Cours 2 SES Organisation des systèmes de soins Anne Laurence Le Faou

Introduction : organisation des systèmes de santé L’organisation du système de santé est fortement dépendante du mode d’organisation de la protection sociale Il n’existe pas de modèle universel Les modes d’organisation de la protection sociale et donc des systèmes de santé sont fortement influencés par l’histoire et la culture Seuls les pays riches peuvent offrir un système de santé à leur population (sans financement, pas de système de santé). Un pays pauvre propose juste la vaccination. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Une protection sociale : pourquoi? Pour assurer la sécurité du lendemain pour les personnes qui travaillent et leur famille (sans travail ou activité économique, pas de financement possible). Contre les risques liés Aux maladies, Aux accidents professionnels, À l’invalidité, À la vieillesse, (retraites) Au chômage, (cas de crise économique) À la maternité et la famille. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Comment assurer cette protection? En favorisant l’épargne individuelle, familiale ou collective (les professionnels d’un même secteur se regroupent) Épargne individuelle : économiser pour sa santé (exemple des soins dentaires en France) En favorisant le recours aux mécanismes d’assurance privée. Risque d’être exclu de l’assurance santé : en fonction du poids (obésité), de la présence d’autres facteurs de risques comme le tabagisme… En mettant en place une assurance publique obligatoire Tout le monde paie (les non-malades pour les malades…). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Qu’est qu’un système de santé? Définition : ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels ou financiers), destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé Objectif : Améliorer la santé de la population (santé publique). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Une histoire relativement récente… mais très progressive De 1880 à nos jours 1880-1890: assurances sociales obligatoires en Allemagne, 1930-1940 : assurances chômage et vieillesse aux Etats Unis, 1945-50 : assurances sociales obligatoires en France, Assurance contre les accidents du travail fin 19ème (France), 1965-70 : assurance maladie aux Etats Unis (pour certaines populations), 2000 : Couverture Maladie Universelle en France, 2007 : Couverture Maladie Universelle en Allemagne, 2008-2009: débat sur la couverture maladie de la population aux Etats Unis. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Le système de santé idéal? Global : ne néglige aucun secteur ou objectif (prévention / soins très spécialisés) Accessible : accessibilité géographique (proximité) et économique (coût acceptable) Efficace : techniquement et économiquement Acceptable : accord de la population (exemple des fermetures de maternités , surtout en France (celles faisant moins de 300 accouchements par an)) Planifiable et évaluable : prévoir et mesurer (indicateurs de santé) Souple et modifiable : (adaptable à une épidémie par exemple de la bronchiolite ou à des circonstances particulière : la canicule). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

I. Description d’un système de santé II I. Description d’un système de santé II. Exemple de système de santé (FR, EU, Allemagne) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

I. Description d’un système de santé 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Les éléments contextuels Démographie (taux d’accroissement de la population, répartition par âge). Indicateurs sanitaires (mortalité infantile, espérance de vie). Offre de soins : densité médicale, densité en lits hospitaliers. Indicateurs synthétiques de l’économie (PIB global, par habitant). Dépenses de santé : ressources allouées à la santé (exprimé en % de PIB). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Les indicateurs de santé Une bonne espérance de vie à la naissance en Europe (France et Allemagne). Une longévité importante en Europe de l’Ouest (France et Allemagne). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Mortalité infantile 2005 (Décès /1000 naissances vivantes) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Espérance de vie Femmes et Hommes à la naissance (années 2005) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Espérance de vie à l’âge de 65 ans(2004) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

B. Les dépenses de santé Autour de 11% du PIB pour la France (11,1%) et l’Allemagne (10,7%) versus 15% aux Etats Unis. Une part prépondérante des dépenses à financement public et socialisé en France et en Allemagne. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Dépenses totales de santé en % du PIB 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Part publique du total des dépenses de santé (%) 2005 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Part des dépenses publiques allouées à la prévention en santé publique (2005) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

C. La production de soins Une densité médicale élevée en France et en Allemagne. Une densité paramédicale insuffisante en France et en Allemagne par rapport à la situation américaine. Une densité hospitalière élevée en France (et en Allemagne) par rapport à la situation des Etats Unis. Une densité technologique très élevée aux Etats Unis. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Médecins en activité pour 1000 habitants 2005 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Lits pour soins aigus (technicité) dans les hôpitaux pour 1000 personnes 2003 à 2005 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

II. Exemple de système de santé 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

1. La France 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Le financement Des dépenses du système de santé supérieures aux recettes (déficit). Des recettes de la sécurité sociale fonction de la croissance économique Un projet de nouveau risque à financer : le risque dépendance (comme en Allemagne). Des prévisions de dépense d’assurance maladies annuelles toujours dépassées. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Déficits annuels de la sécurité sociale 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Le financement L’assurance maladie en première ligne pour les dépenses coûteuses : hospitalisation et maladies chroniques (prises en charge à 100%). Un système d’assurances complémentaires qui couvre 85% de la population (majoritairement à but non lucratif, les mutuelles). Une participation croissante des assurances complémentaires aux dépenses de santé. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Dépenses de soins et biens médicaux par mode de financement en 2006 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

B. La consommation médicale en 2006 (%) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

C. Evolution Part prépondérante de l’hôpital dans les dépenses d’où de nombreuses réformes annoncées (régionalisation poursuivie, restructuration des hôpitaux en fonction de leur activité, communautés hospitalières de territoire : 4 à 10 hôpitaux pour 200 000 à 400 000 avec des spécialisations pour chacun d’entre eux…) Des dépenses médicamenteuses importantes (cancers, maladies cardio-vasculaires) : second rang mondial pour la consommation des médicaments. Des soins ambulatoires faisant l’objet de réformes : installation des professionnels de santé. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Densité des médecins omnipraticiens pour 100 000 habitants(généralistes et médecins à exercice particulier) Chiffres & repères Édition 2006 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Densité des médecins spécialistes pour 100 000 habitants Chiffres & repères Édition 2006 Densité des médecins spécialistes pour 100 000 habitants De manière générale, la densité de médecins spécialistes est plus importante dans le sud de la France, avec de fortes disparités au niveau national : 35 spécialistes pour 100 000 habitants en Haute-Saône contre 246 à Paris, par exemple 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

C. Evolution Plans d’économies 2009 et 2010 : nombreuses mesures annoncés pour l’hôpital Contractualisation avec les médecins de ville: incitation financière à la prévention et à la prescription de génériques Objectif de retour à l’équilibre des comptes : 2011 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

2. Allemagne 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Introduction : contexte historique 1883 : système Bismarckien : qui travaille est assuré. Réunification (ex RFA et ex RDA) : Système en transition (réformes depuis 1990). Déficit de 2,7 milliards d’euros en 2001. Excédent financier depuis 2004 malgré des grèves des professionnels de santé. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Le financement Type de protection sociale : système fondé sur les assurances sociales. Caisses d’assurance maladie : 92%. 1200 en 1993 … 450 en 1999 , 303 en 2007 Regroupés par régions ou par corps professionnels (caisses régionales, caisses d’entreprises, caisses agricoles, caisses des mineurs). Principe d’auto-gouvernement (élections des dirigeants par les membres). Gestion paritaire par les employés et les employeurs. Assurances privées : 8% Concurrence entre les caisses d’assurance maladie. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

B. Organisation Négociation des tarifs entre associations de médecins de ville et caisses. Médecine de ville pour les adhérents des caisses. Libre choix d’un médecin mais médecin traitant obligatoire depuis 2006. Pas de paiement direct du médecin : tiers payant. Ticket modérateur (pour « modérer » la consommation des soins): Abonnement 10 € trimestre pour accéder au système de santé 5 à 10€ par visite médicale à la charge du patient Pharmacie : participation financière du patient pour l’achat de chaque boîte de médicaments. Soins dentaires (arrêt du remboursement des couronnes sauf <18 ans). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

B. Organisation Secteur hospitalier très important, en cours de restructuration (vente d’hôpitaux). Grèves des médecins hospitaliers. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

C. Evolution Maîtrise des coûts et contrôle des déficits. Augmentation de la part à la charge de l’assuré. Suppression de certaines prestations des caisses publiques  assurances privées. Concurrence entre les hôpitaux financés en fonction de leur activité. Concurrence entre les caisses. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

3. Etats Unis 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Financement Pas de couverture généralisée de la population Pas de financement public généralisé 60% des américains sont couverts par une assurance privée liée à l’emploi en 2005 (versus 64% en 2000). Difficultés des petites entreprises à couvrir le risque maladie de leurs employés. Hausse constante des primes d’assurance santé (10% par an entre 2000 et 2005). Comptes épargne santé (health saving accounts) crées en 2003 par l’administration Bush incitent les personnes à payer leurs dépenses en échange de déductions fiscales (paiement de moins d’impôts). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Financement Deux programmes publics Medicare : pour les personnes de 65 ans et plus et les personnes handicapées Medicaid : familles pauvres State Children’s Health Insurance Program SCHIP: Assurance destinée aux enfants vivant dans des ménages ne relevant pas de Medicaid et disposant de revenus inférieurs à 200% du seuil de pauvreté fédéral (USS 33 200 $ par an pour trois personnes). Financé en grande partie par l’état fédéral mais aussi par les états fédérés. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

A. Financement Plus de 15% de la population non couverte : près de 47 millions de personnes Part des adultes non assurés très variable selon les Etats : 10,4 % dans l’Iowa, 24% en Floride et 27% au Texas 9 millions d’enfants non assurés (les trois quarts sont éligibles à Medicaid ou SCHIP) : 46% sont d’origine hispanique. La part des enfants non assurés varie selon les Etats : 20,4% des enfants au Texas versus 5,6 aux Massachussetts. Les immigrés et leurs enfants entrés depuis moins de 5 ans aux Etats Unis ne sont pas éligibles aux programmes Medicaid et SCHIP 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

B. Organisation : les managed care organizations (MCO) Soins clés en main : médecins de villes et hôpitaux sur des listes fixées par l’assurance. Patients interrogés : MCO orientées vers les économies (réduction du temps passé avec le médecin, difficultés pour accéder au spécialiste) Points positifs : Politiques de prévention mises en place, Services d’éducation à la santé (programmes d’exercice physique pour les personnes obèses et en surpoids), Programme de disease management (coordination de l’ensemble des soins pour des pathologies chroniques coûteuses comme le diabète ou le cancer). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

C. Evolution Des initiatives des Etats en faveur d’une couverture plus importante de la population Massachussetts Couverture maladie étendue à la très grande majorité des non assurés en 2006 Structure de gestion d’assurance quasi publique, the Insurance Connector, qui permet de réduire les coûts d’assurance pour les petites entreprises et les individus ou d’en faciliter l’achat 11 Etats envisagent des réformes similaires : Vermont, Maine, Californie. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

C. Evolution Augmentation croissante des dépenses de santé et des prix Augmentation progressive des tickets modérateurs par les assurances privées D’où difficultés pour la population. 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Conclusion Un atout considérable pour la France et l’Allemagne : une couverture quasi généralisée de la population Des méthodes intéressantes aux Etats Unis : Les programmes de prévention La prise en charge des maladies chroniques (Disease management). 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Remarque : cohérence cours 2/cours 3 Question sur les différences observées entre les cours 2 et 3   Ceci provient du fait que assurances privées et instituts de prévoyance n'ont pas été intégrées aux mutuelles dans le cours 3, contrairement au cours 2. Si on ajoute la part de financement des assurances privées et instituts de prévoyance, les chiffres des 2 cours sont cohérents.  Voici un tableau récapitulant la part de chaque financeurs pour l'ambulatoire et les médicaments dans la CSMB de 2007 (avec en rouge ce qui est figuré dans  les diapos du cours 3 (et qui est à retenir) 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Remarque : cohérence cours 2/cours 3 Financeurs Soins ambulatoires Médicaments Sécurité sociale de base 65,50% 67,60% CMU-C AME 1,70% 1,40% Mutuelle 11,50% 11,40% Sociétés d’assurance 5,10% 3,80% Instituts de prévoyance 3,90% 2,40% Ménages 12,30% 13,50% Total 100% Soit mutuelles + assurances + instituts 20,50% 17,60% 06/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu