La surveillance du travail UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges

La surveillance du travail OBJECTIFS : -Identifier un rythme cardiaque foetal normal -Dépister un rythme cardiaque foetal pathologique -Évaluer le degré de sévérité des anomalies -Déterminer la conduite à tenir et une éventuelle intervention extérieure -Optimiser la prise en charge du fœtus pendant la grossesse et le travail selon les Recommandations en vigueur

La surveillance du travail: -L’objectif de la surveillance foetale pendant le travail est de prévenir l’asphyxie foetale et ses conséquences les plus graves : décès per-partum ou paralysie cérébrale. -La présence d’une acidose néonatale est l’un des critères majeurs d’une asphyxie foetale.

Bases physiologiques -Risques fœtaux au cours du travail +HYPOXEMIE:Diminution de la pO2 +HYPOXIE:Diminution de l’O2 tissulaire+Adaptation fœtale( redistribution) +ASPHYXIE:Hypoxie plus acidose métabolique (altération du métabolisme cellulaire)

Bases physiologiques -Risques fœtaux au cours du travail

Asphyxie intrapartum: I-Définition: Asphyxie= Hypoxie + acidose: – Evènement intrapartum avec altération brutale et durable du RCF – Apgar bas (<4) au moins jusqu’à 5 min – Acidose métabolique au cordon + pH< 7 + Déficit de base ≥ 12mmol/L Les enjeux: – Décès (5%) – Défaillances organiques (60%) – Encéphalopathie néonatale (40%) – Séquelles neurosensorielles (15-25%)

Asphyxie intrapartum: Définition: Asphyxie= Hypoxie + acidose:  But de la surveillance fœtale par enregistrement du RCF:DEPISTER ASPHYXIE FŒTALE.  ERCF: bonne sensibilité pour issue néonatale défavorable mais variable selon les anomalies avec valeur prédictive médiocre. => un tracé pathologique ne signe pas toujours une acidose fœtale  Analyse isolée du RCF = trop de césariennes injustifiées: importance de pouvoir analyser la réalité de l’acidose métabolique fœtale et néonatale

Asphyxie intrapartum: II-Causes a) Anomalie de transport de l’ Anomalie de transport de l’oxygène,de oxygène,de la circulation maternelle aux cellules fœtales. – Hypoxie qui se déclenche lors de la contraction utérine Causes maternelles : +anémie +Diabète +Grossesse prolongée +État de choc hémorragique +Hypotension iatrogène +Insuffisance respiratoire(bronchite +asthme,emphysème,cardiopathie sévère) Causes utéro placentaire :Par réduction de la circulation utéro placentaire – hypertension artérielle – infarctus placentaire – sénescence du placenta – contraction utérine très intense – Hématome retro placentaire – Placenta praevia

LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: I-DEFINITION -La souffrance fœtale aigue est un état pathologique consécutif à une hypoxie, elle survient brutalement au cours de la grossesse ou du travail suite à des agressions diverses.

LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: II-Causes a) Anomalie de transport de l’ Anomalie de transport de l’oxygène,de oxygène,de la circulation maternelle aux cellules fœtales. – Hypoxie qui se déclenche lors de la contraction utérine Causes fœtales – Prématurité – Incompatibilité rhésus – Cardiopathie congénitale – Gros enfant – Grossesses gémellaires Causes funiculaires – Circulaire – Nœud du cordon – Procidence

LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: II-Causes b) origine infectieuse – bactériémies – Amniotite c)Traumatisme fœtal – Épreuve du travail prolongé – Dystocie dynamique – Présentation dystocique – Présentation de siège – Manœuvre obstétricale mal indiquée

LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: III-Conséquences a) Acidose : dû à l’anoxie b) Hypoxie et acidose : utilisation du système circulatoire préférentiel assurant une oxygénation des organes nobles (cœur, cerveau) c) L’hypoxie entraîne : + Un ralentissement du rythme cardiaque fœtal +Une expulsion de méconium dans le liquide amniotique* +Des troubles vasomoteurs cérébraux responsables d’ischémie et d’hémorragie cérébro- méningées.

La surveillance du travail: -Les différentes étapes du travail doivent bénéficier d’une surveillance clinique et paraclinique. -Cette surveillance a pour objectifs : +l'évaluation du bien-être maternel et fœtal +le dépistage d'anomalie(s) dynamique(s) +le dépistage d’anomalie(s) mécanique(s)

La surveillance du travail: -L’interrogatoire précise: + l’heure du début des contractions utérines + leur périodicité +l’existence d’une éventuelle rupture de la poche des eaux +l’heure de la dernière ingestion alimentaire + le désir éventuel d’analgésie péridurale. -L’examen vérifie au palper abdominale: + la présence et la fréquence des contractions utérines + le bon relachement de l’utérus entre deux contractions. +Le palper abdominal et le toucher vaginal précisent la présentation.

La surveillance du toucher vaginal évalue: #les modifications cervicales #la hauteur de la présentation #la formation du segment inférieur #la morphologie du bassin et la souplesse des parties molles. -Précautions : – Aseptie : lavage des mains,doigtiers stériles – Bétadine si infection – Toutes les deux heures avant 5 cm – Toutes les heures après 5 cm

La surveillance du amnioscopie permet : +de connaitre la couleur du liquide amniotique. +Il s’agit d’appliquer un tube (amnioscope) sur la poche des eaux à travers le vagin et la dilatation. +Le liquide amniotique est habituellement clair.

La surveillance du amnioscopie permet : +Il peut être teinté de signe d’une souffrance fœtale plus ou moins une surveillance encore plus attentive du travail en raison de risques surajoutés de souffrance fœtale pendant le travail. +Lorsque le liquide est franchement méconial (verdâtre et risque d’inhalation méconiale à la naissance est nécessite la mise en place d’une perfusion intra- amniotique de liquide (amnio-infusion) permettant de diluer le liquide méconial et de réduire l’inhalation

La surveillance du surveillance du fœtus se fait par #la cardiotocographie #la mesure du pH capillaire #la couleur du liquide amniotique

La surveillance du rythme cardiaque fœtal normal est définit par un rythme de base entre 120 et 160 battements par minutes, avec des oscillations autour de la fréquence de base et des accélarations. -Le rythme en cours de travail est pathologique en cas de: #tachycardie prolongée, signe d’infection et ou de souffrance fœtale #bradycardie, signe de souffrance fœtale s’il se prolonge au-delà de quelques minutes #ralentissements sychrones des contractions utérines, le plus souvent bénignes #ralentissements tardifs, décalés par rapport à la fin de la contraction utérine fréquemment associés à une souffrance fœtale #ralentissements variables par rapport à la contraction, pouvant être associés à une souffrance fœtale  Toutes ces anomalies du rythme cardiaque fœtal nécessite un contrôle du pH fœtal pour apprécier le degré d’hypoxie et de souffrance fœtal

La surveillance du travail: -Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail)

La surveillance du surveillance du fœtus se fait par -Méthode de 1 ère ligne: ERCF – Méthode de référence – Surveillance continue +phase active du travail +phase d’expulsion -Interprétation – Le tracé normal: + rythme de base Variabilité entre 6 et 25 bpm +Réactif: accélération > 15bpm et durant 15s à 2min +Les ralentissements ne sont pas normaux.

La surveillance du travail: #la mesure du pH capillaire du fœtus: -permet, dans certains cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal -d’évaluer l’existence et le degré de souffrance fœtale en renseignant sur l’acidose fœtale. -La mesure du pH est réalisé par prélévement de sang fœtal après incision du scalp fœtal à travers l’amnioscope, membranes rompues.

La surveillance du pH capillaire fœtal: + doit être ≥ 7,25. + En cas de pH entre 7,20 et 7,25 avec persistence des anomalies du rythme cardiaque fœtal, le pH doit être recontroler une vingtaine de minute après afin de suivre son évolution. +Un pH < 7,20 est signe de souffrance fœtale et doit conduire à une extraction fœtale rapide (césarienne ou extraction instrumentale). N.B:En cours du travail, plusieurs éléments peuvent conduire à une césarienne: stagnation de la dilatation malgré une bonne dynamique utérine, souffrance fœtale jugée sur le rythme cardiaque fœtal et le pH capillaire.

La surveillance du travail: #la couleur du liquide amniotique : - est notée une fois la poche des eaux rompue

A-Le rythme cardiaque fœtal Objectifs éducationnels -Connaître les conditions préliminaires de l’enregistrement du RCF -Reconnaître les éléments de normalité d’un RCF. -Diagnostiquer les anomalies de l’RCF

Introduction: -La cardiotocographie est la méthode de surveillance fœtale de référence. -Ses avantages sont multiples : simplicité d’utilisation, excellente sensibilité et valeur prédictive négative de l’asphyxie néonatale, preuve médico-légale. -Son inconvénient principal est sa faible spécificité (conduisant à pratiquer davantage de césariennes et d’extractions instrumentales, sans diminution du taux d’acidoses néonatales). -L’interprétation du Rythme Cardiaque Foetal (RCF)ne peut se faire qu’en présence de l’activité utérine.

Introduction: -Le RCF est aussi variable selon le terme et l’activité du fœtus, l’existence d’une pathologie fœto-maternelle surajoutée. - La période du travail est celle qui est la plus à risque. -Dans tous les cas, l’enregistrement doit être de bonne qualité, l’interprétation rigoureuse, la plus consensuelle possible, et régulière (toutes les 15 à 30 minutes).

Historique -1818:MAYOR  BDCF -1821:KERGARADEC  stéthoscope de LAENNEC :KENNEDY  SFA  ralentissement :Début de la phonocardiographie fœtale : le premier monitoring :électrode de scalp : utilisation du signal Doppler : classement des anomalies du RCF.

Bases physiologiques La fréquence cardiaque fœtale est déterminée par le nœud sinusal situé dans l’oreillette droite, lui-même sous le contrôle du SN autonome.

Bases physiologiques Pendant le premier trimestre: L’activité cardiaque est due à la seule activité sinusale. Après 20 semaines : Le tonus parasympathique se développe et devient dominant expliquant que le rythme du cardiaque soit proche de 160 bpm au deuxième trimestre et 140 bpm au dernier trimestre. -Le tonus sympathique est plus tardif et son action est plus faible. - Les chémo et barorécepteurs ont un développement proportionnel à la maturation globale du fœtus

Bases physiologiques:

Présentation de l’appareil

Présentation du papier Papier gradué – l’axe vertical des ordonnées: nombre de battements/min pour le RCF et mmHg pour la contraction – l’axe horizontal des abscisses est représenté par le temps. On choisi la vitesse du déroulement du papier à un 1cm/min, lors de l’interprétation du RCF, ainsi – 1cm correspond à 20 battements/min dans le sens vertical – 1cm correspondant à 1min dans le sens horizontal

Présentation du papier

Conditions préliminaires pour réaliser un RCF: -La femme doit être en DLG. - Éviter le jeun. -L’enregistrement doit être poursuivi pendant 30min -Si aréactif le prolonger jusqu’à 45mn. - Stimuler si nécessaire (abdominale, TV).

Installation de la femme

A-Tocographie Enregistrement des contractions utérines -Tocographie externe (capteur placé sur la face antérieure du fond Utérin  sensible aux variation de tension sur la paroi abdominale -Tocographie interne(capteur à l’intérieur de la cavité amniotique après rupture des membranes) On analyse: -La fréquence -L’Intensité (uniquement par la tocographie interne) -La durée des CU (uniquement par la tocographie interne) -Tonus de base

A-Tocogramme Analyse du tocogramme (tracé de la tocographie) A-Tonus de base (TB) Pression qui règne dans l’utérus entre 2 CU, Varie entre 5 et 10 mmHg B-Intensité de la CU - 35 mmHg ± 12 à cm de dilatation - 48 mmHg ± 16 à dilatation complète. C-Durée des CU 60s à 120s (80 en moyenne) D-Fréquence des CU sur une période de 10 minutes: de 3 à 5 E-Activité utérine A= intensité vrai x la fréquence sur 10 minutes = 100 à 150 Unités Montévidéo (UM)

A-Tocogramme

Anomalies de la CU A-Par défaut ou hypocinésies -Diminution de intensité: Hypocinésie d’intensité (<20mmHg) -Diminution de la durée, Hypocinésie de durée (<60s) -Diminution de la fréquence des CU: Hypocinésie de fréquence (1 à 2 CU/10min) -Diminution de intensité + fréquence: Hypocinésie utérine globale (<60 UM)

Les différents types d’hypocinésies

Anomalies de la CU B-Par excès ou hypercinésies -Hypercinésie d’intensité (> 80 mmHg) -Hypercinésie de fréquence (> 5 cu/10min) -Hypercinésies totales: les 2 anomalies -Hypertonie utérine: tonus de base >20mmHg -Hyper activité utérine globale ≥300UM

Hypertonie utérine Entraînant un ralentissement prolongé

Anomalies de la CU C-Dyscinésies -CU irrégulières dans leur fréquence + intensité -activité utérine anadéquate  souvent anomalie de la dilatation – Elle peut être primitive ou secondaire à un obstacle comme la disproportion foetopelvienne

Anomalies de la CU(example) Hypercinésie de fréquence

B-Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : ERCF -La fréquence cardiaque fœtale est calculée d’après la systole cardiaque -Principe: effet doppler

A-ERCF par capteur externe -Non invasif, a travers la paroi abdominale - capteur externe émet des ultrasons qui sont réfléchi et dont la fréquence est modifiée par les parois cardiaques en mouvement, permettant d’obtenir un signal audible à partir du quel est calculé le RCF

B-ERCF par capteur interne -Une électrode est fixée sur le scalp fœtal. -Une électrode ventouse si présentation du siège - Pose du capteur après rupture des membranes -les tracés sont excellents même en cas d’agitation maternelle et pendant l’expulsion.

ERCF par capteur interne Inconvénients : - Risque hémorragique fœtal - La chute de l’électrode (rare) - Risque infectieux (2‰)

Description du RCF Plusieurs facteurs peuvent influencer le RCF: -Action directe sur le nœud sinusal cardiaque -Par l’intermédiaire du SNA : Sympathique (cardio-accélérateur) Parasympathique (cardio-modérateur) -PO2: en cas d’hypoxie stimulation des centres cardio-modérateurs. -TA: en cas d’hypotension stimulation des centres cardio-accélérateur

Description du RCF -Plusieurs classifications -Quelle que soit la classification, l’interprétation de l’RCF tiendra en compte de 3 éléments: + Le niveau du rythme de base +Les fluctuations du rythme de base (variabilité) +Les variations accompagnant les CU (décélérations++)

Description du RCF

A-Rythme de base - C’est la valeur moyenne autour de la quelle oscille le RCF en dehors des accélérations ou ralentissements -Il est dit normal entre 110 et 160 bpm -La tachycardie: rythme> 160 bpm, pendant plus de 10 min - Bradycardie: rythme<110 bpm, pendant plus de 10 min

Description du RCF B-Oscillations ou variabilité -Les oscillations (ou fluctuations) sont des variations rapides du rythme de base qui lui donne un aspect en dents de scie. Elles sont caractérisées par - Leur amplitude (écart entre la fréquence maximale et la fréquence minimale noté sur une fenêtre d’une minute étudiée du tracé du RCF): normalement de 6 à 25 bpm - Leur fréquence: normalement de 2 à 6 cycles/min

Description du RCF B-Oscillations ou variabilité -La variabilité est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2bpm) -Elle est dite minime si < 5bpm -Elle est dite modérée ou normale entre 6 et 25bpm -Elle est dite marquée au delà de 25bpm

Description du RCF

C-Accélérations ou réactivités -Élévation transitoire pendant au moins 15s de la fréquence cardiaque de plus de ≥15bpm. -En règle générale, elles accompagnes les mouvements du foetus -Leur présence  tracé réactif -L’accélération est dite prolongée si dure entre 2 et 10 min

Description du RCF Accélérations ou réactivités: On peut distinguer -Les accélérations sporadiques sans rapport avec les CU: spontanés, stimulation du fœtus, mouvements - Les accélérations périodiques: en rapport avec les CU

Description du RCF

D-Les plus souvent en rapport avec les Amplitude> > 15 s mai <2 min - Elles sont caractérisées différence entre le rythme de base et nadir exprimés en bpm et ou le nadir en secondes - Les ralentissements sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés

Description du RCF

RCF Normal:

Description du RCF -L’absence d’accélérations pendant l’accouchement est toléré -Le RCF est une méthode de dépistage de l’asphyxie fœtale pendant l’accouchement sensibilité est très d’un RCF normal permet d’affirmer le bien être fœtal avec une excellente valeur prédictive négative

Description du RCF

A-Anomalies du rythme de base Bradycardies -Bradycardies modérées: entre 100 et 110 bpm peu alarmantes (variétés postérieures). -Bradycardies sévères ou marquées inférieures à 100 bpm, cardiopathie et/ou hypoxie fœtale sévère si dépasse 5 à 10 minutes < 60 bpm : annonce la mort fœtale

A-Anomalies du rythme de base Bradycardies -Fausses Bradycardies par perte du signal fœtal (enregistrement du rythme cardiaque maternel ou interférence électrique) -la bradycardie est rarement pure: autres anomalies (ralentissements, tracé peu oscillant)  gravité particulière  extraction d’urgence

A-Anomalies du rythme de base Principales causes des Bradycardies sévères - Contracture utérine, Rupture utérine, HRP. -Procidence du cordon et compression du cordon. - Hémorragie massive du sang fœtal (Benkiser) - Difficulté d’extraction fœtale (forceps ou dystocie des épaules). -Bloc auriculo-entriculaire -Asphyxie maternelle (convulsion, embolie Amniotique). -Arrêt cardiaque. -Collapsus maternel: chute de la tension lors de la péridurale, ou par compression de la veine cave

A-Anomalies du rythme de base Tachycardies Tachycardies modérées: -entre 160 et 180 bpm -peu inquiétantes a priori (prématuré). Tachycardies sévères (TS) ou marquées -supérieures à 180 bpm, -pathologiques et souvent associées à d’autres anomalies (aplatissement du tracé, ralentissements variables).

A-Anomalies du rythme de base Tachycardies Tachycardies modérées:

A-Anomalies du rythme de base Causes des Tachycardies sévères -Infection fœto-maternelle, fièvre maternelle - Anémie sévère, hypertension maternelle - Médications (atropine, ß-mimétiques…) -hyperthyroïdie -Hypoxie fœtale (souvent autres anomalies du RCF) -Anémie foetale - Au delà de 200 bpm, rechercher une tachyarythmie fœtale (si le moniteur ne peut capter le RCF il faut utiliser l’échographie TM)

A-Anomalies du rythme de base

B-Anomalies des oscillations Augmentée: -Supérieure à 25 bpm (rythme saltatoire) -Interprétation est délicate Diminuée: c’est l’aplatissement du tracé. -Entre 3 et 5 bpm: rythme silencieux -En dessous de 3 bpm: tracé plat

B-Anomalies des oscillations

A-Tracé plat: oscillations < 5 bpm - Sommeil fœtal - Certaines substances Morphiniques Benzodiazépines, Barbituriques, Promethazine, Hydroxyzine, Alcool Sulfate de magnésie. -Grande prématurité - Anencéphalie -Certaines cardiopathies

B-Anomalies des oscillations A-Tracé plat: oscillations < 5 bpm

B-Anomalies des oscillations

B-Rythme sinusoïdal -Rare pendant le travail -Des oscillations très régulières donnant des ondulations dont la fréquence est stable entre 2 et 5 cycles par min avec absence totale de réactivité -L’amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm -A différentier du rythme pseudo-sinusïdal: aspect irrégulier et ondulations pointues

B-Anomalies des oscillations B-Rythme sinusoïdal: les étiologies +Anémies fœtales (iso-immunisation Rhésus surtout, placenta prævia, ou hémorragie cérébrale chez le prématuré). +Injection de morphiniques +Analgésie para-cervicale En pratique il faut tenir compte du : +Contexte clinique++ +Amplitude des oscillations (supérieur à 15 bpm), +Anomalies du RCF associées +PH fœtal.

Ralentissements ou décélérations A-Ralentissements épisodiques ou DIP 0 - Sans relation avec les CU -Amplitude n’excèdent pas 30 bpm -Durée inférieure à 30 secondes -Pas de valeur pathologique

Ralentissements ou décélérations B-Ralentissements précoces (RP) ou DIP 1 -Correspondent à la CU -Pente lente: début CU - nadir CU > 30 sec -Symétrie en miroir/ CU -Ne durent pas après la CU -Signes de de la durée de survenue des RP (plus d’1 < au niveau 80 (>60 bpm)

Ralentissements ou décélérations

Ralentissements précoces (RP) ou DIP à 30 % des accouchements s’accompagnent de RP. -Cause : la compression céphalique entraînant un réflexe vagal.  Ils ne sont pas le signe d’une hypoxie

Ralentissements ou décélérations

Ralentissements tardifs (RT) ou DIP 2 -Début du RT après le début de la CU ; -Nadir décalée d’au moins 20 secondes par rapport à la CU -Dure après la fin de la CU. -Se répètent de façon régulière en général lors de chaque CU -Uniformes, fond arrondi, pente et remontée lentes symétriques par rapport au nadir.

Ralentissements ou décélérations Ralentissements tardifs (RT) ou DIP 2 - Signes de gravité : Le degré de l’hypoxie est en rapport du décalage durée du niveau de base atteint (RT minimes : amplitude 45 de la bradycardie résiduelle (BR >30bpm) N.B:Apparaissent lorsque la PO2 fœtale chute

Ralentissements ou décélérations

Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers -Les plus fréquents -Chronologie variable par rapport à la CU, -Leur forme ne reflète pas celle de la CU -Ne se répètent pas forcément à chaque CU

Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers -il s’agit d’une association : de ralentissements précoces et de ralentissements tardifs (réflexe vagal et hypoxie) -En relation avec une compression du cordon

Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV)

Ralentissements ou décélérations

Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers Les signes de gravité croissante des RV

Ralentissements ou décélérations

Ralentissements prolongés -La chute du RCF dépasse 30 bpm pendant plus de 2 min - TV -Micro-prise de sang, +Analgésie péridurale ou para-cervicale, +Hypertonie primitive ou secondaire, +Vomissements ou hypotension maternels.

Ralentissements ou décélérations Ralentissements prolongés -Il s’agit en général d’un fœtus sain soumis à une hypoxie par chute brutale du flux utéro-placentaire ; - La récupération est en principe rapide (moins de 20 min) après DLG -oxygénation et traitement de l’hypercinésie ou hypertonie éventuelle

RCF pendant l’expulsion -Il s'agit d'une période à risque : chute du pH de 0,01 à 0,02 par effort expulsif. -25 % de RCF sont sans anomalie. -La classification française est celle de Melchior (1977 Foch) qui repartit les tracés en 5 types de 0 à 4.

RCF pendant l’expulsion -Type 1: La durée des efforts autorisés est de 20 mn. -Type 2 : la durée des efforts expulsifs ne doit être supérieur à 15 mn. -Type 3 :la durée des efforts expulsifs ne doit être supérieur à 15 mn. - Type 4 :la durée des efforts expulsifs ne doit être supérieur à 15 mn.

Example:

Anomalies à faible risque d’acidose -La tachycardie modérée ( bpm) -La bradycardie modérée bpm -Une variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 minutes -Les ralentissements précoces, les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes, les ralentissements variables typiques non sévères. La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants.

Anomalies à risque d’acidose -La tachycardie > 180 bpm isolée -La bradycardie entre bpm isolée -Une variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes -Une variabilité marquée (> 25 bpm) -Des ralentissements variables atypiques et/ou sévères, des ralentissements tardifs non répétés, des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes. Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non rassurants: -perte des accélérations, -variabilité 5 bpm, -associations de plusieurs anomalies, -aggravation des ralentissements (amplitude, atypies). N.B:Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de 2éme ligne

Anomalies à risque important d’acidose -Variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90 minutes -Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) -Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et accélérations absentes ; -Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et variabilité minime (≤ 5 bpm).

Anomalies à risque majeur d’acidose -Bradycardie persistante et variabilité absente ; -Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ; -Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ; -Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ; -Ralentissements variables répétés et variabilité absente ; -Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente

Bradycardie persistante et variabilité absente ; -Bradycardie sévère subite (< 90 bpm)

B-Méthode de 2ème ligne: I-PENDANT LA GROSSESSE -L’analyse automatisée du RCF se fait par le système Oxford 8002°. -Elle consiste à calculer la fréquence cardiaque fœtale moyenne en battement par mn, la variabilité à court terme,les accélérations et décélérations. -L’intérêt principal est la Variabilité à Court Terme (VCT), qui n’est pas visible à l’œil nu.

B-Méthode de 2ème ligne: I-PENDANT LA GROSSESSE -Celle-ci est significative entre 25 et 34 semaines et elle est prise en compte essentiellement dans le cadre des Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU). -Le seuil de normalité le plus fréquemment retenu est : VCT de 3,0 millsec. -comme critère d’acidose ou de mort fœtale in utero pour des grossesses de moins de 32 semaines. -L’utilisation du logiciel Oxford 8002°est loin d’être généralisée.

B-Méthode de 2ème ligne: II-PENDANT LE TRAVAIL A-pH au scalp: – Connue depuis les années 60 décrite par Saling – Objectif: dépister l’acidose fœtale secondaire à une hypoxie. – Complète l’ERCF – Méthode discontinue à renouveler si nécessaire

B-Méthode de 2ème ligne: B-Lactates au scalp: – Connue depuis les années 70 décrite par Saling – Evalue la part métabolique de l’acidose

B-Méthode de 2ème ligne: C-Oxymétrie de pouls foetal: – Mesure de la saturation partielle en oxygène chez le fœtus – Saturation normale > 40% – Saturation < 30% = risque acidose

B-Méthode de 2ème ligne: D-ECG fœtal: STAN: – Pose électrode au scalp – Enregistrement continu – Analyse du segment ST + Hypoxie: élévation du segment ST; augmentation de l’amplitude des ondes T

SURVEILLANCE DU FOETUS DANS LES SITUATIONS À RISQUE + Prématurité +RCIU +Diabète antérieur à la grossesse (MFIU) +Anémie fœtale chronique +Présentation du siège +Terme dépassé +Hyperthermie pendant le travail (chorioamniotite) +Liquide amniotique méconial

Conclusion: -Aucune technique de surveillance foetale ne peut être considérée comme infaillible à l'heure actuelle. -Le RCF, technique de première ligne, reste indispensable du fait de sa très grande sensibilité, -la normalité du RCF excluant pratiquement la possibilité d'une asphyxie foetale. -Les autres techniques ne se conçoivent qu'en complément du RCF, en cas d'anomalies de celui-ci pour en améliorer la spécificité et éviter certaines interventions -L’interprétation du Rythme Cardiaque Foetal (RCF)ne peut se faire qu’en présence de l’activité utérine. -Le RCF est aussi variable selon le terme et l’activité du fœtus, l’existence d’une pathologie fœto-maternelle surajoutée. -La période du travail est celle qui est la plus à risque. -Dans tous les cas, l’enregistrement doit être de bonne qualité, l’interprétation rigoureuse,et régulière (toutes les 15 à 30 minutes). -L’absence d’accélérations pendant le travail est tolérée

Cas clinique 1 : Décrire cet extrait d’ERCF en 3cm/min.

Cas clinique 1 : -Tocogramme : Tonus de base : 20 mmHg (normal) Fréquence des CU : 3/10 min Durée des CU : 90 sec Amplitude des CU : 50 mmHg -Rythme de base : 135 bpm (normal) -Variabilité : Amplitude : 10 bpm (normal) Fréquence : 5c/min (normal) -Accélérations : Non -Ralentissements : Oui Latence/CU (r) : 35 sec RV sévère RV atypique 1 Décalage ou lag time (lt) : 25 sec Pente (p) : 25 sec Amplitude (A) : 80 bpm Amplitude de la BR : 60 bpm Durée ralentissement : 70 sec Durée récupération : 45 sec Durée BR : 25 sec Niveau de base atteint : 55 bpm

Cas clinique 2:

Cas clinique 3:

Example 4:

Merci pour votre attention