Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 L’initiative High 5s L’expérience Med’Rec au centre hospitalier de Lunéville Les travaux et les premiers résultats Les résultats de l’expérience Med’Rec au Centre hospitalier de Lunéville (CHL) sont présentés en 2 parties : d’une part les résultats sur un trimestre, du 1er février 2010 au 25 avril 2010 et d’autre part les résultats de la période Test du 1er février 2010 au 12 mars 2010. Les outils conçus durant cette période et ayant contribué au recueil des données y sont également détaillés.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 L’information sur le projet Med’Rec La traduction des documents de l’OMS pour la construction du manuel Med’Rec d’Evalor La construction des outils pour colliger les données dans le cadre du projet Med’Rec La construction des outils pour colliger les données sur les erreurs médicamenteuses, les durées de conciliation, les classes thérapeutiques impliquées, les problèmes liés aux médicaments, les causes d’erreurs médicamenteuses hors cadre du projet Med’Rec La construction d’un système d’information informatisé et intégré La recherche et la définition des modalités d’extension du processus Med’Rec aux points de transition transfert et sortie avec construction des outils ad hoc Les travaux de l’équipe projet & les premiers résultats La réflexion et la construction de la méthode et des outils du système d’information Les constats relatifs à la conciliation Pour comprendre le projet Med’Rec, 5 diaporamas sont construits par l’équipe projet du Centre hospitalier de Lunéville. Ils permettent d’appréhender : le concept de conciliation des traitements médicamenteux dans la pratique des professionnels de santé (1ère partie) la démarche internationale et l’implication de la France dans le projet Med’Rec (2ème partie) la gestion de projet mise en place par le Centre hospitalier de Lunéville et qui peut être suivie par les 9 établissements de santé français investigateurs pour changer leurs organisations (3ème partie) la pratique de conciliation des traitements médicamenteux à mettre en place et à évaluer (4ème partie) les travaux et les premiers résultats du Centre hospitalier de Lunéville, site Test dans l’initiative des High 5s en France (5ème partie) : c’est le diaporama présenté ici.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Projet Med’Rec Centre hospitalier de Lunéville (CHL) 429 lits dont 172 lits MCO Données 2008 17 151 passages aux urgences dont 4 395 patients hospitalisés 1 997 patients hospitalisés ≥ 65 ans Le Centre hospitalier de Lunéville (CHL) est un établissement de santé public. Il dispose d’une activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique avec 170 lits. Deux EHPAD – la maison de retraite St Charles et la maison de retraite Stanislas – comprennent, à eux deux, 258 lits de gériatrie avec deux unités de soins de longue durée. Plus de 10 000 patients sont hospitalisés par an au CHL dont plus de 4 000 après passage aux urgences.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 RÉSULTATS SUR UN TRIMESTRE du 1er février au 25 avril 2010 Les résultats de ce trimestre comprennent les résultats de la phase Test additionnés des résultats de la phase de pilotage qui y fait suite.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 84 patients ≥ 65 ans passés aux urgences et hospitalisés dans le service de médecine B 77 patients conciliés 7 patients non conciliés Conciliation des traitements médicamenteux – 77 patients 46 patients dans les 24h 21 patients dans les 48h 10 patients au-delà de 48h 85 patients sont éligibles pour bénéficier du processus de conciliation Med’Rec. Il s’agit de patients de plus de 65 ans, hospitalisés après passage aux urgences dans le service pilote de médecine B. 8 patients sont non conciliés. Cela s’explique par le manque de disponibilité des étudiants en pharmacie chargés de la réalisation du BMO, absents pour le concours de l’internat. Les patients qui ne sont pas conciliés dans les 24h, mais au delà, le sont : soit parce qu’ils sont hospitalisés le week-end soit parce que la recherche de leur BMO est particulièrement complexe.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Indicateurs MR MR1 = 55% des patients conciliés dans les 24 h soit 46 patients conciliés dans les 24h / 84 patients éligibles MR2 = 1,3 divergence de type 1 par patient concilié soit 102 divergences de type 1 / 77 patients conciliés MR3 = 0,4 divergence de type 2 par patient concilié soit 33 divergences de type 2 / 77 patients conciliés MR4 = 26% des patients avec au moins une divergence de type 2 soit 20 patients ayant au moins une divergence de type 2 / 77 patients conciliés MR5 = 42% des patients sans aucune divergence de type 1 et 2 soit 32 patients sans divergence de type 1 et 2 / 77 patients conciliés Les 4 premiers indicateurs MR sont à renseigner et à communiquer mensuellement à l’OMS. Le 5ème indicateur MR5 a été formalisé par l’équipe projet du CHL. Il correspond à un indicateur de qualité qui exprime le pourcentage de patients conciliés ne présentant aucune divergence -c’est à dire ce vers quoi il faut tendre-. C’est un élément positif de communication. Concernant les indicateurs MR : plus de la moitié des patients sont conciliés dans les 24h (MR1). Il s’agit d’un résultat à améliorer : plus tôt les informations sur le traitement du patient sont disponibles, mieux sécurisée est sa prise en charge médicamenteuse si un quart des patients présentent au moins une erreur médicamenteuse -divergence de type 2 - (MR4), pour près de la moitié des patients conciliés il n’y a pas d’écart entre le BMO et l’OMA (MR5). MR : Med’Rec

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Durée de conciliation des traitements médicamenteux Recherche du BMO – 3 étudiants & 1 préparateur en pharmacie moyenne 1h20  0h39 & médiane 1h00 [min 0h20 – max 3h30] Conciliation médicale – 5 médecins moyenne 0h04  0h04 Au CHL, la formalisation du BMO est confiée à 3 étudiants en pharmacie et un préparateur en pharmacie hospitalière. Après validation par un pharmacien, le BMO est communiqué au médecin hospitalier qui assure dans la foulée la conciliation médicale. Si la conciliation médicale est de courte durée sans grande variabilité, le BMO consomme un temps certain. Ce temps est très variable, de 20 minutes à 3h30. Il dépend de la complexité du traitement du patient mais aussi de la qualité des sources d’information consultées. BMO : bilan médicamenteux optimisé

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Histogramme des BMO par tranche horaire Nbre de patients Cet histogramme met en évidence l’orientation des recherches pour réduire le temps de réalisation du BMO. L’allure de l’histogramme, la moyenne et la médiane du BMO incitent à chercher les mesures d’amélioration qui diminueront le temps pour les patients ayant une durée de BMO comprise entre 1h et 2h. La durée de 1h du BMO semble difficilement compressible. Les durées supérieures à 2h correspondent à des cas particuliers plus difficiles à maîtriser : patient étranger ou venant d’une autre région de France, traitement très complexe, absence de traçabilité des médicaments auprès des autres professionnels de santé… Durée

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 La figure est riche d’informations. Elle montre l’évolution de plusieurs variables par semaine : le nombre de patients conciliés (couleur jaune) la durée médiane avec les extrêmes -min et max- des BMO (couleur bleue) le nombre cumulé de divergences 1 & 2 par patient concilié (couleur grenat). La durée de réalisation du BMO diminue au fil du temps faisant apparaître une courbe d’apprentissage. Ce phénomène est mis en évidence durant les 6 semaines de la phase Test. Durant cette même période, il est alors intéressant de regarder si pour autant le nombre de divergences ne diminue pas. L’absence de diminution laisse supposer une maîtrise du processus de conciliation et non pas un phénomène de lassitude. Après ces 6 semaines, la durée de réalisation du BMO se stabilise. Concomitamment, on observe une diminution du nombre de divergences attribuée probablement à la mise en œuvre de mesures d’amélioration (cf. diapositive 17). Semaine Nbre patients conciliés Nbre divergences type 1 et 2 / patient concilié Médiane durée BMO

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 La figure est construite sur le même principe que la précédente. La différence réside dans la distinction des 2 types de divergences : le nombre de divergences de type 1 par patient concilié (couleur verte) le nombre de divergences de type 2 par patient concilié (couleur rouge). Semaine Nbre patients conciliés Nbre divergences type 1 / patient concilié (MR2) Médiane durée BMO Nbre divergences type 2 / patient concilié (MR3)

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 77 patients conciliés Aucun événement indésirable lié à la conciliation Dossiers patient analysés par la GREQ ES = INR > 6 3 dossiers patient retenus ES = décès inattendu ES = transfert inattendu dans une unité de soins plus intensifs Dans le cas de Med’Rec, il existe 5 événements prédéterminés à suivre tout au long de l’hospitalisation du patient. Si un de ces événements prédéterminés est détecté, il convient : de rechercher s’il est en lien avec la conciliation des traitements et si oui de réaliser, en cas de préjudice, une analyse des causes de l’événement indésirable (EI). Pour cette raison, les 5 événements prédéterminés sont dénommés événements sentinelles (ES) dans notre établissement. Au CHL, durant cette période, 3 ES sont détectés. Comme il n’y a pas de lien entre ces 3 ES et les conciliations, aucun EI n’est enregistré. Conformément à la définition de l’ANAES (2003) et du Dictionnaire d’analyse et de gestion des risques d’Alain Desroches (2006), un événement sentinelle déclenche systématiquement une investigation et une analyse plus poussée. GREQ : Gestion des Risques - Evaluation - Qualité ES : événement sentinelle prédéterminé INR : international normalized ratio

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Sources d’information des BMO Le nombre de sources d’informations et leur fréquence de consultation expliquent la durée de réalisation et la qualité des BMO obtenus. DMP : dossier médical patient MT : médecin traitant

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 33 divergences de type 2 20 patients 18 classes thérapeutiques 3 statuts ajout, arrêt et modification non documentés Classification SFPC des Problèmes Thérapeutiques liés aux Médicaments Pour consolider la qualité de la prise en charge médicamenteuse, l’équipe projet s’est plus particulièrement intéressée aux divergences de type 2 qui correspondent à des erreurs médicamenteuses (EM). Comprendre les raisons de leur survenue doit permettre de prévenir leur récidive. Les erreurs médicamenteuses sont analysées selon des codifications reconnues : celle de la classification ATC des médicaments et celles de la classification SFPC des problèmes identifiés. Concernant l’analyse causale des EM, un outil est en cours d’élaboration par l’équipe projet du CHL. Cette démarche vient compléter celle de l’OMS. Elle est propre à l’équipe projet du CHL mais fera partie du partage d’expérience avec les autres établissements de santé du projet Med’Rec. Analyse bénéfice/risque Analyse causale SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Divergences de type 2 (N = 33) Classes thérapeutiques en cause Classification ATC La classe thérapeutique la plus fréquente, mise en cause dans les divergences, est la classe des médicaments ophtalmologiques. Les médicaments à haut niveau de risque, tels les bétabloquants, les anticoagulants, les antidiabétiques oraux et les insulines sont peu représentés. ATC : Anatomical Therapeutic Chemical

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Divergences de type 2 (N = 33) Statut du médicament Parmi les différents statuts que peuvent prendre les médicaments prescrits -ajoutés, arrêtés ou poursuivis avec ou sans modification, et cela qu’ils soient documentés ou non-, le statut le plus fréquent est l’arrêt non documenté. La situation est sans surprise. L’OMS a d’emblée signalé dans son projet Med’Rec la problématique de l’omission des traitements lors de l’hospitalisation du patient.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Données du 1er février au 25 avril 2010 Divergences de type 2 (N = 33) Statut et code SFPC PTM associés Le type de problèmes thérapeutiques liés aux médicaments est détaillé par statut. Le statut "arrêté non documenté"  correspond à une indication non traitée. ARRÊTÉ ND MODIFIÉ ND AJOUTÉ ND PTM : problèmes thérapeutiques liés aux médicaments ND : non documenté

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Evolution des indicateurs MR et de la durée des BMO Phase Pilote Période Test 1er février au 12 mars 44 patients conciliés Phase Pilote + améliorations 13 mars au 25 avril 33 patients conciliés Phase Pilote Total 3 mois 1er février au 25 avril 77 patients conciliés Indicateur MR MR2 1.5 1.1 1.3 MR3 0.6 0.2 0.4 MR4 36% 12% 26% Durée BMO Moyenne 1h34  0h40 1h01  0h30 1h20  0h39 Médiane [min – max] 1h30 0h20 – 3h30 1h00 0h30 – 3h00 1h00 0h20 – 3h30 L’évolution des données recueillies entre la période Test et la période de poursuite de l’étude est présentée. Elle montre une diminution des indicateurs et de la durée de réalisation du BMO. Les indicateurs MR -2,3 & 4- ont diminué. Cette diminution pourrait être liée à la mise en œuvre d’un certain nombre de mesures d’amélioration qui sont : la systématisation d’une information explicite dans le dossier du patient pour les médicaments ajoutés au traitement lors de l’admission la recherche des traitements ophtalmologiques notamment la sensibilisation du personnel médical à la conciliation des traitements. Une analyse statistique a été conduite pour l’indicateur MR4 : la diminution entre les 2 périodes est statistiquement significative (p<0.01).

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 OUTILS FORMALISÉS AU CHL CONCERNANT LE PROJET ET LE PROCESSUS Med’Rec Un ensemble d’outils a été formalisé à l’occasion du démarrage du projet et de l’implantation du processus Med’Rec. Certains de ces outils sont issus de ceux proposés par l’OMS mais ont dû être adaptés. Mais la plupart ont été construits de novo par l’équipe projet du CHL.

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 - La fiche de conciliation des traitements (FCT) à l'admission - La FCT au transfert et à la sortie - Le mode opératoire OPC 0150M - La base de données des FCT avec calcul des indicateurs MR - Le repérage des ES par la fiche Med’Rec IDE - La base de données des divergences de type 2 - L’outil d'aide au diagnostic des causes relatives aux divergences de type 2 en cours - Les diagrammes pour le suivi des résultats - La gestion de projet - Les processus de prise en charge des patients à l’admission au CHL - L’analyse des risques liés au changement à faire - La main courante - Le point d'étape - Le logo Med’Rec - La réunion des médecins de ville et pharmaciens d’officine à venir - Les diaporamas données de médecine B et des urgences – données phase Test/OMS formation IDE & PPH – présentation CME projet Med'Rec – gestion de projet – processus Med’Rec ... Deux catégories d’outils sont à distinguer au sein du système d’information : l’une concerne le processus de conciliation des traitements dans sa globalité. La fiche de conciliation à l’admission et celle au transfert et à la sortie en sont deux exemples l’autre concerne la communication et l’analyse de données Med’Rec. Les diaporamas, tout comme la base de données pour le calcul informatisé en continu des indicateurs MR en sont deux exemples. La démarche de construction des outils au CHL n’est pas achevée. La boîte à outils doit être complétée, notamment par : l’outil d’aide au diagnostic des causes des EM et l’outil d’analyse des risques liés au changement. Cette production très constructive doit être partagée avec les établissements de santé qui s’intéressent à cette problématique.  Liens hypertexte soulignés

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 OUTILS FORMALISÉS AU CHL CONCERNANT LE PROJET ET LE PROCESSUS Med’Rec LIENS HYPERTEXTE

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Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec Retour aux outils 05 mai 2010 Base de données des FCT DVG I ND : divergence intentionnelle non documentée DVG NI : divergence non intentionnelle

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Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 M e d ‘ R c ’ CH de Lun é ville Retour aux outils

Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec 05 mai 2010 Retour aux outils DVG NI : divergence non intentionnelle

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Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec Retour aux outils 05 mai 2010 Le logo Med’Rec ?