ADOLESCENCE ET ADDICTION EPU du 17 Février 2009 Dr N. BAPT-CAZALETS Psychiatre à la Nouvelle Forge Maison des ados

Historique du concept d’addiction 1949 Toxicomanie sans drogue Fénichel 1981 notion d’addiction Bergeret 1996 Dans le DSM IV - dépendance à une substance - Troubles impulsifs non classés ailleurs 1999 Rapport Reynaud 2000 Réseau INSERM Ph Jeammet

Définition de l’addiction Schneider en 1991 1 - une compulsion à s’engager dans un comportement (une perte de plaisir au profit d’une satisfaction à un besoin) 2 - Le maintien du comportement malgré ses conséquences négatives 3 - Obsessions concernant le comportement 4 - Des symptômes de sevrage psychologique et/ou physiologique lors de l’arrêt brutal

les critères de l’addiction de GOODMAN (cf critères de dépendance1990) (compulsion) Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement. Sensation croissantes de tension précédant immédiatement le début du comportement Plaisir ou soulagement pendant sa durée d) Sensation de perte de contrôle pendant le comportement

e) Présence d’au moins 3 des 6 critères suivants : (Obsessions et conséquences négatives) 1 - Préoccupations fréquentes au sujet de ce comportement 2 - Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine 3 - temps important consacré à ce comportement 4 - Survenue du comportement pendant des obligations professionnelles scolaires ou familiales. 5 - Activités sociales, professionnelles ou scolaires sacrifiées du fait du comportement 6 - Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il est en cause ou aggrave un problème persistant d’ordre social, financier, psychologique ou physique.

f) Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité. g) Signe de sevrage : Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.

On appellera conduites addictives toutes dépendances - consommation de produit (alcool, drogues, tabac) - anorexie-boulimie l’anorexique en tant d’addiction à cette sensation de faim qu’elle dénie au cours de la maladie mais on elles parlent toujours au cours du traitement. - cyberaddiction et jeu pathologique - kleptomanie, achat compulsif, addiction sexuelle - et pour certains les conduites à risque dites ordaliques

Intérêts du concept -Concept fédérateur permettant de sortir des vocables stigmatisants d’alcoolisme ou toxicomanie pour un concept de dépendance (Reynaud) -Polyconsommations de substances ou des comportements associés ex : boulimiques-alcooliques -Facteurs psychopathologiques et neurobiologiques communs

Les limites du concept Ne pas banaliser la toxicomanie Spécificité biologiques et sociales de chaque produit Prise en charge doit être adaptée à la spécificité de chaque comportement addictif L’abord médical ne doit pas minimiser les déterminismes sociaux

Clinique des consommations de produits Il faut distinguer L’usage occasionnel L’abus ou usage nocif La dépendance

L’usage Expérimental (1 fois) occasionnel (récréatif, convivial) Consommation socialement réglée Sans conséquence somatique Sans conséquencs psycho-sociale Ex :Cannabis ecstasy dans la rave-party

Abus ou usage nocif Consommation répétée induisant des dommages dans des domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux Caractère pathologique défini par -répétition de la consommation -constatation des dommages induits

La dépendance (toxicomanie) Impossibilité de s’abstenir de consommer existence d’une tolérance existence d’un syndrome de sevrage augmentation des doses pour effet identique désir persistant ou efforts infructueux pour réduire la consommation beaucoup de temps passé abandon d’activités ou loisirs - poursuite malgré les conséquences négatives Référence DSMIV

Abus et dépendance à l’adolescence (Marcelli & Braconnier) Conviviale Autothérapeutique Toxicomaniaque Effet recherché Euphorisant Anxiolytique Anesthésiant Mode Social de Consommation En groupe Solitaire +++ (en groupe) Solitaire et groupe Scolarité Cursus scolaire habituel Décrochage scolaire Exclusion scolaire Activités sociales Conservées Limitées Marginalisation Facteurs de risque familiaux Absents Présents Facteurs de risque individuels

Toxicité liée à la substance PRODUIT DEPENDANCE PSYCHIQUE DEPENDANCE PHYSIQUE TOLERANCE OPIACES Opuim Morphine Héroïne ++++ STIMULANTS Cocaïne ± HALLUCINOGENES LSD 25 Mescaline Psylocibine Cannabis + ++

D’après les critères d’ Ivan K. Goldberg cyberaddiction D’après les critères d’ Ivan K. Goldberg La dépendance au moins 3 des critères suivants sur une période d'au moins 12 mois : 1 Tolérance : une augmentation progressive, marquée du temps passé en connexion, afin d'obtenir satisfaction.( + lgtemps et plus souvent)

2 Syndrome de manque : -arrêt ou réduction de l'Internet qui est difficile à supporter (agitation psychomotrice, anxiété, obsession concernant internet) - les symptômes de manque génèrent un dysfonctionnement d'ordre social, dans le travail ou d'autres domaines importants 3. Il existe un désir permanent ou des efforts sans succès de contrôler l'usage de l'Internet. 4. Une grande partie de son temps libre est passée dans des activités concernant l'usage de l'Internet 5. Les activités sociales, les loisirs sont réduits ou abandonnés à cause de l'utilisation de l'Internet. 6. L'usage de l'Internet persiste, malgré la prise de conscience des problèmes sociaux, relationnels et psychologiques, occasionnés par Internet

signes d’un usage nocif (abus) Définition : usage régulier induisant des dommages psychoaffectifs ou sociaux Le temps en ligne n’est pas un critère en soi, quel type de consommation : Blog, jeux en ligne (aspect financier), forum (ex réseau suicides) Repérer : -rétrécissement des champs d’intérêt habituels -négligences des relations avec les pairs hors internet -durée d’utilisation d’internet minimisée par le jeune -dérobade devant les remises en question de l’entourage -usage compensatoire d’internet (fuite de sentiments désagréables ou stress) et non complémentaire de la vie réelle

Clinique de l’addiction sexuelle Critères de Reed et Blaine une incapacité à établir une relation saine et gratifiante avec le partenaire par l'apparition pendant l'acte sexuel d'un vécu de déréalisation par la négligence de son entourage au profit de son comportement sexuel.

Clinique de la boulimie 1 survenue récurrente de crise de boulimie en temps limitée avec perte de contrôle 2 vomissements ou autres tentatives de contrôle de poids 3 au moins 2 fois par semaine 4 estime de soi influencée +++ par le poids 5 pas exclusivement pdt Anorexie Mentale

La boulimie c’est aussi : existence d’une tolérance : augmentation des quantités de nourriture ingérées existence d’un syndrome de sevrage augmentation de la fréquence pour effet identique désir persistant ou efforts infructueux pour réduire la consommation beaucoup de temps passé abandon d’activités ou loisirs poursuite malgré les conséquences négatives

EVALUATION DE LA GRAVITE DE L’ADDICTION la rythmicité du comportement pour les consommations de toxiques si à visée autothérapeutique d’autant qu’elles sont solitaires et en fonction du type de substance Pour internet si utilisation compensatoire si il y a un décrochage de la scolarité si les activités et relations sociales sont diminuées si les parents ont pris en considération la difficulté

3 éléments communs dans la psychopathologie des ces différentes conduites addictives  réseau de recherche INSERM présidé par Ph. Jeammet de 1994 à 2000 Alexithymie (échelle de toronto) Dépressivité, angoisse de séparation (questionnaire de Beck et le DEQ)et dépendance affective Recherche de sensations fortes (Sensation Seeking Scale -Zuckerman),

Alexithymie = affaiblissement du fonctionnement de la pensée, pauvreté de la vie imaginaire, tendance à l’action pour éviter et résoudre les conflits et une incapacité à exprimer verbalement ses émotions et ses sentiments. Pour Nezelof et coll la dimension alexithymique favorise probablement le recours aux addictions centrées autour de la sensorialité pour tenter de contrôler une humeur dysphorique

Recherche de sensations fortes retrouvée chez tous les patients addicts sauf chez les anorexiques mentales et de manière plus marquée chez les femmes toxicomanes. Les conclusions du Réseau est que le passage à la dépendance ne se fait que elle est associée à la dépressivité et à l’Alexithymie. Depressivité : - autothérapeutique contre une dépression primaire ou dépression secondaire. - fragilité narcissique : sentiment d'être seuls, incomplets, état qui les amènent à accorder un potentiel réparateur de leur angoisse pré-dépressive aux différents objets et situations qui pourront engendrer par la suite différentes conduites addictives

voie biologique commune de ces différentes conduites addictives Deux grands systèmes interviendraient : 1-Concernant les neurotransmetteurs -la voie dopaminergique mésocorticolimbique, base du « circuit plaisir » ou du « système de récompense » est la mieux étudiée. -La sérotonine serait impliquée dans la boulimie, le jeu pathologique, l’alcoolisme et la toxicomanie. -De même la transmission Noradrénergique dans le jeu pathologique et la dépendance alcoolique. 2-les neuro-modulateurs classiques et en particuliers les opioïdes. Ces systèmes dopaminergiques et opioïdes sont en interrelations étroites avec l’axe hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien Le cortisol ( stress) a une action facilitatrice sur les neurones DOPA

Système de récompense et de dépendance Tassin (1997) activé normalement par des signaux sensoriels

Actions des toxiques sur le système méso-limbique

Spécificité de chaque substance: ex le cannabis On a isolé 2 types de récepteurs cannabinoïdes -le CB1 dans le système limbique en particuliers l’hyppocampe -CB2 principalement situés sur le système immunitaire périphérique. 3 à 4 pétards par jour va diminuer le rôle de l’hippocampe et donc les stratégies intentionnelles. (Nordmann 1990) la vulnérabilité à une dépendance varierait en fonction du nombre de recepteurs variable d’un sujet à l’autre

ADOLESCENCE ET ADDICTION 100% des dépendances aux toxiques ont débuté pendant l’adolescence C’est aussi le cas pour la plupart des autres conduites addictives Facteurs bio-psycho-sociaux  passage de l’abus à la dépendance les études épidémiologiques démontrent que l’adolescence rend toute consommation abusive de toxique comme un comportement à risque. Adolescence est une période de fragilité psychique et de maturation neurologique

POURQUOI L’ADOLESCENCE =VULNERABILITE Psychopathologie A l’adolescence, le jeune doit faire face 1 - aux transformations corporelles en lien avec la puberté 2 - aux modifications pulsionnelles d’un corps sexualisé 3 - à l’exigence de devenir autonome / parents, trouver son identité angoisse se réapproprier le corps paradoxe de l’adolescence Si débordements émotionnel impensable  court-circuit de la pensée Si ado fragilité narcissique  recours à des conduites agies plutôt que la pensée = Tentative de contrôler par le comportement une réalité interne qui échappe

POURQUOI L’ADOLESCENCE = VULNERABILITE développement neurocognitif En 2008, l’étude de Jay Giedd a été publiée dans le Journal of Adolescent Health. cerveau des ados est unique. Ni enfant ni adulte hautement malléable.

L’ADOLESCENCE = MATURATION CEREBRALE 1 - Amincissement cortical à l’adolescence entre 12 et 19 ans augmentation de la myelinisation des axones transmissions plus spécifiques et plus rapides 2 - La frontalisation et maturation du cerveau jusqu’à 25 ans la maturation cérébrale se fait progressivement de l’arrière vers l’avant du cerveau des zones dites subcorticales aux zones supérieures qui coordonnent ces premières fonctions et enfin, bon dernier, le cortex préfrontal cortex préfrontal inachevé  difficultés à prendre des décisions, contrôler leurs pulsions, et leurs émotions.

Maturation cérébrale = amincissement cortical Gogtay et al, 2004

3 Temps de Constitution d’une addiction âge Comporte-ment scolarité Relations sociales parents 1 Collégiens occasionnel Fléchisse-ment Bonnes Non conscients 2 Lycéens régulier rupture Centrées sur La conduite Conflits 3 Adultes jeunes Dépendance marginalisé dépassés

la précocité de consommation = un facteur de risque le plus significatifs une future consommation abusive ou dépendante Dewitt (2000) concernant la consommation d’alcool Début de consommation régulière à11-12 ans  à l’âge adulte 13.5% abus alcool et 16% dépendance à alcool Début 13-14 ans  13.7% abus mais significativement moins de dépendance 9% Début 19 ans 2% d’abus et 0% de dépendance Ainsi débuter une consommation régulière à 12-14 ans est une consommation à risque Les enquêtes de M. Choquet ont bien montré que la consommation régulière de tabac dès l’âge de 12-13 ans représente un facteur de risque pour la consommation de drogues illicites ultérieurement.

Cas particuliers du cannabis et des troubles psychiatriques Suicides L’étude de Chabrol de 2008 : un lien entre consommation de cannabis et les comportements suicidaires sur 208 lycéens toulousains Schizophrénie La consommation répétée à l’adolescence augmente la probabilité de devenir schizophrène sans être le seul facteur causal. La risque de schizophrénie est dose dépendant et d’autant plus + élevé que la consommation a débutée tôt (études d’Andeasson et Zammit sur 50087 conscrit suédois (rétrospectives), étude néerlandaise de Le an Os et coll sur 4045 sujets non psychotiques, étude néozélandaise d’Arseneault et coll.

BIBLIOGRAPHIE online -les pratiques addictives - le rapport Reynaud à lire sur Internet -L’échelle DEP-ADO à lire sur le site de RISQ et vous trouverez les noms populaires de différents toxiques dans la note explicative de la passation de l’échelle -cyberaddiction et réalité virtuelle Dan Véléa carnetpsy BiBliographie - Chabrol et al : Addictive Behaviors 33 (2008) 152-155 -conduites de dépendance Corcos, Flament, Jeammet