Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail L’ARBRE DES CAUSES Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail Le compte-rendu des faits (sans interprétation) La recherche des causes puis des actions à réaliser
Le recueil des informations L’ARBRE DES CAUSES Le recueil des informations Ce qu’il faut éviter : La recherche des responsabilités « à qui la faute ?» Les solutions immédiates « y’a qu’à … » Les informations à priori « c’est bien sûr parce que… »
L’ARBRE DES CAUSES Qu’est-ce qu’un fait ? Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé. Ce fait doit être décrit de façon : - objective - précise EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche » et non pas « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1) L’ARBRE DES CAUSES Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1) LES FAITS : « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. » L’ARBRE ? QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
Les différents types de liaison L’ARBRE DES CAUSES Les différents types de liaison L’ENCHAINEMENT : X a été nécessaire et a suffi pour que Y se produise. Y X X Y2 Y1 LA DISJONCTION : X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent. Y X1 X2 LA CONJONCTION : CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire pour que Y se produise. Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul. Il a fallu l’action conjuguée des deux.
LA CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES L’ARBRE DES CAUSES Conclusion TOUT ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES « Faits anodins » Accident