(CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE) PASSAGE A L’ECHELLE et APPROVISIONNEMENT en MEDICAMENTS et OUTILS de SUIVI BIOLOGIQUE. Le cas du Cameroun : analyses et enseignements pour d’autres pays La décentralisation et ses effets au Cameroun Projet ANRS 12108 : AppCam (CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE)

Plan de présentation Contexte et justification Objectifs poursuivis Atouts de la décentralisation Défis de la décentralisation Quelques recommandations

Le contexte du « passage à l’échelle » Une situation de départ caractérisée par : l’insuffisance des ressources humaines et financières, une faible implication de l’ensemble des ministères et surtout Une absence d’une stratégie coordonnée portant à la fois sur la prévention et la prise en charge des malades. Qui s’est améliorée avec : Lancement du plan national de développement sanitaire (PNDS) avec l’élaboration d’une stratégie plus globale et multisectorielle intégrant désormais l’accès aux soins pour les malades du Sida. La signature de l’initiative ACCESS en 2001 puis l’arrivée des subventions internationales à partir de 2004 et l’entrée des génériques Le lancement du programme de décentralisation en 2005 comme facteur déterminant du passage à l’échelle La signature des accords avec la Fondation Clinton

Objectifs poursuivis Analyse de l’organisation de la distribution des médicaments dans le contexte de la décentralisation Souligner les premiers effets de la décentralisation dans l’accès au traitement antirétroviral Relever les forces et les atouts de la décentralisation Faire ressortir les points faibles ou les défis de la décentralisation avec l’avènement de la gratuité Formuler les recommandations

Objectifs visés par la décentralisation Une plus grande proximité dans l’accès aux soins est l’élément central de la politique de « Passage à l’échelle » et de la montée en puissance du nombre de PVVS effectivement prises en charge La stratégie a abouti à la création des CTA et des UPEC, et à la réorganisation du circuit d’approvisionnement

Le passage à l’échelle a impliqué la réorganisation du système d’approvisionnement Consolidation du système national d’approvisionnement en médicaments (SYNAME) et introduction d’un circuit spécifique pour les ARV Exclusivité relative des achats d’ ARV et d’outils de suivi biologique accordée à la CENAME (centrale nationale des approvisionnements en médicaments essentiels) La CENAME au sommet d’une nouvelle chaîne de distribution des ARV est aussi décentralisée que possible

Une réorganisation du circuit d’approvisionnement L’autonomie de gestion de la CENAME et des CAPP La gestion centralisée et spécifique des achats d’ARV, séparée des achats des autres médicaments essentiels par les CAPP Le monopole d’importation accordé à la CENAME assorti de flexibilités de contournement de la centrale en cas de nécessité La conception d’un circuit spécifique et hiérarchisé de distribution des ARV de type vertical et descendant

La chaîne d’approvisionnement- distribution en ARV au Cameroun

Les modalités de fourniture des ARV et tests de dépistage Une fois les commandes remontées au niveau de la CENAME, les médicaments sont mis à la disposition des CAPP Les CAPP approvisionnent les CTA et les UPEC au prix subventionné majoré des coûts de gestion et de transport ; l’écart entre le prix d’achat à la CENAME et le prix subventionné est versé par les groupes techniques provinciaux aux CAPP correspondants Une contribution par patients est de 500 fcfa pour les tests de dépistage et de 3000CFA pour les examens biologiques

Les objectifs visés par la décentralisation Rapprocher les bénéficiaires des structures de PEC  Faciliter l’accès au traitement des malades  Rendre effective la PEC globale des PVVS   Réduire le nombre de décès du fait du VIH/SIDA Favoriser l’accès universel au traitement selon les objectifs du millénaire 

Les atouts de la décentralisation L’augmentation du nombre des malades sous traitement L’accroissement des activités de proximité par les ARC (suivi à domicile, IEC, PEC nutritionnel, lutte contre la stigmatisation, aiguillage des « perdus de vue », ...

Les défis de la décentralisation Le démarrage tardif des activités des UPEC. Créé en 2004, certaines UPEC ne sont toujours pas fonctionnelles ; L’insuffisance des ressources humaines ; L’insuffisance des moyens matériels (un cadre de travail conforme à l’arrêté ministériel) Certaines visitées UPEC fonctionnent à l’étroit, sans balance, sans box pour le counselling, sans salle d’accueil, ni ordinateur pour sécuriser les bases de données

Des contraintes financières Les UPEC sont des services de l’HD, et ne bénéficient pas d’une allocation budgétaire spécifique liée à leur activité nouvelle. La répartition des ressources financières entre différentes lignes d’activités pose des problèmes d’équité Un malaise accru par le retard de remboursement des frais des examens biologiques

Des difficultés fonctionnelles principalement liées aux protocoles de passation des commandes Contrainte d’approvisionnement auprès des CAPP attitrés des structures décentralisées, quelquefois 4 à 5 fois plus éloignés que d’autres Ex : CTA de Kribi Au niveau des UPEC : Problèmes de logistique et de difficultés de transport Faible commande à la CENAME par les UPEC des protocoles pédiatriques et de 2nde ligne >>> une forte menace de péremption des médicaments UNITAID

Des obstacles spécifiques à chaque zone Au Nord La faible mobilisation communautaire Le détournement des malades par les marabouts Au Sud La difficile accessibilité physique La faiblesse des ressources matérielles Les capacités réelles des UPEC a la PEC Globale La quasi absence des enfants sous traitement en périphérie La faible collaboration entre les UPEC et le programme PTME au sein des formations sanitaires

Des innovations locales attestant la capacités d’adaptation et de dépassement des unités décentralisées Une vraie détermination des ARC, dépassant leur TDR constitue un pilier certain de la décentralisation La ‘‘micro-décentralisation’’ de l’UPEC S2 apparaît comme une réponse efficace dans les zones de grande superficie et fortement enclavées Les ‘‘repas communautaires’’ de l’UPEC N1 PEC d’une partie des problèmes nutritionnelles, Minimisation du nombre de « Perdus de vue »

Décentralisation et gratuité Les difficultés de préfinancement des examens biologiques Les CTA préfinancent les examens à hauteur de 18 000 FCFA avant d’être remboursés par l’Etat. CTA éprouvent d’énormes difficultés à supporter ce préfinancement . Le nombre de malades ayant considérablement accru. (50.000 en 2008, et 70.000 en 2009

Les conséquences des difficultés de remboursement En janvier 2008, certains CTA ont exigé la somme de 21.000 XAF aux malades pour l’examen biologique Une mesure qui a occasionné des mouvements d’humeur de la part des PVVIH sous traitement Les CTA sont obligés de puiser dans a totalité des ressources hospitalières, et mettent en péril tous les autres services. Lorsque ces ressources sont insuffisantes, les malades candidats aux examens doivent alors attendre.

Les conséquences des difficultés de remboursement Une situation qui traduit un malaise certain et pose la question de la capacité de l’Etat du Cameroun à supporter les charges financières liées à la politique de « Passage à l’échelle » et de gratuité des médicaments, dans un contexte où la file active est sans cesse croissante

Quelques recommandations Revoir à la hausse le budget des hôpitaux hébergeant les CTA et les UPEC sur la base de besoins exprimés par ces derniers ; Veiller à ce que chaque CTA et chaque UPEC soient dotés des moyens nécessaires à ces activités.; Toutes les UPEC soient capables d’effectuer sur place les examens pré thérapeutiques; Faciliter les procédures de remboursement aux CTA dans le but d’assurer la continuité des examens biologiques

Quelques recommandations (suite) Clarifier et améliorer le statut des ARC Mener des réflexions sur la continuité de la prise en charge gratuite dans un contexte de crise économique et d’augmentation du nombre des malades ; Encourager la mise sur pied au sein des UPEC des activités de PEC nutritionnel

Merci pour votre attention !

(CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE) Les Modalités d´Acquisition des ARV dans 5 pays de l´Afrique Subsaharienne Bilans et Enseignements Projet ANRS 12108 : AppCam (CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE)

Objectifs de la présentation Procéder à une analyse des politiques de procurement mises en oeuvre dans 5 pays d’Afrique Subsahareinne, a partir des années 1990, S’appuyer sur des études de cas dans le but d’identifier différents “modèles types” d’acquisition Burkina-Faso Cameroun Guinéa Mali Sénégal Évaluer leurs effets en termes de disponibilité des ARV, de variété et de prix dans les pays considérés.

Questions-clés sur la Politique d´Acquisition de ARV Dépendance importante des programmes nationaux de lutte contre le SIDA vis à vis des financements externes ( Banque mondiale, Fonds Global, Fondations diverses...) Dans un contexte de forte complémentarité entre financements publics et privés nationaux. Face à un environnement caractérisé par des contraintes susceptible de restreindre l’accès aux ARV: Structures de l’offre parfois très concentrées restreignant le nombre de fournisseurs Propriété Intellectuelle (OAPI) pesant sur l’accessibilité des traitements de seconde ligne.

Moyenne pour la région subsaharienne Des Systèmes de Santé fortement dépendants des des Ressources financières Externes Part 2001 2002 2003 2004 2005 Burkina Faso 13.6 14.5 20.4 26.7 29.5 Cameroon 4.8 5.9 5.7 5.2 5.3 Guinea 7.8 7.4 6.5 8.2 12.2 Mali 17.8 14.8 11.7 13.8 15.6 Senegal 16.5 15.9 13.2 12.7 13 Moyenne pour les 5 pays 15.12% Moyenne pour la région subsaharienne 10.20% Source: OMS (2007)

Part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé Source: Camara et al (2008)

Contribution des mécanismes internationaux de financement aux programmes de lutte (2001 - 2007) (US$ million) Source: Banque Mondiale (2008)

Des modalités d’acquisition diverses et variées dont trois principales émergent Jusqu´au début des années 1990: les achats d’ARV étaient décentralisés et émanaient de circuits parallèles. (organisations publiques, privées et associations) A partir de la seconde moitié de la décennie 1990: on assiste à une centralisation des acquisitions avec la création ou la restructuration des centrales d´achats auxquelles on accorde le monople d’importer ces ARV. A partir de ces déploiements et à partir des études des cas ménés trois modèles d’acquisition sont mis en évidence. Un modèle plus orienté vers l´achat des spécialités pharmaceutiques dont le Sénégal constitue un exemple. Un modèle mixte qui combine achats de spécialités et achats de génériques dont la Guinée et le Mali constituent des exemples. Un modèle orienté plus vers l’achat des génériques dont le cameroun constitue l’exemple.

Les caractéristiques du modèle orienté vers l´achat des spécialités pharmaceutiques Sénégal (avant 2004) Avec l’initiative ACCESS, le pays s’est engagé à acheter des ARV à des firmes pharmaceutiques multinationales déjà implantées dans le territoire. Jusqu’en 2004, les molécules achetés étaient brevetées dans leur grande majorité. Le marché a été fermé aux génériqueurs indiens. La conséquence d’un tel choix : une offre peu diversifiée et donc une disponibilité limitée en terme de prix/ variété. Le passage à l’échelle soumet ce modèle à des bésoins financiers plus importants. Depuis 2005 : Evolution du modèle vers acquisition de génériques

Les caractéristiques du modèle orienté vers l´achat des médicaments génériques Cameroun Ouverture aux génériques avec choix d’un régime thérapeutique préferentiel en traitement de première intention (Triomune). Ligne d’acquisition spécifique des molécules en spécialités entrant dans les traitements de seconde ligne, à travers la Fondation Clinton/UNITAID. Passage à l’échelle financièrement supportable pour la première ligne mais fortement contraignante pour les traitement de seconde ligne Modèle ménacé par la montée en puissance des besoins en nouveaux médicaments en raison des des accords sur la Propriété Intellectuelle (ADPIC & Bangui revisés)

Les caractéristiques du modèle mixte combinant spécialités et génériques Guinée et Mali Large disponibilité des régimes thérapeutiques (specialités et génériques) Forte participation des multiples mécanimes internationaux d´acquisition: UNICEF, MSF, GTZ et des “brokers” privés (SODIPHARM), donc une certaine diversification des sources de financements. Ce modèle permet d’avoir une grande disponibilité mais risque d’être fortement contraint avec les besoins en traitement de seconde ligne et par la conformation des génériqueurs aux ADPIC.

Défis particuliers auxquels sont confrontés chacun des 3 modèles Pour le modèle plus orienté vers les spécialités pharmaceutiques : Problèmes de renouvellement des mécanismes internationaux de financement a long-terme Le besoin d´une plus grande participation des ressources publiques nationales. Pour le modèle mixte, il s’agit : D’adapter l’offre disponible aux bésoins d’introduction des nouvelles molécules dans les régimes thérapeutiques. Trouver des financements plus importants. Maintenir la disponibilité malgré la réduction de nombre des fournisseurs en génériques. Pour le modèle orienté vers les génériques, il s’agira: D’utiliser les flexibilités existantes pour contourner la l’évolution de la législation sur la propriété intellectuelle. De trouver des financements nationaux et internationaux plus stables et moins portés sur la conditionnalité.

Défis partagés par les 3 modèles Diversité des mécanismes de financement internationaux >>> absence de cohérence et d´harmonisation des procédures d´achats Forte dépendance vis à vis des contraintes et des procédures managériales des agences internationales (UNICEF, IDA, Banque Mondiale, Fond Mondial) Conflits entre ces procédures et ces contraintes (émanant des agences internationales) et les besoins nationaux en Santé Publique

Recommandations Renforcement des capacités de gestion des Agences Nationales: De Régulation Sanitaire Des Centrales d´Achat En Economie d´échelle En Licensing Mettre en place des incitations destinées à favoriser le développement des capacités nationales et regionales pour la production pharmaceutique Accroîtres les compétences locales permettant l’utilisation des flexibilités sur la Propriété Intellectuelle prévues dans les accords ADPIC, jusqu’ici peu ou pas utilisées

MERCI !