PARESTHESIE CHEIRO - ORALE FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO Cous du 28/09/16 PARESTHESIE CHEIRO - ORALE Merci monsieur le président de nous avoir donnée la parole. Monsieur le président , chères maitre ,cher ainés , chères collègue , honorable assistance , nous avons l’ honneur de vous présenter les PARESTHESIE CHEIRO - ORALE Dr RANDRIANANTOANDRO Naliniaina Robert Interne des hôpitaux en Neurologie USFR Neurologie CHU-JRB

PLAN Introduction Circonstances de découverte Diagnostics Conclusion Pour s’ y faire nous avons suivre le plan classique

Introduction Paresthésie : Sensations désagréables non douloureuses spontanées ou provoquées regroupant plusieurs symptômes : fourmillements, picotements, engourdissements Chéiro - orale: Chéiro = main, Orale = bouche Paresthésie chéiro-orale : Fréquente Grave selon l’ étiologie La Paresthésie se définit comme étant des Sensations désagréables non douloureuses spontanées ou provoquées regroupant plusieurs symptômes qui peuvent être type de fourmillements, picotements, engourdissements Etimologiquement le mot Chéiro veut dire lamain, et orale Orale la bouche ou peribuccaux donc ce sont des Paresthésie qui siègent au niveau de la main et en peribuccaux : C est un situation fréquente en pratique quotidien et la Gravité repose sur les étiologies Les paresthésies sont donc un symptôme commun à de très nombreuses pathologies. La sévérité des symptômes ressentis n'est que faiblement liée à la gravité de la maladie ou de la cause sous-jacente.

Innervation des lèvres Ce diapos nous montre un petit rappel anatomique sur l’ innervation des MS à droite particulièrement c’ est le nerf médian et le nerf unlaire qui innervent la face plantaire et c’ est la 2ème branche et la 3ème branche du trijumeau qui innerve les régions péribucaux Innervation des lèvres

Circonstances de découverte Aigue 3 Situations cliniques Paroxystique récidivante Permanente Il existe 3 situation clinique devant un paresthésie chéiro- orale : soit la forme aigue , soit la forme paroxystique récidivante , soit forme permanente

Circonstances de découverte Paresthésie chéiro- orale : Aigue Terrain Plaintes Examen Suspicion - Sous antidiabétique - A jeun Installation brutale de: Sensation de faim ,douleur épigastrique Flous visuels, vision double Fourmillements des membres bilatéraux et péribuccales Tremblements Agitation, hyperactivité DTS Agitation, confuse Hypersudation Tachycardie Dextro basse Normalisation après ressucrage Hypoglycémie De Devant la forme aigue chez un patient sous antidiabetique ou à jeun qui se plaint brutalement de faim Sensation de faim ,douleur épigastrique Flous visuels, vision double Fourmillements des membres bilatéraux et péribuccales Tremblements et qui est agité, peut être confuse , avec glycémie capillaire basse, il faut évoquer l’ hypogycémie

Circonstances de découverte Paresthésie chéiro- orale : paroxystique récidivante Terrain Plaintes Examen Suspicion Femme: - 20-40 ans - Anxio-dépressif Contexte d’ anxiété : - Sensation de tension nerveuse - Incapacité de respirer profondément Respiration accélérée ou ralentie - Poitrine serrée Palpitations Ankylose des bras et doigts - Fourmillement bilatéraux des extrémités , des lèvres Normal Patiente consciente Sujet dépressif Main d’ accoucheur Syndrome d’ hyperventilation : forme aigue Chez une jeune femme anxio-depressif qui se plaint de serrement thoracique, difficulté respiratoire , palpitation, suivi d’ hyperextension des extrémités avec fourmillement , alors sans particularité à l’ examen physique, on évoque le Syndrome d’ hyperventilation dans sa forme aigue

Circonstances de découverte Paresthésie chéiro- orale : paroxystique récidivante Terrain Plaintes Examen Suspicion Terrain angoissé, stressé Installation brutale, durée quelques minutes : - Sensation de catastrophe imminente - Sensation de perte de contrôle ou de danger imminent sans lien avec la réalité Sueurs, palpitations, vertige Picotements bilatérales des extrémités , des lèvres Impression d'étouffer Douleurs à la poitrine, des nausées, Tremblements Normal Attaque de panique Chez un terrain angoissé, stressé qui se plaint en quelque sec en quelque minde Sensation de catastrophe imminente - Sensation de perte de contrôle ou de danger imminent sans lien avec la réalité Avec des hyperSudations, palpitations, vertige ainsi que des Picotements bilatérales des extrémités , des lèvres Toujour sans particularité à l’ examen, il s’ agi plutôt d’un crise d’ angoisse ou attaque de panique

Circonstances de découverte Paresthésie chéiro- orale : paroxystique récidivante Terrain Plaintes Examen Suspicion Terrain épileptique connu ou non Répétition : Fourmillement d’un membre supérieur unilatérale et de la bouche, sans altération de la conscience Normal Recherche de déficit neurologique Crises épileptiques partielles sensitifs Devant une répétition paroxystique récidivante de Fourmillement d’un membre , unilaterale et de la bouche, chez un patient toujour conscient , il faut suspecter les Crises épileptiques partielles types sensitifs

Circonstances de découverte Paresthésie cheiro- orale : permanente Terrain Plaintes Examen Suspicion HTA, Athéros clereux Installation brutale : Douleurs à types de brûlures ou des sensations thermiques, région péribuccale et les doigts ou la main unilatérale Avec ou sans impotence fonctionnel du même coté Sur l’ hémicorps : - Hypoesthésie multimodale, ou à prédominance proprioceptive ou sensibilité thermo algique. -et/ou Déficit moteur type pyramidal Syndrome Cheiro- oral sur AVC thalamique Concernant la paresthésie cheiro- orale permanente, Chez un terrain Hypertendue, athéroscléreux, présentant brutalement des douleurs décrites comme des brûlures ou des sensations thermiques pénibles, térébrantes, permanentes au région de la région péribuccale et les doigts ou la main unilatérale Avec des troubles sensitifs à l’ examen avec ou sans déficit moteur pyramidal et une hyperpathie , il s’ agit d’un forme typique de Syndrôme Cheiro- oral sur AVC thalamique

Circonstances de découverte Paresthésie cheiro- orale : permanent Terrain Plaintes Examen Suspicion Diabétique Ou non Installation progressive , asymétrique d’engourdissement de : - la lèvre superieur,bord - la langue premiers doigts face palmaire du 3ème doigt - Hypoesthésie superficielle ou profonde Et/ou Hyperesthésie douloureuse Sans déficit moteur Multinevrite sesitive Chez un patient souvent diabetique , présentant une Installation progressive de façon asymétrique d’engourdissement de : - la lèvre superieur,bord - la langue du premiers doigt de la face palmaire du 3ème doigt Avec des hypoesthésie ou d’ hyperesthésie douloureuse, il faut s’ orienter vers les multinevrite sensive atteignant la 5ème paire crânien et le nerf median

Circonstances de découverte Paresthésie cheiro- orale : permanent Terrain Plaintes Examen Suspicion Diabétique, Ethylique chronique Installation progressive , bilatérale de: Fourmillement et d’ engourdissement à prédominance des membres, de la face Avec ou sans impression de marche sur coton Avec ou sans faiblesse des membres. - Trouble de la sensibilité profonde Trouble de la sensibilité superficielle thermo-algésique et tactile ROT abolis - Examen physique complet Polyneuropathie périphérique Mais si le même terrain présente les mêmes symptomatologie d’ installation progressive mais bilatérale et qui peut être associé à des déficit moteur, il s’ agirait plutôt d’ un tableu Polyneuropathie périphérique

Diagnostic positif Pas de critères précis mais critères à chaque entité étiologique Sensations de fourmillement, engourdissement, picotement : Sièges : péribuccaux et la main Bilatérales ou unilatérales Simultanées ou successives Aigues ou récidivantes ou permanentes Pour la Diagnostic positif , il n’ y a pas de critères précis mais critères à chaque entité étiologique Donc le diagnostique de paresthésie chéiro-orale est posé devant un Sensation de fourmillement ou d’engourdissementou de picotement de Siège : péribuccaux sur la main Bilatérale ou unilatérale simultanément ou successivemant,d’ evolution aigue transitoire ou récidivante paroxystiqque ou permanente Bilatérale ou unilatérale

Diagnostic différentiel Paresthésie buccale isolée : sans les mains Paresthésie buccale psychogène Réaction allergique Candidose chronique érythémateuse Xérostomie primitive dans le syndrome de Sjögren Prothèse ancienne mal adaptée Carence en zinc, en fer, en folates, en vitamines B1, B2, B6, B12 RGO Il fout eliminer les parésthésie buccale isolé donc sans les mains qui sont principalement Paresthésie buccale psychogène, une Réaction allergique, la Candidose chronique érythémateuse Xérostomie primitive dans le syndrome de Sjögren,la Prothèse ancienne mal adaptée La Carence en zinc, en fer, en folates, en vitamines B1, B2, B6, B12 Le RGO

Diagnostic étiologique Aigue Hypoglycémie Paroxystique, récidivante Syndrome d’ hyperventilation Attaque de panique Crises épileptiques partiel sensitif Permanent (chronique ) - AVC constitué thalamique - Multinévrite sensitive Polyneuropathie périphérique Pour le diagnostique étiologique Devant la fôrme aigue de paresyhésie cheiro orale c’st l’ hypoglycémie Pour la forme paroxystique recivante ce sont les Syndrome d’ hyperventilation les Attaque de panique Et les Crises épileptiques partiel sensitif Et pour la forme permanent ou chronique qui s’ instale brutalement c’ la syndrome chéiro- orale sur AVC lacunaire thalamique, mais si l’ installation est progressive, c’ est la Multinévrite sensitive Et les Polyneuropathie périphérique sensitives ou sensitivo-moteur

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale aigue Hypoglycémie : Patients sous antidiabétiques ou à jeun Signes d’ appel: fourmillement, tremblements, diplopie, , difficulté à se concentrer sur des actes, irritabilité, troubles de l'humeur, troubles de l'élocution; palpitations, de sudation, asthénie,etc…. Disparition des symptômes après ressuchrage Glycémie < 0.50 g/l (2.8mmol/l) Donc l’ hypoglycémie est à rechercher devant Tout syndrome neurologique ou psychiatrique inexpliqué pricipalement des fourmillement , tremblements, diplopie, , difficulté à se concentrer sur des actes, irritabilité, troubles de l'humeur, troubles de l'élocution; palpitations, de sudation surtout chez un p tient sous insulinothérapie, et tous ses symptômes Disparaissent après ressuchrage Le Diagnostic serait confirmé par la glycémie veineuse à jeun qui est < 0,50 g/l

Diagnostic étiologique Ce diapo montre la stratégie diagnostique pour poser le diagnostique d’ hypoglycémie ,

Diagnostic étiologique Paresthésie chéiro- orale paroxystique récidivante : Syndrome d’ hyperventilation Interrogatoire : Crises : volontiers déclenchées par un stress physique ou psychique Plaintes multiples : poitrine serrée , palpitations, ankylose des bras et doigts, fourmillement bilatérales des extrémités , des lèvres Le dignostique de syndrome d’ hyperventilation est posé devant des Crise est volontiers déclenchée par un stress physique ou psychique Avec des Plaintes atypique surtout le serrement thoracique , polypnée, suivi de d’ ankylose des bras et doigts, fourmillement bilatérales des extrémités et des lèvres favorisé par l’ hyperventilation. La gazométrie Gazométrie en per crise va montrer une : HYPOCAPNIE : PaCO2  4,7mmol Une augmentation de la Pa O2 ALCALOSE RESPIRATOIRE: pH  7,45

Diagnostic étiologique Paresthésie chéiro- orale paroxystique récidivante : Syndrome d’ hyperventilation Gazométrie : HYPOCAPNIE : PaCO2  4,7mmol Pa O2 augmenté , pH  7,45 Critère diagnostique : Score de Nijmegen Test de provocation : respiration rapide à fond 30 secondes, apparition des symptômes La gazométrie Gazométrie en per crise va montrer une : HYPOCAPNIE : PaCO2  4,7mmol Une augmentation de la Pa O2 ALCALOSE RESPIRATOIRE: pH  7,45 Pour le critère de diagnostique , on peut utiliser le score deNijmegen , et le test de provocation où on demade à la patiente de respirer rapidement à fond pendant 30 seconde entainent l’ apparition des mêmes symptomes

Diagnostic différentiel Nous voyons le questionnaire de Nijmegen

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale paroxystique récidivante : Attaque de panique : crainte ou malaise intenses, > 4 des symptômes suivants atteignant leur acmé en moins de dix minutes : Palpitations, accélération du rythme cardiaque Transpiration Tremblements ou secousses musculaires Sensations de « souffle coupé » Sensation d’étranglement L’ attaque de panique est à diagnostiquer devant une installation en une période bien limitée de crainte ou de malaise intenses,  dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :  Palpitations, battement de cœur ou accélération du rythme cardiaque.   Transpiration.Tremblements ou secousses musculaires, Sensations de « souffle coupé », Sensation d’étranglement

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale paroxystique récidivante : Attaque de panique : Douleur ou gêne thoracique. Nausée ou gêne abdominale. Sensation de vertige, d’instabilité, Déréalisation ou dépersonnalisation Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou. Peur de mourir. Sensations d’engourdissement ou de picotements  La Douleur ou gêne thoracique. Nausée ou gêne abdominale. Sensation de vertige, d’instabilité, Déréalisation « sentiment d’irréalité » ou dépersonnalisation « être détaché de soi ». Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou. Peur de mourir. sensations d’engourdissement ou de picotements ». Frissons ou bouffées de chaleur

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale paroxystique récidivante : Crises partielles sensitives Répétition de sensation de picotement ou d’ engourdissement ou d’ un membre supérieur et en péribuccaux Paroxystique: début, fin brutaux; durée brève seconde à minute Sans altération de la conscience EEG: - Percritique : activités paroxystiques localisés - Intercritique : normal ou paroxysmes localisés , Pour les crises partiel sensitives , c’est une Répétition de sensation de picotement ou d’ engourdissement ou d’ un seul membre supérieur et en péribuccaux d’ evolution Paroxystique avec début et fin brutaux; de durée brève quelques sec à quelques Sans altération de la conscience Mais le diagnostique est à confirmer par l’ EEG en Percritique montrant des activités paroxystiques bien focalisés tout en sachant que la normalité de l’ EEG en intercritique n'élimine pas le diagnostic

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale permanent (chronique ) : Syndrome chéiro- orale sur AVC lacunaire : thalamique Installation brutale Hypoesthésie superficiel controlatérale des doigts et des hémi – bouche, hémi langue Avec ou sans déficit moteur et/ou atteintes d’ autres paires crâniens IRM : Hypersignal thalamique en FLAIR Bilan de vascularites Maintenant le syndrome chéiro orale sur AVC thalamique se sont Des déficits sensoriels controlatérale des doigts et des hémi-bouche d’ installation brutale. Le syndrome peut également être accompagnée par des déficits dans d'autres nerfs crâniens, l'extrémité inférieure ipsilatéral, et / ou dont l'ataxie ipsilatéral. Souvent, les déficits comprennent la participation incomplète du visage ou des extrémités, ce qui rend ce diagnostic facilement manquer dans la phase aiguë.

Diagnostic étiologique C’ est l’ imagerie par résonnance magnétique qui pose le diagnostique de certitude en montrant une hypersignal thalamique en séquence FLAIR IRM : Hypersignal thalamique droit en FLAIR

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale permanent (chronique ) : Multinévrite sensitive chronique du V2,V3,nerf médian Installation progressive , ou rapidement progressive, unilatérale Engourdissement de la lèvre superieur,bord de la langue 3 premiers doigts, face palmaire du 3ème doigt Hyperesthésie douloureuse ENMG : bloc de conduction sensitif, amplitude et vitesse de conduction normaux La Multinévrite sensitive chronique du V2,V3 et du nerf médian s’ installe progressivement ou rapidement progressive, unilatérale typiquement par des engourdissement de la lèvre, bord de la langue puis quelques mois après atteintes des 3 premiers doigts de la face palmaire du 3ème doigt. avec écrasement douloureux L’examen ENMG effectué va montrer un bloc de conduction sur les nerf concerné tandis que l’ amplitude et la vitesse de conduction sont normaux.

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale permanent (chronique ) : Multinévrite sensitive chronique du V2,V3,nerf médian Etiologies : Neuropathie Diabétique Maladies systémiques : périartérite noueuse, Granulomatose de Wegener, lupus érythémateux disséminé, Polyarthrite rhumatoïde, Cryoglobulinémies Multinévrites infectieuses : Lèpre , Maladie de lyme Les étiologies d’ une multivrite sensitive chronique sont dominés par les Neuropathie Diabétique Les Maladies systémiques tel que périartérite noueuse, Granulomatose de Wegener, lupus érythémateux disséminé, Polyarthrite rhumatoïde, Cryoglobulinémies et les Multinévrites infectieuses : Lèpre , Maladie de lyme

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale permanent (chronique ) Polyneuropathie sensitif et ou sensitivo- moteur : rare Installation insidieuse et progressive, souvent bilatérale Hypoesthésie superficielle et/ ou profonde Avec ou sens atteinte motrice moins fréquent ( ROT abolis) ENMG : topographie, sévérité ( baisse des amplitudes des réponses sensitives et/ ou moteur ) Enfin la polyneuropathie sensitif et ou sensitivo moteur est une étiologie rare des parésthesie cheiro orale permanent Diagnostiquer devant les atteintes progressive bilatérale confirmé par da baisse des amplitudes des réponses sensitives et ou moteur à l’ ENMG.

Diagnostic étiologique Paresthésie cheiro- orale permanent (chronique ) Polyneuropathie sensitif et ou sensitivo- moteur : rare Etiologies Alcoolisme chronique Neuropathie diabétique Insuffisance rénale chronique Intoxication médicamenteuse: plomb, thallium Hémopathies (leucémie aiguë, lymphome, myélome, …) Les infections (VIH, cytomégalovirus, diphtérie, botulisme). - Les étiologies sont principalements l’ Alcoolisme chronique La Neuropathie diabétique L’ Insuffisance rénale chronique L’ Intoxication médicamenteuse: plomb, thallium les Hémopathies (leucémie aiguë, lymphome, myélome, …) Les infections (VIH, cytomégalovirus, diphtérie, botulisme)et Certains cancers (bronchopulmonaires).

Conclusion Paresthésie chéiro- orale : Interrogatoire rigoureuse +++ Forme aigue : éliminer l’hypoglycémie Forme paroxystique récidivante : EEG nécessaire Forme permanent : bilan de neuropathie périphérique Pour conclure, la paresthésie chéiro- orale nécessite une interrogatoire rigoureuse, l’ intention c est de penser à une hypoglycémie devant sa forme aigue , dans sa forme paroxystique récidivante la réalisation d’ une EEG est indiqué pour éliminer les crise partielles types sensitif , et pour sa forme permanent , réaliser un bilan clinique et paraclinque de neuropathie périphérique

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION Ainsi s’ achève notre présentation, Monsieur le président , chères maitre ,cher ainés , chères collègue , honorable assistance nous vous remercions de votre aimable attention