Daubisse-Marliac et coll. Annals Oncol 2011; 22:

Surdiagnostic et iatrogénèse A partir des données de la littérature, on évalue limportance du surdiagnostic. Et surtout de ses conséquences surtraitements ( mammectomie et radiothérapie) Avec conséquences délétères à long terme surtout cardiovasculaires, diminuant lespérance de vie

SFTG 12/2011 DO Participation la + élevée au DO

Métanalyse : estimation du surdiagnostic Par dépistage Jorgensen BMJ 2009

En Norvège, Kalager évalue le nombre de surdiagnostics attribuables au dépistage de 15 à 25 % Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening. Results from the Norvegian screening program ( Annal Intern Med 03/03/ : )

The natural history of invasive Breast cancer detected by screening mammography Zahl Ph, Welch HG ArchIntern Med (21): Comparaison de 2 cohortes de femmes de 50 à 64 ans dans 4 provinces de Norvège : Dépistage tous les 2 ans : Dépistage à 6ans Nombre de cancers du sein : Groupe dépistage/ groupe témoin : 1.22 ( IC )

Dépistage Bleyer A et coll.: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N engl J Med 2012; 367:

Etude basée sur le réseau SEER portant sur 10% de la population américaine durant 30 ans Laugmentation des cancers dépistés à un stade précoce, nentraine pas une baisse des formes avancées ( dépistage à partir de 1985 après 40 ans ) Les formes précoces sont passées de : 112 à 234 pour en TSM : Les formes tardives sont passées de : 102 à 94 pour en TSM : des 122 cancers dépistés auraient évolué vers un stade tardif Ce qui représente un surdiagnostic de 114 pour , soit 31 % des cancers dépistés, soit cancers annuels pour les EU

SFTG 12/2011 Tous les auteurs saccordent sur lexistence du surdiagnostic mais ne sont pas daccord sur son impact: Il varie de 7.5 % ( Pays Bas 2005) à 33% ( Métaanalyse de Gotzsche ). La revue « Prescrire » lestime à 25% « La question du surdiagnostic met en évidence notre méconnaissance de lhistoire de la maladie concernant les cancers in situ et les petits cancers invasifs « INCA 2006 : Le DO : que peut-on dire du bénéfice attendu?

Les conséquences négatives du DO du cancer du sein Une possible augmentation des mastectomies évaluée dans plusieurs études à 20%,mais non retrouvée dans certaines campagnes de dépistage. En France cette augmentation nest pas retrouvée chez les femmes de 50 à 74 ans concernées par le DO, mais se retrouve dans les autres tranches dâge ( Stéphanie Gathion : communication orale congrès de la SFPMS 11/2011)

Un nombre de faux positifs dau moins 35% pour 13 mammo faites en 25 ans ans de dépistage et qui inquiètent les femmes et se traduiront par des explorations plus ou moins agressives Une irradiation des seins qui participe aux facteurs de risque du cancer

Surtout un surdiagnostic, problème majeur évalué à 25% et probablement de plus de 50% pour les CCIS avec pour conséquence un surtraitement aux effets secondaires parfois majeurs. Une étude de lIGR qui montre une surmortalité cardio-vasculaire de 76% 20 ans après Irradiation pour cancer du sein dans une cohorte traitée entre 1954 et 1984 devrait rendre prudent, malgré lamélioration de la radiothérapie,. Mortalité CV à long terme après radiothérapie du cancer du sein JACC :

Daprès une étude cas témoins, chaque augmentation de 1 gray de radiations est associée à une augmentation de 7.4% dévénements coronariens majeurs à partir de la 5 ème année, sans seuil ; non compris les myocardiopathies ou les valvulopathies Risk of ischemic heart disease in women after radiothérapie for breast cancer Sarah C Darby NEJM N°

Le Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group estime le risque relatif de décès par cancer du poumon de 1.78 et par IDM de 1.26 attribuable à la radiothérapie. Baum estime que cela se traduit par une augmentation de risque absolu de décès par cancer du poumon de 2% et de 1.33% par IDM En estimant le surdiagnostic pour femmes dépistées pendant 25 ans à 120 cas, les 4/5 recevant une radiothérapie, celle-ci serait responsable de 1 à 3 décès supplémentaires chez des femmes nayant aucun bénéfice de ce traitement Braun Michael BMJ 23/01/2013; 346:f385

Les interventions médicales injustifiées entrainent une augmentation de décès Le traitement massif de la ménopause considérée comme une maladie est responsable dun surcroît de décès par cancers du sein. Le dépistage généralisé est responsable dun surcroît de décès par surtraitement chez des femmes victimes de surdiagnostic.