Cancer du SEIN Le programme de dépistage organisé AMMPPU 17 janvier 2008 F. Deshayes

Une "histoire ancienne " ? : 10 programmes pilotes 1993 : création de lAMODEMAS 1994 : création dun comité de pilotage pour étendre les programmes. Cahier des charges avec 1 cliché par sein tous les 3 ans et archivage des clichés 1997 : lancement de la campagne en Moselle 1999 : 32 programmes 2001 : nouveau cahier des charges 2004 : généralisation

Avant tout une " histoire " mal connue Les « nouvelles » procédures datent de 2001 Appliquées en Moselle depuis décembre 2002 Et pourtant la démarche du dépistage organisé du cancer du sein est encore peu comprise et mal acceptée Par les femmes Par les praticiens Par les radiologues

Le DO en 6 points : Examen clinique systématique 2 incidences par sein +/- incidences complémentaires Bilan diagnostic immédiat (échographie, agrandissement, cytoponction) Relecture systématique des clichés normaux ou bénins Restitution des clichés aux femmes Utilisation de la classification BIRADS de lACR

ACR ACR 3ACR4ACR5 % (n/tot. mammos) 2,950,750,34 VPP 2,731,490 Source : amodemaces

Bilan positif Procédures complexes Mammographie + examen clinique 1 ère lecture = normal ou bénin 2 ième lecture Normal ou bénin Résultat au médecin et à la femme 1 ère lecture = positive Bilan immédiat Bilan négatif Procédure de surveillance ou de traitement Détection dune anomalie Bilan différé Bilan normal ou bénin Bilan positif

Mais programme efficace ! La mammographie reste toujours le seul examen de dépistage validé et reconnu pour la population générale sans facteur de risque Sensibilité accrue grâce au dispositif de la 2 e lecture Baisse de la mortalité spécifique de 10 à 15% liée au dépistage et aux progrès thérapeutiques

La controverse toujours active « Plus on détecte tôt, meilleures sont les chances de guérison » Mais difficultés de la démonstration scientifique Coût important pour la collectivité Effets négatifs

Effets délétères Oui ou Non ? Faux négatifs : fausse réassurance et retard au diagnostic Faux positifs nombreux : VPP de la mammographie de dépistage = % Avance au diagnostic sans modification du pronostic Surdiagnostic Utilisation non optimale des ressources collectives

Encore un particularisme à la française Programme adapté au système de soins français Décentralisé, reposant essentiellement sur la radiologie libérale Assurance qualité et évaluation plus difficile Coexistence du dépistage organisé et du dépistage individuel

Poursuite de la controverse DO/DI avec la …. MAMMOGRAPHIE NUMERIQUE équivalence des deux techniques dans le cadre du dépistage ( diagnostic) Pour les femmes de la tranche dâge du dépistage en France (> 50 ans) Contrôle de qualité obligatoire depuis mars 07 Formation des radiologues L1 et L2 en cours …….en attente de la signature ministérielle

En clair : quels résultats ? La balance bénéfice – risque est en faveur du dépistage systématique chez les 50 – 69 ans voire au delà Le processus dassurance qualité mis en place dans le cadre du DO a amélioré la qualité sur toute la chaîne (mammographe, négatoscope, développeurs) et bénéficie à toute la population Assurance qualité imposée aussi aux professionnels : activité minimale et formation spécifique au dépistage Évaluation des résultats du DO est une différence essentielle avec le DI

Impact du programme en France Participation Impact selon lâge, le régime dAM, atcd. Mammographie Organisation Qualité Efficacité précoce Nb, nature histologique, taille, grade, statut ggl 2004 Réf.% (nb) cancers>=5 6,7 (10640) % CIS>=10 %13,5 % CI<1cm>= 25%36,9 % N-70 – 75 %72,1

En Moselle Participation taux cible= 70%

Les indicateurs dévaluation du programme Indicateurs dimpact Participation par tranche dâge Participation selon le régime dAM Antécédents de mammographie

Les indicateurs dévaluation du programme Indicateurs de qualité ( 34 ) Taux de mammographies positives en L1 ou L2 avant bilan Taux de mammographies positives confirmées par le bilan Taux de femmes rappelées Pourcentage de CTI Taux de femmes mises sous surveillance Taux déchographies avec mammographie ACR1-2 VPP biopsie chirurgicale

Les indicateurs dévaluation du programme Indicateurs defficacité Taux de cancers détectés par L1 Taux de cancers détectés par L2 Taux de détection des cancers de bon pronostic % C.C.I.S. % C.I. T<10mm (pT1ab) % C.I. sans envahissement ggl (N-)

Le programme en Moselle (année 2006) Mammo + avt bilan 7,8% Mammo + après bilan 3,4% Mammo + en L2 2% Total test + 5,4% VPP test 6% Tx échographies avec mammo N 20% Tx C.T.I. 0,3% Tx femmes mises sous surveillance 2,5% VPP biopsie chir 78%

Le programme en Moselle : cancers dépistés de 2003 à cancers 11% détectés par L2 Indicateurs sur les cancers de bon pronostic conformes aux valeurs attendues %Ref. CCIS16>=10 pT1ab30>=25 N-71,370-75

Conclusion Qualité Information des femmes Information des médecins