Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun : impact sur les connaissances, attitudes, pratiques et conditions de travail des médecins impliqués dans la prise en charge du VIH - EVAL ANRS 12 116 S. Rasson1,2, S. Boyer 1,2, RC. Bonono3, F. Marcellin1,2, P. Ongolo-Zogo4, MP Carrieri1,2, S. Koulla-Shiro5, JP Moatti1,2 and the EVAL Study Group Bonjour à tous, J’ai le plaisir de vous présenter les résultats de deux études réalisées à partir des données du projet EVAL – ANRS 12 116. La première présentation porte sur les connaissances, attitudes, pratiques et conditions de travail des médecins impliqués dans la prise en charge des PVVS au Cameroun. 1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France 2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France 3 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun 4 Hôpital Central, Yaoundé, Cameroun 5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

Enjeux et objectif La décentralisation de l’accès aux ARV requiert la disponibilité en professionnels de santé formés, expérimentés et motivés à tous les niveaux de la pyramide sanitaire L’efficacité des soins reposent en grande partie sur les ressources humaines Objectif : Evaluer, aux différents niveaux de décentralisation, les connaissances, pratiques, attitudes envers les PVVS et conditions de travail des médecins impliqués dans le suivi des PVVS L’élargissement de l’accès aux ARV (mis en œuvre par le gouvernement camerounais) implique en effet la présence de professionnels de santé formés et investis dans la prise en charge par ARV à tous les niveaux de la pyramide sanitaire (district, provincial et central). L’efficacité des services de soins reposant en grande partie sur les professionnels de santé, l’évaluation de leurs connaissances et pratiques dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVS), ainsi que leurs conditions de travail qui affecte leur motivation, est particulièrement importante. Cette étude a donc pour objectif d’évaluer, aux différents niveaux de décentralisation de la prise en charge des PVVS, les connaissances, pratiques, conditions de travail et facteurs de motivation des médecins à partir de données de l’enquête EVAL réalisée dans 6 provinces du pays en 2006-2007. 2

Un défi de santé publique, une réponse scientifique Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques Un modèle de soins simplifié De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 60 000 fin 2008 Programme de recherche opérationnelle ANRS Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives Quelques mots tout d’abord afin de situer l’enquête EVAL dans son contexte. Le Cameroun a mis en œuvre dès 2001 un ambitieux programme d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV), basé sur la décentralisation progressive des services VIH: à partir de 2001-2002 du niveau central vers les hôpitaux de référence provincial puis à partir de 2005 vers les hôpitaux de district avec la création des UPEC. [C’est ainsi que 23 Centres de traitements ont été crées entre 2001 et 2002 dans les hôpitaux centraux, généraux et provinciaux du pays et qu’une soixantaine d’UPEC a été crées entre 2005 et 2006 au sein d’un certain nombre d’hôpitaux de districts du pays, publics ou privés.] A ce jour, la prise en charge par ARV est disponible dans environ 23 CTA basés dans les hôpitaux centraux, généraux et provinciaux du pays et 12O UPEC situés dans les hôpitaux de district. Cette politique a été possible grâce à une baisse considérable des prix des ARV pour les patients : le prix d’une trithérapie est passée d’environ 380 euros par pers et par mois en 2000 à entre 4,5 et 10 euros en 2004 puis à la gratuité en Mai 2007. Enfin, un modèle de soins simplifié a été élaboré afin de permettre la prise en charge par AVR dans les services VIH de district qui disposent d’un plateau technique moindre que les CTA. Celui-ci se base sur les recommandations de l’OMS pour l’extension de la prise en charge par ARV dans le contexte de pays à ressources limitées, notamment pour les critères de mise sous ARV. Ainsi en juin 2008, le programme permettait de prendre en charge par ARV environ 50.000 PVVS contre 600 en 2001, soit une couverture estimée par le CNLS d’environ 50% des besoins. Conscient des enjeux liées à la mise en oeuvre d’un tel programme, le gouvernement camerounais a souhaité procéder à l’évaluation de son programme d’accès aux ARV : c’est ainsi qu’un programme de recherche opérationnelle ANRS comprenant plusieurs projets complémentaires cliniques et de sciences sociales a été élaboré et mis en œuvre. Notre présentation se base sur les données du projet EVAL qui est l’un des 4 projets de ce programme avec le projet Stratall, le projet Polart et le projet « Passage à l’échelle et approvisionnement en médicaments ».

EVAL ANRS 12 116 Pr. Moatti (Inserm Marseille), Pr EVAL ANRS 12 116 Pr. Moatti (Inserm Marseille), Pr. Abega, Pr Claude Abé (UCAC Yaoundé) Objectifs : (i) Impact de l’accès aux ARV sur les conditions de vie des PVVS; (ii) Connaissances, attitudes et pratiques des professionnels de santé Méthodes Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique Échantillon de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 services VIH Échantillon de 97 médecins et 220 autres personnels soignants inclus dans les mêmes services VIH Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de patients et soignants Le projet EVAL avait un double objectif : l’évaluation de l’impact de l’accès aux ARV sur les conditions des PVVS au Cameroun et l’évaluation des connaissances, attitudes et pratiques des professionnels de santé, dans le contexte de changements rapides induits par la mise en oeuvre du programme d’accès au traitement. Ce projet de sciences sociales utilise à la fois des méthodes quantitatives et des méthodes qualitatives. Dans le cadre du volet quantitatif, une enquête transversale a été effectuée auprès d’un échantillon aléatoire de 3151 adultes interrogés en face à face dans 27 CTA et UPEC de 6 provinces du pays. En parallèle à l’enquête auprès des patients, il a été proposé à l’ensemble des personnels membres des CTA/UPEC, de répondre à un questionnaire anonyme auto-administré, [soit un échantillon de 97 médecins et 220 personnels soignants.] Que ce soit pour l’enquête auprès des patients ou auprès des patients, le taux de réponse à l’enquête est excellent et s’élève autour de 90%. Un recueil de données a également été effectué sur les caractéristiques des 27 services VIH. Le volet qualitatif comprend des entretiens semi-structurés auprès de … patients et soignants. Cette présentation se base sur les données collectées auprès des médecins travaillant dans les CTA/UPEC. [Dans les 27 CTA/UPEC ayant participé à l’enquête EVAL, il a été proposé à l’ensemble des médecins membres de ces services, de répondre à un questionnaire anonyme auto-administré. 97 médecins ont accepté de remplir le questionnaire, soit un taux de réponse de 92%.] 4

Données collectées Médecins : questionnaires auto-administrés Caractéristiques socio-démographiques Formation et expérience dans les soins aux PVVS Pratiques et connaissances dans la prise en charge du VIH et le traitement par ARV Questions à choix multiples 4 dimensions : Prophylaxie du VIH, initiation du traitement, suivi des PVVS sous ARV, prise en charge de la femme enceinte Opinions sur le programme d’accès aux ARV Attitudes envers les PVVS Appréciation des conditions de travail Les données quantitatives, collectées auprès des médecins par questionnaire auto-administé, comprennent les informations suivantes: les principales caractéristiques socio-démographiques des médecins, des données sur le formation et expérience dans la prise en charge des PVVS, sur leurs pratiques et connaissances dans la prise en charge du VIH et le traitement par ARV. Les connaissances sont évaluées par des questions à choix multiples dans les 4 dimensions suivantes de la prise en charge du VIH: Prophylaxie du VIH, initiation du traitement, suivi des PVVS sous ARV et gestion des IO, prise en charge de la femme enceinte. Enfin le questionnaire fourni des données sur les opinions des médecins par rapport à la politique de décentralisation et la mise en oeuvre du programme, les attitudes envers les PVVS et l’appréciation des conditions de travail. 5

Analyses Evaluation des ressources humaines dans les 4 domaines suivants : Connaissances dans la prise en charge du VIH et traitement par ARV Pratiques concernant les recommandations nationales Attitudes envers les PVVS Appréciation des conditions de travail et de la politique de décentralisation Comparaison des données quantitatives en fonction des 3 niveaux de décentralisation (à partir de tests non paramétriques) Eclairage complémentaire par les données qualitatives Les principaux champs de la performance des ressources humaines qui ont été explorés sont : (i) l’expérience, les pratiques et les connaissances dans la prise en charge du VIH, (ii) les attitudes envers les PVVS, (iii) les conditions de travail et facteurs de motivation. Les variables sélectionnées dans chacun de ces domaines ont été comparés aux 3 niveaux de décentralisation à l’aide de test non paramétriques (tests du chi² et des tests de Fisher ont été utilisés pour les variables catégorielles et le test de Kruskal-Wallis pour les variables continues). Les données qualitatives permettent d’apporter un éclairage complémentaire sur les résultats. 6

Résultats 92 % de répondants (n=97) Caractéristiques socio-démographiques, formation et expérience des médecins (n=97) 92 % de répondants (n=97) 41 % Central, 23 % Provincial, 36 % District Majorité d’hommes (75 %) jeunes (âge médian = 37 ans) Médecins généralistes (81 %) fonctionnaires (63 %) Formés à la prise en charge par ARV (77%) Expérience récente (médiane = 3 ans) Aucune différence significative entre les 3 niveaux de décentralisation Les analyses ont donné les résultats suivants : 92 % des médecins ont accepté de répondre à l’enquête, soit un échantillon de 97 médecins répartis de façon relativement équitable dans les 3 niveaux de décentralisation. L’échantillon se caractérise par une majorité d’hommes et un âge relativement jeune, 50% des médecins ayant moins de 37 ans. La plupart sont de formation généraliste, ayant bénéficié d’une formation complémentaire à la prise en charge par ARV et avec une expérience relativement récente de la prise en charge de patients séropositifs. Les médecins répondants avaient des caractéristiques similaires selon les différents niveaux de décentralisation.

Pas de différences significatives aux différents niveaux de décentralisation en termes de : Connaissances des médecins (n=97) % de bonnes connaissances Mise sous traitement Critères d’éligibilité 82 Protocoles recommandés en première ligne 89,5 Contre indications de l’AZT 84 Bilan pré-thérapeutique 90,5 Suivi sous ARV Effets secondaires de la névirapine Conduite à tenir devant une tuberculose 59 68 Prophylaxie du VIH Indications du cotrimoxazole chez les adultes 72 Indications du cotrimoxazole chez les enfants 45 Posologie du cotrimoxazole en prophylaxie 75,5 Femmes enceintes Conduite à tenir devant une grossesse sous ARV 76,5 ARV recommandés au 3ème trimestre 72,5 Ce tableau présente les résultats concernant les connaissances des médecins dans 4 domaines de la prise en charge des PVVS. La colonne de droite indique le % de bonnes réponses aux questions. Nous n’avons trouvé aucune différence significative aux différents niveaux de décentralisation en termes de connaissances des médecins. Concernant les conditions de mise sous ARV, les connaissances des médecins sont particulièrement bonnes, témoignant d’une bonne diffusion des recommandations nationales: 82 à 90 % des médecins connaissent les critères d’éligibilité au traitement, au moins 3 des 4 protocoles recommandés en 1ères lignes, les examens du bilan pré-thérapeutique et les principales contre-indications de l’AZT. En revanche le niveau de connaissances était moindre pour le suivi des patients sous traitement (en particulier, les principaux effets secondaires de la névirapine sont connus par 59 % des praticiens). La prophylaxie des infections opportunistes elle même était connue par une large majorité de médecins chez l’adulte (70 % connaissaient les critères d’éligibilité du cotrimoxazole chez l’adulte, et 75 % la dose à administrer). Concernant le suivi de la femme enceinte séropositive, le traitement antirétroviral à administrer en première ligne chez une femmes enceinte à son 3ème trimestre de grossesse était connu dans 77 % des cas, et 73 % des médecins connaissaient la conduite à tenir devant la survenue d’une grossesse chez une patiente sous traitement EFV/AZT/3TC. Le moins bon taux de réponse concerne la prophylaxie du VIH chez les enfants nés de mère séropositive, (certainement car le suivi des enfants est assez rare). NB : Azidothymidine (AZT) 8

Quelques différences significatives en termes de pratiques et d’attitudes envers les PVVS (n=97) Central (N=40) Provincial (N=22) District (N=35) P-valeur Pratiques Critères les plus fréquemment utilisés pour décider de la mise sous ARV : Classification OMS et Taux de LT 3% 0% 18% 0,01 Participation au comité thérapeutique : - à chaque réunion ou régulièrement 75% 90% 71% 0.49 Task shifting dans les consultations 35% 52% 0.01 Attitudes envers les PVVS (% de médecins plutôt ou tout à fait d’accord) Un nombre plus élevé de PVVS doit bénéficier du traitement ARV 87% 89% 91% 0,91 Les PVVS sont responsables de leur maladie 5,5% 6% 9% 0,86 Les PVVS sont dangereuses pour les autres 13,5% 29,5% 39,5% 0,046 Les PVVS coûtent chers à la société 41% 73% 0,003 Un professionnel de santé qui soigne des PVVS risque d’avoir mauvaise réputation 5% 8,5% 0,83 Concernant les pratiques et attitudes envers les PVVS, quelques différences significatives ont été observées entres les 3 niveaux de décentralisation. De façon non surprenante, les praticiens exerçant au niveau district utilisaient plus souvent la classification OMS et le taux de LT pour décider de la mise sous ARV et déclaraient plus souvent pratiquer la délégation des taches vers le personnel paramédical dans les consultations de suivi des patients. Ceci peut en partie s’expliquer par le fait que les médecins étaient moins nombreux dans les centres de district que dans les hôpitaux de Yaoundé et Douala, et la délégation des taches s’avérait nécessaire pour répondre à la demande de soins. Les questions relatives aux attitudes envers les PVVS révèlent qu’une large majorité de médecins se prononcent en faveur d’un accès élargi aux ARV et pour la gratuité des traitements (70%); très peu d’entre eux rapportent des attitudes négatives. On observe cependant une tendance à un report plus fréquent des attitudes négatives par les médecins travaillant dans les services VIH des districts. Par rapport aux études effectuées avant la mise en œuvre du passage à l’échelle parmi les personnels soignants, on observe une moindre déclaration d’attitudes négatives. NB : qq chiffres Pratique : 50 % des médecins ont vu 10 patients ou moins dans les 7 derniers jours, contre 25 % aux deux autres niveaux, p=0,04 Expérience : 3 ans en district vs 4 ailleurs mais p NS

Une mauvaise appréciation généralisée des conditions de travail Conditions de travail et facteurs de motivation (n=97%) Collaboration satisfaisante avec l’équipe VIH 80% Pas du tout satisfait ou plutôt pas satisfait du salaire perçu 75% Manque d’autonomie pour l’exercice de ses responsabilités 51,5% Manque de moyens techniques pour la mise en œuvre du programme 42%* Manque de supervision et d’encadrement dans le suivi du programme ARV 57,5%** Charge de travail excessive 31%*** * 62,5% au niveau central et 72,5% au niveau provincial vs 42,9% au niveau District, p=0,06 ** 72,5% aux niveaux central et provincial vs 31,4% au niveau district, p=0,001 ***47,4% au niveau central vs 22,7% au niveau provincial et 20,6% au niveau District, p=0,03 Les conditions de travail sont un facteur clé de la motivation des personnels. Malgré une bonne image générale de la décentralisation de l’accès aux ARV et une collaboration satisfaisante des médecins avec leurs confrères et le personnel soignant, une large majorité des médecins, soit les trois quart, expriment un fort mécontentement par rapport à leur niveau de rémunération quel que soit le niveau de décentralisation [et un environ un tiers considèrent leur charge de travail comme trop importante pour eux seuls]. Environ la moitié des médecins ont également rapporté un manque d’autonomie décisionnel pour exercer leurs responsabilités, un manque de moyens de techniques pour la mise en place du programme d’accès aux ARV et un manque de supervision pour la mise en œuvre du programme. Le mécontentement concernant les deux derniers points était significativement moins souvent rapportés au niveau district. Une même tendance est constatée pour la charge de travail, qui était considérée comme excessive par en moyenne, un tiers des médecins ; mais seulement par 20% des médecins au niveau district contre 50% des médecins au niveau central. 10

Conclusion Limites de l’étude : Relative homogénéité de la prise en charge des PVVS sur le territoire camerounais Bonnes connaissances de base de la PEC des PVVS Fort engagement des médecins en faveur de l’élargissement de l’accès aux ARV Mais des conditions de travail difficiles et une insatisfaction généralisée qui peuvent affecter le moral et la motivation du personnel Limites de l’étude : Evaluation limitée des connaissances Potentiel biais de désirabilité dans les déclarations La décentralisation de l’accès aux ARV pourra être facilitée par l’amélioration des connaissances et par la mise en œuvre d’interventions destinées à améliorer les conditions de travail et la motivation des professionnels de santé Notre étude suggère une relative homogénéité de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA sur le territoire camerounais, notamment du fait de (relativement) bonnes connaissances de base dans la PEC des PVVS à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et d’un fort engagement des médecins en faveur de l’élargissement de l’accès aux ARV. Nos résultats permettent également de mettre en évidence un certain nombre de facteurs pouvant limiter l’efficacité de la mise en oeuvre du programme d’accès aux ARV, dont notamment une surcharge de travail importante et une faible satisfaction des médecins vis à vis de leur niveau de rémunération et environnement de travail. Ainsi, la décentralisation de l’accès aux ARV pourra être facilitée par l’amélioration des connaissances et la mise en oeuvre d’interventions destinées à améliorer les conditions de travail et la motivation des personnels de santé. Certaines limites de notre étude doivent cependant être soulignées: le questionnaire utilisé ne représentait pas toutes les dimensions des connaissances sur la PEC des PVVS. Certains aspects n’ont pas été explorés, tels que les conduites à tenir lors d’échec théreutique, et les modalités de recours aux 2nds lignes, les effets secondaires à long terme des traitements, ainsi que la prise en charge des enfants. L’étude a probablement souffert aussi d’un biais de désirabilité sur certaines questions, en particulier concernant questions relatives aux pratiques qui ont pu être rapportées conformément à ce qui était attendu par rapport aux recommendations nationales, ainsi que pour les questions relatives aux attitudes envers les PVVS qui ont pu être sous-déclarés par les médecins.

Ministry of Public Health Remerciements Aux Patients Groupe d’études EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon) Sponsoring Collecte des données Analyse Statistique et interprétation Cameroon Ministry of Public Health 12

Recommendations Relâchement des contraintes budgétaires au recrutement de personnel et augmentation des dépenses publiques de santé Politique de gestion des ressources humaines associant des incitations financières et non financières Redistribution géographique et mesures incitatives pour réduire le « biais urbain » Promotion de la formation continue et reconnaissance du savoir Révision des statuts et plan de carrière Procédures de « task shifting » et redéfinitions des rôles de l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des PVVS Adaptation de la formation aux besoins des patients et à leurs évolutions futures (aspects psychosociaux, gestion des effets secondaires à moyen – long terme, …) Nos résultats plaident en faveur d’un relâchement des contraintes budgétaires au recrutement du personnel soignant, processus dans lequel s’est récemment engagé le Cameroun, ainsi qu’en faveur d’une augmentation des dépenses publiques de santé pour le développement des RH. La gestion des RH doit associer des incitations financières, incluant la révalorasisation des statuts et des incitations non financières dont notamment la promotion de la formation et la reconnaissance des savoirs aquis et des compétences à travers le développement de plans de carrière. Afin de faire face à l’augmentation de la demande mais aussi pour développer une prise en globale où chacun des acteurs (médecins, infirmiers, AS, ARC) puisse trouver sa place, des procédures de task shifting doivent être élaborées et les rôles de l’ensemble des acteurs redéfinis dans ce cadre. Enfin, la formation des médecins et des autres personnels devra être adapté au fur et à mesure afin de tenir compte des besoins des patients et leurs évolutions à venir, liés notamment aux aspects psychosociaux du VIH, à la gestion des effets secondaires des ARV moyen –long terme et aux passages aux 2ndes lignes voir 3ème lignes). 13

Un défi de santé publique, une réponse scientifique Le Programme Camerounais d’accès aux ARV Une politique de décentralisation progressive - 2001-2002 au niveau provincial : création de 23 CTA - 2005-2006 au niveau district : création d’env. 60 UPEC Des baisses successives des prix des ARV Un modèle de soins simplifié De 2000 patients traités par AVR en 2002 à 50 000 mi-2008 Un objectif : Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives Programme de recherche opérationnelle ANRS Quelques mots tout d’abord afin de situer l’enquête EVAL dans son contexte. Afin de faire face à l’épidémie du VIH/SIDA, le Gouvernement Camerounais a mis en œuvre dès 2001 un ambitieux programme d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV), basé sur la décentralisation progressive des services VIH: dans un 1er temps du niveau central vers les hôpitaux de référence provincial puis dans un 2nd temps vers les hôpitaux de district.. C’est ainsi que 23 Centres de traitements ont été crées entre 2001 et 2002 dans les hôpitaux centraux, généraux et provinciaux du pays et qu’une soixantaine d’UPEC a été crées entre 2005 et 2006 au sein d’un certain nombre d’hôpitaux de districts du pays, publics ou privés. A ce jour, environ 12O centres VIH assurent la prise en charge du VIH sur l’ensemble du territoire. Cette politique a été possible grâce à une baisse considérable des prix des ARV pour les patients : le prix d’une trithérapie est passée d’environ 380 euros par pers et par mois en 2000 à entre 4,5 et 10 euros en 2004 puis à la gratuité en Mai 2007. Enfin, un modèle de soins simplifié a été élaboré afin d’assurer la prise en charge par AVR dans les services VIH décentralisés. Celui-ci se base sur les recommandations de l’OMS pour l’extension de la prise en charge par ARV dans le contexte de pays à ressources limitées, notamment pour les critères de mise sous ARV. Ainsi en juin 2008, le programme permettait de prendre en charge par ARV environ 50.000 PVVS contre 600 en 2001, soit une couverture d’environ 50% des besoins selon le Comité Nationale de Lutte contre le VIH/SIDA. Conscient des enjeux liées à la mise en oeuvre d’un tel programme, et que nous avons présenté en introduction, le gouvernement camerounais a souhaité procéder à l’évaluation de son programme de décentralisation et a sollicité l’ANRS: un programme de recherche opérationnelle comprenant plusieurs projets complémentaires cliniques et de sciences sociales a été élaboré et mis en oeuvre. Notre présentation est basée sur les principaux résultats issus du projet EVAL.

Contexte La décentralisation de l’accès aux ARV requiert la disponibilité en professionnels de santé formés, expérimentés et motivés à tous les niveaux de la pyramide sanitaire L’efficacité des soins repose en grande partie sur les ressources humaines Sous-investissement chronique dans les ressources humaines au cours des 20 dernières années en Afrique Sub-saharienne Affaiblissement de la force de travail pour la santé L’élargissement de l’accès aux ARV mis en œuvre par le gouvernement camerounais implique la présence de professionnels de santé formés et investis dans la prise en charge par ARV à tous les niveaux de la pyramide sanitaire (district, provincial et central). Bien qu’il soit largement reconnu que l’efficacité des services de soins repose en grande partie sur les professionnels de santé, le sous-investissement chronique au cours des 20 dernières années dans les ressources humaines en Afrique Sub-saharienne, a considérablement affaibli la force de travail pour la santé. 15

L’enquête EVAL – ANRS 12 116 (Sept 2006 – Avril 2007) Enquête auprès des professionnels de santé en charge de la prise en charge des PVVS dans les services VIH Volet quantitatif : échantillon de 97 médecins Échantillon exhaustif des médecins travaillant dans les 27 CTA/UPEC de l’enquête EVAL Questionnaire anonyme auto-administré Taux de réponse : 92% Volet qualitatif : échantillon de 25 médecins et autres personnels de santé Cette présentation se base sur les données collectées dans le cadre de l’enquête EVAL auprès des professionnels de santé. Dans les 27 CTA/UPEC ayant participé à l’enquête EVAL, il a été proposé à l’ensemble des médecins membres de ces services, de répondre à un questionnaire anonyme auto-administré. 97 médecins ont accepté de remplir le questionnaire, soit un taux de réponse de 92%. Des entretiens semi-directifs approfondis ont également été conduits auprès de 25 médecins et autres personnels de santé dans les mêmes centres. 16

L’enquête EVAL – ANRS 12 116 (Sept 2006 – Avril 2007) Enquête auprès des professionnels de santé en charge de la prise en charge des PVVS dans les services VIH Volet quantitatif : échantillon de 97 médecins Échantillon exhaustif des médecins travaillant dans les 27 CTA/UPEC de l’enquête EVAL Questionnaire anonyme auto-administré Taux de réponse : 92% Volet qualitatif : échantillon de 25 médecins et autres personnels de santé Cette présentation se base sur les données collectées dans le cadre de l’enquête EVAL auprès des professionnels de santé. Dans les 27 CTA/UPEC ayant participé à l’enquête EVAL, il a été proposé à l’ensemble des médecins membres de ces services, de répondre à un questionnaire anonyme auto-administré. 97 médecins ont accepté de remplir le questionnaire, soit un taux de réponse de 92%. Des entretiens semi-directifs approfondis ont également été conduits auprès de 25 médecins et autres personnels de santé dans les mêmes centres. 17

Système de santé et ressources humaines au Cameroun Offre de soins diversifiée et importante mais inégalement répartie sur le territoire Déficit en Ressources Humaines pour la santé Baisse drastique des salaires de la fonction publique Arrêt du recrutement du personnel paramédical pendant plus de 20 ans 2 médecins pour 10 000 habitants 16 infirmières pour 10 000 habitants Fort biais en faveur des zones urbaines dans la distribution du personnel qualifié Le système de santé camerounais possède une offre de soins particulièrement riche et importante mais inégalement répartie sur le territoire. [Il comprend 3 sous-secteurs : le secteur public, privé (lucratif et confessionnel) et les tradipraticiens; le secteur privé confessionnel représente un acteur particulièrement important puisqu’il constitue environ 20% de l’offre de soins moderne (au total environs 2032 CS et 375 hôpitaux). Les ratios nb de CS par hab et nb d’hôp / hab correspondent aux normes recommandés par l’OMS mais du fait d’une inégale répartition, certaines provinces et zones rurales sont largement en-dessous des normes OMS (sous dotées)]. Le pays, comme la plupart des pays d’Afrique Sub-saharienne, est également touché par une crise des RH importante, conséquence des politiques d’ajustement structurel des années 90: les salaires de la fonctions publiques ont baissé drastiquement (la valeur réelle? des salaires de la fonction publique était estimée avoir baissé en 2000 de 70% par rapport à 1992). Les effectifs de la fonction publique ont été limitée par un arrêt des recrutements, en particulier du personnel paramédical alors que les personnels continuaient à être formés. Il existe également un biais important en faveur des zones urbaines dans la distribution du personnel qualifié et des difficultés réelles à maintenir à leur poste les personnels affectés en zone rurale. Dans ce contexte difficile, l’objectif de notre étude est d’évaluer les connaissances, pratiques, conditions de travail et facteurs de motivation des médecins face à la décentralisation de l’accès aux ARV. Une crise des ressources humaines Politique d’ajustement structurel : baisse des salaires et arrêt du recrutement des personnels paramédicaux pendant plus de 20 ans Biais en faveur des zones urbaines dans la distribution du personnel qualifié Objectif : Evaluer, aux différents niveaux de décentralisation, les connaissances, pratiques, attitudes envers les PVVS et conditions de travail des médecins impliqués dans le suivi des PVVS

Résultats % or médiane [IIQ] Genre masculin 76.3% Caractéristiques socio-démographiques, formation et expérience des médecins (n=97) % or médiane [IIQ] Genre masculin 76.3% Age - années 37 [30; 45] Vie en couple (marié ou union libre) 67,7% Formation initiale - Médecine générale 81,1% - Médecine de spécialité 18,9% Formation à la prise en charge par ARV 76,9% Expérience dans le VIH (<3 ans) 50% Les médecins interrogés comptent une majorité d’hommes jeunes, de formation généraliste et de statut fonctionnaire, avec une expérience relativement récente de la prise en charge de patients séropositifs. Les médecins répondants avaient des caractéristiques sociodémographiques similaires selon les différents niveaux de décentralisation.

Pas de différences significatives aux différents niveaux de décentralisation en termes de (n=97) : CONNAISSANCES % de bonnes réponses Mise sous ARV - Critères d’éligibilité au traitement 81,9% - Protocoles ARV recommandés en 1ère ligne (3/4) 89,4% - Bilan pré-thérapeutique 90,4 - Contre-indication de l’AZT 84% Suivi des PVVS sous ARV - Principaux effets secondaires de la Névirapine 59,1 - Conduite à tenir face à un patient sous Triomune déclarant une TB 68,1% Prophylaxie du VIH - Indications du cotrimoxazole chez les adultes 72,3 - Indications du cotrimoxazole chez les enfants 45% - Posologie du cotrimoxazole 75,5% Prise en charge de la femme enceinte - Conduite à tenir face à un début de grossesse chez une patiente sous EFV/AZT/3TC 76,6% - Protocoles ARV recommandés en 1ères lignes chez une patiente au 3ème trimestre de grossesse 72,3% Connaissances des médecins 20