3ème symposium de la COLUFRAS Campo Grande, Brésil, 30 novembre 2010 REGARD SUR LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTE AU NIVEAU REGIONAL EN FRANCE Françoise Jabot, Ecole des hautes études en santé publique, France Annie-Claude Marchand, Agence de santé de Champagne Ardenne 3ème symposium de la COLUFRAS Campo Grande, Brésil, 30 novembre 2010

Plan de la présentation L’émergence du niveau régional pour le pilotage des politiques de santé en France La performance du système de santé régional à partir de l’évaluation des plans régionaux de santé publique L’utilisation de l’évaluation de la performance : des plans de santé publique aux projets régionaux de santé

I L’émergence du niveau régional

Les étapes de la régionalisation 1996 Ordonnances Juppé 1998 Lutte contre L’exclusion 2002 Qualité des soins Droits des malades 2004 Politique de santé Réforme assurance maladie 2009 Hôpital Patients Santé Territoires 1991 Réforme hospitalière Plans stratégiques Plans nationaux SROS Programmes régionaux de santé Schémas D et R Plan régional Projet régional Programmes territoriaux LOLF RGPP 4

Loi 2004 une politique de santé structurée Arguments dispersion des compétences et des acteurs, stratégies d’intervention à plusieurs échelles, approches segmentées, déséquilibre des ressources entre prévention et soins, déficit d’évaluation Cadrage national : responsabilité de l’Etat périmètre de la politique de santé (publique) et buts visés 100 objectifs de santé publique, 5 priorités nationales instruments de pilotage et instances Echelon régional : niveau stratégique plan régional pour mettre en cohérence tous les programmes groupement régional pour le pilotage conférence régionale pour la concertation

CR CD CL Etat central Région Départements Politique régionale de santé Orientations Région Politique régionale de santé CR Départements CD Santé mère enfant (médico) social Compétences générales CL Communes

Loi 2009  une gouvernance rénovée Arguments contexte de la révision générale des politiques publiques continuité d’une série de réformes Hôpital Patients Santé Territoires Agences régionales de santé regroupement de 7 entités pour un pilotage unifié de l’ensemble du champ de la santé Objectifs améliorer l’accès aux soins, territorialiser les politiques de santé, développer une approche globale de la santé, équilibrer dépenses et ressources

La performance du système de santé II À partir de l’évaluation des plans régionaux de santé publique

La performance Notion qui fait débat et encore peu clarifiée en France capacité d’une organisation à tenir la totalité de sa chaîne de résultats (Loi de finances 2001) Capacité d’un système à accomplir au cours du temps quatre fonctions interdépendantes (Contandriopoulos et al, 2009)

Les 4 fonctions (Contandriopoulos et al, 2009) s’adapter à son environnement atteindre ses buts produire avec productivité des biens et services de qualité maintenir et développer des valeurs et un climat favorable à la réussite des 3 autres fonctions

? ? ? PRSP PRS PRSP (1) (2a) PRS (2b) Evaluation Lois Mise en œuvre Résultats PRSP 2004 PRSP ? Des politiques structurées ? (1) Evaluation 2009 (2a) PRS ? (2b) Des politiques globales, efficientes, équitables 2011 PRS

Douze régions de profil différent ● ● ● ● ● ● ● ● Géographie Population Nombre de départements Etat de santé Offre de services Histoire des politiques de santé ● ● ● ●

Analyse de douze évaluations apprécier la capacité des plans à structurer la politique de santé dans les régions processus d’élaboration et d’application logique de construction, concertation, mise en œuvre des actions, pilotage et animation, territorialisation impact sur la politique de santé publique mise en cohérence des interventions apprécier la performance du système de santé capacité à remplir les 4 fonctions

La capacité des plans à structurer la politique de santé Des contraintes à l’élaboration des plans figures imposées par les textes prise en compte des orientations des trois niveaux (N/R/L) volonté de s’inscrire dans la continuité une démarche de priorisation incompatible avec un consensus Des plans construits sur une logique d’intégration combinant plusieurs approches (pathologies, facteurs de risque, populations) architecture en arborescence ou juxtaposition de programmes notion de priorités floue et mouvante … peu lisibles mais reconnus comme cadre de référence

La capacité des plans à structurer la politique de santé Des contraintes à la mise en œuvre évolutivité relative du plan réseau de référents à plusieurs échelles dispositif d’appel à projets démultipliant les actions marge de manœuvre limitée par la reconduction de l’existant Un dispositif « à bout de souffle » gestion majoritairement administrative avec un foisonnement de procédures, une insuffisance de coordination et d’accompagnement des opérateurs nombreuses actions « multiprogrammes » et reconduites Déficit de cohérence au sein du plan et des articulations insuffisantes avec les autres politiques sectorielles ou territoriales

La performance du système régional F1 - L’adaptation à l’environnement cadre contraint par les règles du jeu et les cloisonnements objectifs contradictoires limitant la portée de l’exercice pas de leviers sur les autres domaines dynamique en faveur de la territorialisation même si hétérogène et inachevée interprétations multiples de la territorialisation et traduction dans plusieurs dimensions déclinaison >> construction des politiques locales

La performance du système régional F2 - L’atteinte des buts en termes d’état de santé question trop précoce pour être envisagée objectifs nationaux de la loi partiellement évalués

La performance du système régional F3 - Production avec productivité de biens et services Dispositif lourd et peu efficient chevauchement des responsabilités dans la chaîne de décision tension entre logique sélective et logique d’ajustement peu propice à stimuler l’innovation Amélioration de la qualité renforcement et formalisation des partenariats production de référentiels et harmonisation des procédures, échanges de savoir faire renforcement des compétences des opérateurs

La performance du système régional F4 - Développement des valeurs et climat favorable mise en concurrence des opérateurs rupture entre mondes de l’action et de la décision conflits entre logiques de plan, de programme et de territoires réelle implication des collectivités locales culture plus en faveur de la promotion de la santé et de l’évaluation

III Des plans aux projets

Le passage du plan de santé publique au projet de santé Evaluation et préparation de la loi : deux démarches disjointes évaluations entre 2008 et 2010 enquête sur la réalisation des évaluations des PRSP nombreux travaux préparatoires au projet de loi nombreux rapports  100 groupes de travail (dont un sur le projet régional) présentations du projet en régions consultations régionales sur la place de promotion de la santé dans les futures agences régionales

Du plan de santé publique au projet de santé Recommandations structuration du PRSP priorisation animation dans les territoires responsabilités clarifiées concertation élargie communication continue évaluation à renforcer Le Projet régional de santé cadrage précis et homogène plan stratégique programmes et contrats locaux instances de l’ARS recherchée mais calendrier serré recherchée sensibilisation précoce + cadrage de politique nationale Pas de synthèse formalisée mais une diffusion informelle et large des retours

Plan régional de santé publique Projet régional de santé Prévention : programmes de santé et actions de la collectivité régionale Groupement Etat, assurance maladie, (collectivités) Levier : appel à projets (prévention) Budget (225 millions €) Ex : Champagne Ardenne (4,3 M€) Mise en cohérence de programmes et actions Prévention et veille sanitaire : schéma de prévention Soins : schémas hospitalier et ambulatoire Médicosocial : schémas régional Agence : Etablissement public administratif Etat, assurance maladie et instances Leviers : appel à projets (prévention et médicosocial), contrats d’objectifs et de moyens, autorisations, coopérations Budget (167 milliards €) Ex : Champagne Ardenne (2.568 M €) Approche globale pour une meilleure articulation des parcours de vie, efficience du système de santé

Les enseignements de l’évaluation dans les régions Exercice encadré par le niveau national guides et référentiels ateliers interrégionaux et échanges de pratiques Stade trop précoce pour conclure même si…

Trois défis pour la performance du système de santé Restaurer de la transversalité malgré des segmentations résiduelles Réussir les liens avec les autres politiques malgré un recentrage Atteindre les objectifs en termes de santé malgré un contexte de restrictions budgétaires

Plan stratégique régional de santé Schéma régional de prévention Schéma régional de l'organisation des soins Schéma régional d'organisation médico-sociale Programmes territoriaux de santé P1 P2 P3 P4 P5 P6 Pn Programme GDR (volet régional) PRIAC Construction La compexité du moè-le 26 26 26

Trois défis pour la performance du système de santé Restaurer de la transversalité malgré des segmentations résiduelles Réussir les liens avec les autres politiques malgré un recentrage sur le secteur de la santé Atteindre les objectifs en termes de santé malgré un contexte de restrictions budgétaires