Cours de formation continue de l’IST « Assurances: juridique (droit) et travail ». Médecins et assurances sociales (LAA, AI) : de leur co-existence à leur collaboration Jeudi 23 janvier 2014 Pr hon R. Darioli Roger.Darioli@hospvd.ch 1/Rdar/2014

Les changements intervenus La prise en charge des problèmes de santé n’est plus une affaire personnelle et secrète entre le patient et son médecin. Un tiers s’est introduit dans cette relation: c’est le tiers payeur (Etat, assurance). Mise en place d’une législation (assurances sociales et privées) et d’un système de contrôle ! 2/Rdar/2014

En cas d’incapacité de travail de longue durée pour raisons de santé; une cohorte d’intervenants avec des intérêts divergents Sauve qui peut ? Prévoyance sociale en cas d’incapacité de travail 3/Rdar/2014

Conditions de reconnaissance d’une maladie, d’un accident selon l’assurance Maladie/accident = réalisation d’une éventualité (atteinte à la santé) prévue par la loi ou fixée dans le contrat) ouvrant droit aux prestations figurant préalablement dans la loi ou le contrat. 4/Rdar/2014 Preuve = - certificats médicaux - expertises - causalité (naturelle = médicale; adéquate = juridique) Prestations - octroyées - refusées « lexigenic morbidities »

Conflits d‘intérêts entre les parties prenantes → Patient: veut d‘abord guérir, puis travailler, év. éviter un conflit relatif au poste de travail, craint de perdre sa place → Caisse maladie: économicité du traitement, rationnement ? → Employeur: pleine prestation de travail → Assureur indemnités journalières: incapacité de travail brève, coûts réduits → AI/AA: primauté de la réinsertion aussi rapide et meilleure que possible et non de la rente → Médecin de premier recours: primauté sur son rôle de soignant. → Médecin expert: fournisseur d’éléments de preuves sur la base d’éléments subjectifs primant sur les éléments objectifs. 5/Rdar/2014

Attentes du médecin expert vis-à-vis de l’assureur Que souhaite l’expert ? Documentation complète (rapports en temps réel, rapports opératoires, rapports de sortie, constatations médicales, radiographies). Synthèse du déroulement du cas avec présentation du problème à la source de l'expertise. Description du poste de travail. Questions exactes, compréhensibles, se rapportant au domaine de la médecine des assurances. Documents de la caisse-maladie, du médecin de famille concernant les affections antérieures. Qu’est-ce que l’expert ne souhaite pas ? Catalogue de questions standard Plus de 10 questions Questions redondantes (s'apparentent à des questions pièges) Questions «juridiques» 6/Rdar/2014 Rita Schaumann - von Stosch (Suva) Congrès SIM 25.3.2010

Qu’attend l’assureur des médecins et experts médecins 7/Rdar/2014 Qu’attend l’assureur des médecins et experts médecins Rita Schaumann - von Stosch (Suva) Congrès SIM 25.3.2010 Objectivité, impartialité (ni juge, ni avocat, ni valet) Compétences professionnelles (éminence et évidence). Compétences en médecine des assurances - Elaboration de conclusions - Réponses aux questions. Analyse du cas (prise en compte des troubles, constatations médicales, anamnèse, dossier). Application de l'expertise au cas concret. Document compréhensible pour le profane en médecine. Justification détaillée. Respect des délais (délais utiles).

Les différents modèles d’appréciation d’atteinte à la santé Patient (assuré) = ‘’illness’’ Médecin/soignants = ‘’disease’’ Assurance = ‘’juridisme’’ Cave : Divergences d’appréciation qui sont souvent à l’origine de malentendus, d’incompréhension mutuelle, de litiges entre les parties !!! 8/Rdar/2014

Définition de la maladie « Est réputée maladie: toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un TT médical ou qui provoque une incapacité de travail » (Art. 3, LPGA) 9/Rdar/2014

Définition de l’accident « Est réputé accident: toute atteinte: - dommageable, - soudaine - et involontaire, 1 = Atteinte portée au corps humain par une cause: - extérieure - extraordinaire 2 = Cause qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort » (Art. 4, LPGA) 3 = Conséquence 10/Rdar/2014

Relation de causalité Concerne l’étiologie de l’affection / troubles incriminés. 11/rdar/2014 Certain  existence d’aucune autre explication sensée à ’origine des plaintes/troubles. Vraisemblable  bilan par indices  diagnostic différentiel  risque relatif en faveur de l’événement incriminé. Possible  possibilités équivalentes  explication peu plausible  pas d’exclusion possible  risque relatif peu en faveur de l’événement incriminé.

Définition de l’incapacité de travail 12/Rdar/2014 Est réputée incapacité de travail « toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ». « En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité ». L'exigibilité découle de l'obligation faite à l'assuré de réduire le dommage. Article 6 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)

Finalité du certificat médical d’arrêt de travail De par son fondement légal, le certificat médical d'AT est destiné à prouver que l'exercice de l'activité professionnelle: est (totalement ou partiellement) impossible pour des raisons strictement médicales, est de nature à contrecarrer le traitement,  pourrait provoquer une rechute ou une aggravation, pourrait mettre d'autres personnes en péril, est impossible pour des raisons esthétiques 13/Rdar/2014

Facteurs influençant l’utilisation de la capacité de travail résiduelle 1) Aptitudes physiques et mentales 2) Ressources adaptatives 3) Volonté / motivation / volition 4) Situation familiale 5) Situation socio-culturelle 6) Age / formation professionnelle 7) Rôle et avantages de la sécurité sociale 8) Satisfaction professionnelle 9) Perspectives/ besoins du marché de l’emploi 10) Compréhension de l’employeur 14/Rdar/2014 Composante médicale Champ d’exploration socio-prof Champ d’explor. médicale

Appréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible 15/Rdar/2014 L’appréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible repose avant tout sur trois critères essentiels : 1) le niveau de charges (pénibilité du travail, limites concrètes concernant par ex. les charges à manipuler ou les postures corporelles au travail), 2) le temps de travail (temps de présence, pauses supplémentaires en cas de besoin),  3) d’éventuelles restrictions supplémentaires affectant la limitation du rendement (p. ex. rythme de travail, qualité, besoin d’un encadrement accru). Pour le médecin: Nécessité de connaître les exigences du poste de travail Celui-ci doit décrire, outre l’atteinte à la santé et sa sévérité, les limitations qui en résultent.

Définition de l’incapacité de gain « Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. » (Art. 7, LPGA) 16/Rdar/2014 «2 Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable. »

Définition de l’invalidité selon art 4 LAI & art 8 LPGA L'invalidité est définie comme une: Diminution de la capacité de gain présumée permanente ou de longue = notion économique relation de causalité entre incapacité de gain et atteinte à la santé 2. résultant d'une atteinte à la santé physique ou mentale 3. celle-ci pouvant être due soit à : - une infirmité congénitale - une maladie - ou à un accident = notion médicale 17/Rdar/2014

Evaluation médicale de l‘incapacité de travail de longue durée Maladie Accident Déficience Incapacité (handicap fonctionnel) Désavantage (handicap social) Potentiel thérapeutique Potentiel d’adaptation de travail Causalité médicale ? Facteurs médicaux d’incapacité de travail 1 Age Culture, Ethnie, Religion Manque de formation Situation sociale et financière difficile Satisfaction professionnelle Situation du marché du travail Facteurs non médicaux d’incapacité de travail Chômage Méconnaissance linguistique Perte de motivation 3 Incapacité de gain Invalidité 2 Perturbations des relations familiales 18/Rdar/2014

Critères du caractère invalidant du trouble somatofome douloureux Selon le Tribunal fédéral des assurances (TFA), en règle générale, un Trouble somatoforme douloureux (TSD) n’entraîne pas une limitation de longue durée de la capacité de travail. Cependant, le Tribunal fédéral des assurances a reconnu qu'il existe des facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendent la personne incapable de fournir cet effort de volonté. Pour que le TSD soit reconnu comme invalidant, les critères mentionnés ci-dessous doivent être présent . Une expertise psychiatrique est alors nécessaire Soit le cumul d’autres critères : un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive des affections corporelles chroniques, une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, et l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée. Soit comorbidité psychiatrique d’acuité et de durée importantes (cf. ATF 130 V 354 et ATF 131 V 50 19/Rdar/2014

Les 4 étapes de l'invalidité et le rôle des intervenants 1. Constatation de l'atteinte à la santé physique, mentale ou psychique Les 4 étapes de l'invalidité et le rôle des intervenants 20/Rdar/2013 2. Constatation de l'incapacité de travail (art 6 LPGA) 3. Constatation de l'incapacité de gain (art 7 LPGA) 4. Constatation de l'invalidité (art 8 LPGA) Méd. traitant Méd. Conseil/travail Méd. expert (Assureur) Assureur Juge ! Existence de causalité entre l'atteinte à la santé, IT, IG et invalidité Art. 4, LAI; Art.8, LPGA

Légitimité Légalité Conflits potentiels dans l’évaluation de l’atteinte à la santé et le droit aux prestations des assurances sociales 21/Rdar/2014 Risque assuré Octroi / Refus des prestations Pressions sociales Bienfaisance Respect des dispositions légales Bienfaisance Equité sociale Autonomie du patient Respect des 3 principes éthiques Droit à l’information

Conclusions Selon notre système de sécurité sociale, médecins et assureurs coexistent. Ni les uns, ni les autres ne peuvent accomplir adéquatement leur mandat auprès du patient sans collaborer. Conflits d’intérêts, divergences des modes de pensées, méconnaissances réciproques des notions médicales et juridiques au regard des connaissances médicales et des dispositions légales et règlementaires sont sources d’altérations de la communication. Pour plus de compréhension mutuelle, il est souhaitable de favoriser: une application des principes éthiques en replaçant le patient au centre des préoccupations, un dialogue empreint de respect réciproque une formation interdisciplinaire. 5. Les difficultés relationnelles entre les parties prenantes tiennent aussi à l’absence de coordinateur des multiples démarches que le patient doit entreprendre pour sa réinsertion après maladie ou accident. 22/Rdar/2014

Merci de votre attention Et pourtant, chacun d’entre-eux a bien travaillé ! 23/Rdar/2014