Anomalies du R.C.F. pendant le travail Démarches d'E.P.P. P. DERUELLE, S. DEPRET-MOSSER, M. CUISSE, M.F. HERNOUT,, T. RAKZA , D. SUBTIL. Maternité Jeanne de Flandre – CHRU de Lille

Pourquoi une E.P.P. ? Années pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54

E.P.P. Amélioration de la qualité des soins Obligation individuelle Analyser la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode validée Mise en œuvre et suivi d'action d'amélioration des pratiques Obligation institutionnelle Obligation de service Obligation individuelle Qualité, efficacité, sécurité des pratiques Certification Accréditation F.M.C. Amélioration de la qualité des soins

GRILLE D'ÉVALUATION Tous les mois, une analyse des dossiers concernés (pH<7) est réalisée par les médecins et les cadres du service. Pour chaque dossier est établie une fiche de recueil informatisée comprenant 14 critères d’analyse

En fin d’année est établi un tableau de bord basé sur 4 indicateurs: Pourcentage d’enregistrements continus sur le total des anomalies de rythme. Pourcentage d’anomalies caractérisées sur le total des anomalies. Pourcentage d’indications de pH posées sur le total des anomalies le justifiant. Nombre de cas de césariennes avec délai décision-extraction supérieur à 20 mn.

Bilan année 2008 Années pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54 2008 5070 29 0,57

Bilan année 2008 TABLEAU DE BORD 2008 2009 Anomalies du RCF non caractérisées 25% (5/20) - Enregistrement des CU non interprétable 19% (4/21) Anomalies des CU non identifiées 38 % (5/13) pH non fait alors que possible 27% (4/15) Délai décision-extraction > 20 mn 40% (4/10)

"Substandard care" Berklund BJOG 2008 Dossiers: procédure judiciaire 1990 – 2005 472 cas: 177 cas de mauvaises pratiques (37,5 %) Négligences de surveillance 98 % Négligences des signes d'asphyxie 71 % Mauvaise utilisation de l'ocytocine Problème modalités d'accouchement 52 %

"Substandard care" Jonsson BJOG 2009 Etude cas-témoins suédoise 161 cas pH < 7 et BE > - 10 / 322 témoins pH < 7 = 0,68 % Cas Témoins P Prise en charge insuffisante 49 % 13 % < 0,01 Mauvaise usage des ocytociques 46,6 % Défaut de réponse à un RCF pathologique 19,9 % 1,2 % Défaut de prise en charge à l'accouchement 3,1 % 0,3 % Prévention possible de l'acidose dans près de 40 % des cas

"Substandard care" Berklund BJOG 2010 42 % évitables Etude cas-témoins 313 enfants pH < 7 / 313 pH normal Prématurés exclus RCF normal à l'admission Cas Témoins Prise en charge non optimale 62 % 36 % ERCF anormal dans les 45 mn avant la naissance 50 % 12 % pH non fait 79 % Utilisation de l'Ocytocine sans signe d'inertie 20 % Hypercinésie sous ocytocine 29 % 9% Augmentation doses ocytocine malgré ARCF 19 % 6 % 42 % évitables

E.P.P. Résultats 2008 Actions Formation Codes couleurs Césariennes Rappels théoriques Cas cliniques Protocole

Efficacité des codes couleurs Introduction des codes couleur 4 ans plus tard Huissoud C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009 Feb

Application des codes couleurs Doit être précédée d’une analyse de l’existant (plateau technique, organisation actuelle, audit des délais,…) Réduction des temps : - délai décision transfert - délai installation - délai incision – naissance Mise en place multidisciplinaire (obst, Anesth, SF, Infirmières, AS)

CODE ROUGE CODE ORANGE Objectif: Délai décision / Naissance < 20 mn • Bradycardie fœtale sans récupération du R.C.F. après 10 mn • Echec d'extraction instrumentale avec anomalies du R.C.F. • Dystocie d'engagement avec A.R.C.F. • Hématome rétroplacentaire avec enfant vivant • Placenta prævia avec hémorragie maternelle abondante • Suspicion de rupture utérine • Procidence du cordon avec A.R.C.F. • A.R.C.F. avec pH in utéro < 7,20 • Arrêt cardio-respiratoire maternel au delà de 4 mn de réanimation CODE ORANGE Objectif: Délai décision / Naissance < 30 mn • A.R.C.F. et pH in utéro entre 7,20 et 7,25 • Echec d'extraction instrumentale sans A.R.C.F. • Dystocie cervicale avec A.R.C.F. • Placenta prævia avec hémorragie maternelle modérée

Bilan année 2009 Années pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54 2008 5070 29 0,57 2009 5228 35 0,67

Bilan année 2009 TABLEAU DE BORD 2008 2009 Anomalies du RCF non caractérisées 25% (5/20) 50% (11/22) Enregistrement des CU non interprétable 19% (4/21) 20% (5/25) Anomalies des CU non identifiées 38 % (5/13) 33% (2/6) pH non fait alors que possible 27% (4/15) 50% (5/10) Délai décisio-extraction > 20 mn 40% (4/10) 35% (7/20)

E.P.P. Résultats 2009 Actions Formation théorique / pratique: une fois par an Revue de dossiers: une tous les 6 mois Codes couleurs: "séances training" / mise en situation

Bilan année 2010 Années pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54 2008 5070 29 0,57 2009 5228 35 0,67 2010 5393 22 0,41

Bilan année 2010 TABLEAU DE BORD 2008 2009 2010 Anomalies du RCF non caractérisées 25% (5/20) 50% (11/22) 43% (7/16) Enregistrement des CU non interprétable 19% (4/21) 20% (5/25) 31% (5/16) Anomalies des CU non identifiées 38 % (5/13) 33% (2/6) 83% (5/6) pH non fait alors que possible 27% (4/15) 50% (5/10) 62% (5/8) Délai décisio-extraction > 20 mn 40% (4/10) 35% (7/20) 33% (5/15)

Bilan année 2011 Années pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54 2008 5070 29 0,57 2009 5228 35 0,67 2010 5393 22 0,41 2011 5530 15 0,28

CONCLUSION Malgré la faible fréquence des pH inférieurs à 7.0, la particulière gravité des conséquences et les marges d’amélioration possibles rendent légitime la mise en place dans les centres de naissance d’une procédure d’évaluation des pratiques professionnelles ou d’une revue de morbi-mortalité.