Qualité de l’Information médicale Le cas des soins palliatifs Contexte JIQHS 2010 - La Villette, Paris 29 et 30 novembre 2010 Atelier 15 : Qualité du DIM Objectifs Méthode Qualité de l’Information médicale Le cas des soins palliatifs Résultats Contrôle externe Impact V11 Discussion C.Dely*, P.Bercelli*, JB.Bouvier* *Praticiens Hospitaliers c.dely@ch-bretagne-sud.fr ; 02 97 64 90 00 Centre Hospitalier de Bretagne Sud, Lorient

File active de patients de rss Contexte Contexte Objectifs Méthode Résultats Contrôle externe Impact V11 Priorité de santé publique française Tissu réglementaire riche et évolutif Dispositifs professionnels structurés Organisation sanitaire tissée Valorisation médico-économique spécifique Difficultés pour tracer l’activité de soins palliatifs Déqualification des codages soins palliatifs Z51.5 en DP de RSS par les contrôleurs de l’Assurance Maladie : 77,5% RSS déqualifiés sur l’échantillon de 80 RSS 2008 contrôlés en 2009 Impact des nouvelles règles de codage V11 (mars 2009) versus V10 Discussion La douleur intègre à côté d'éléments physiques, des facteurs psychiques, sociaux et spirituels, qui non seulement coexistent mais interférent entre eux. The Need : les besoins des patients pour soulager the total pain Définitions : Saunders : Il ne s'agit plus comme avant de diagnostiquer la nature de la maladie, mais plutôt de trouver l'origine des symptômes d'un mal désormais incurable… La souffrance terminale doit être abordée comme une maladie en soi, susceptible de répondre à un traitement rationnel.  SFAP : René Schaerer définit les soins palliatifs de la façon suivante : « Quand on ne peut plus influencer le cours d’une maladie incurable, le malade n’en continue pas moins à demeurer un être vivant qui présente des symptômes sources de souffrance. Le traitement qui s’adresse à cette souffrance-là est dit palliatif : il ne traite pas la maladie mais le malade ; il ne prétend pas guérir mais soulager. » En 1987, R. Abiven, crée la première unité de soins palliatifs française à l'hôpital international de la Cité universitaire à Paris Loi 1999 : des soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.  L’OMS définit les soins palliatifs comme des soins cherchant «  à améliorer la qualité de vie des patients et de leur famille, face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle, par la prévention et le soulagement de la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec précision, ainsi que par le traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liés. » Mars 07 à mars 08 Mars 08 à mars 09 Mars 09 à mars 10* Effectif Année de référence Variation N+1 Variation N+2 Nombre de rum 555 100% 563 +1,4% 250 -54,9% Nombre de rss 509 447 -12,2% 184 -6,8% File active de patients de rss 464 409 -11,8% 175 -62,3%

Objectifs et méthode Objectifs : Contexte Objectifs Méthode Résultats Objectifs : Décrire et quantifier l’impact de ces difficultés au CHBS Proposer des alternatives pour améliorer la traçabilité et la valorisation de l’activité Méthode : analyse qualitative sur CRH et dossiers Évaluer la pertinence d’utilisation du code Z51.5 en DP Respect de la définition des soins palliatifs* Respect des règles de codage* Double codage V10, V11 pour mesurer le nombre de RUM et de RSS impactés par la V11 Contrôle externe Impact V11 Discussion *Loi n°99-447 du 9 juin 1999 Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie J.O. du 23 avril 2005 ANAES 2004 « Recommandations : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs » Circulaire DHOS du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs *Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique de la V10, V11 et V11b

Déqualification des codages Z51.5 par l’Assurance Maladie Contexte Objectifs Méthode 80 séjours 2008 contrôlés par l’Assurance Maladie Résultats 17,8% population cible 2008 du CHBS Contrôle externe Impact V11 25 séjours non SP Discussion L’hétérogénéité de l’application des règles de codage des SP L’hétérogénéité de l’interprétation du terme soins palliatifs Le vide réglementaire concernant l’utilisation du code Z51.5 en DP Les conflits d’intérêt entre l’Assurance Maladie et l’hôpital Un montant d’indu du CE 2008 du CHBS important : 82331,14 euros Le potentiel d’amélioration pour trouver un consensus dans le codage des SP 55 séjours SP 17 séjours acceptés par l’AM 38 séjours récusés par l’AM Taux de rejet de 70%

Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Contexte Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Objectifs Méthode Mars à septembre 2009 incluant les RUM avec DP, DAS de SP et avec code Z51.5 sur la feuille de codage semi-centralisé (FC) 6 services : Gastro-entérologie, Hématologie, Médecine polyvalente, Gériatrie, Oncologie, Pneumologie Taux d’exhaustivité de ces 6 services de 99,4% 8 LISP répartis dans 4 services Mode de codage semi-centralisé pour 5 services sur 6 371 RUM (169 avec DP SP, 113 avec DAS SP, 89 avec FC SP), 304 RSS, 297 patients 93% de l’activité de SP en DP de RUM et 78% de l’activité SP en DAS de RUM 34,23% des CRH insuffisants pour savoir quand et comment utiliser le code Z51.5 Résultats Contrôle externe Impact V11 Discussion Retour aux CRH (et aux dossiers si nécessaires) pour mesurer le nombre de Rum et de RSS impactés par la V11, c’est-à-dire les rum pour lesquels la décision de débuter une prise en charge du patient par des soins palliatifs a été prise en cours de séjour après avoir fait le diagnostic d’unepathologie grave incurable ou après avoir pris en charge une complication d’une pathologie grave incurable, récusant ainsi selon la définition du dP en V11, l’utilisation du code Z515 en Diagnostic principal de rum .

Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Contexte Objectifs Méthode Résultats Contrôle externe Impact V11 48 RUM : 28,4 % déqualifiés dont 45 en DAS 3 sans code SP 139 RUM avec Z515 en DP de rum 115 RSS dont 99 avec le GHM 23Z02Z 169 RUM avec Z515 en DP de rum 142 RSS dont 126 avec le GHM 23Z02Z Discussion 45 RUM impactés par l’effet V11 Impact le GHM de 43 RSS -58581,09euros 48 RUM :23,7% requalifiés dont 18 en DP 30 sans code SP 113 RUM avec Z515 en DAS de rum 89 RUM avec Z515 sur FC 154 RUM avec Z515 en DAS de RUM 33 RUM sans code Z515

Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Contexte Objectifs Méthode Les 43 RSS impactés par le codage V11 concernent des patients âgés Intérêt des LISP Résultats 1 : RSS Etablissements bretons 2009 2: RSS CHBS après contrôle qualité 3 : RSS CHBS impactés par V11 Comp 1 et 3 (p) Comp 2 et 3 (p) (N) RSS avec GHM 23Z02Z 4555 99 43 - Âge (ans) : moyenne/ écart- type 70,16 69,4/ 12,97 75,0/ 14 0,029 0,024 DMS (j) : moyenne , écart-type 18,11 16,8/13,95 23,6/23,8 0,136 0,08 Mortalité : (N) RSS ; % 2847 ; 62,5% 74 ; 74,7% 33 ; 76,7% >0,05 Contrôle externe Impact V11 Discussion (N) RSS avec passage sur LISP 72/115=62,6% % de LISP avec GHM 23Z02Z 57/72=79,2% % RSS où LISP permet l’entrée en GHM 23Z02Z 25/57=43,8% (N) RSS avec passage sur LISP 72/115=62,6% % de LISP avec GHM 23Z02Z 57/72=79,2% (N) RSS avec passage sur LISP 72/115=62,6%

Discussion Contexte Objectifs Méthode Difficultés pour superposer la réalité clinique au codage binaire du PMSI Cliniquement : Variabilité inter-établissements, intra-établissement et entre professionnels de la perception des soins palliatifs et de leur mise en place auprès du patient (Juin 2008; DREES) « Les soins palliatifs sont des soins actifs qui prennent en compte l’ensemble des besoins de la personne. Les soins palliatifs ne concernent pas seulement les derniers jours de la vie.» (Novembre 2009; INPES) Médico-économiquement : Un code Z51.5 unique pour valoriser la prise en charge thérapeutique de soins palliatifs de périmètre imprécis : hétérogénéité de codage. Résultats Contrôle externe Impact V11 Dr G LAVAL 2003 Faculté de médecine Grenoble Discussion

Discussion Normaliser le périmètre d’utilisation du code Z51.5 : Contexte Objectifs Méthode Résultats Normaliser le périmètre d’utilisation du code Z51.5 : Médico-économique : équité de répartition des ressources Codage PMSI qui concorde avec le cadre de réflexion offert par la loi Léonetti Valoriser la singularité et l’hétérogénéité des situations cliniques de prise en charge palliative Valoriser la consommation de ressources propres aux SP (temps de concertation, d’écoute, de soutien, soins de support…) difficiles à quantifier Valoriser la continuité et la globalité d’une prise en charge palliative d’un patient Respect du principe éthique d’autonomie décisionnelle des professionnels pour le bien du patient Structurer un système d’information fiable reflet de l’activité pratiquée Evaluation des besoins, aide au pilotage et à l’orientation stratégique (Comité d’éthique n°108) Contrôle externe Impact V11 Discussion

Propositions Proposer la mise en place d’une EPP Contexte Objectifs Méthode Proposer la mise en place d’une EPP Pré-requis indispensable pour définir les pratiques de soins palliatifs Déploiement d’une trame de compte-rendu médical spécifique de l’activité médicale de soins palliatifs Procédure interne de recueil et de traçabilité de l’activité spécifique au DIM du CHBS Elaboration d’un catalogue des situations de codage de soins palliatifs Objectiver les difficultés pour tracer et valoriser l’activité de soins palliatifs Faire valider par les experts : médecins Dim et médecins des EMSP de Bretagne Transmis à la mission T2A de la SFAP et au comité national de suivi des soins palliatifs Résultats Contrôle externe Impact V11 Discussion Proposer la mise en place d’une Revue de morbi-mortalité Démarche qualité au sein de l’établissement Obligation professionnelle réglementaire de formation continue PEP de la certification V10 (critère 13A)