Devenir à long terme des patients traumatisés crâniens Claire Jourdan CCA - Service de MPR – Hôpital Raymond Poincaré

Devenir global Aux USA, 2% de la population vit avec des séquelles à long terme de TC Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006 Echelles Glasgow Outcome Scale : handicap Jennett et Bond. Lancet, 1975 GOS 1 : récupération quasi-totale : vies socio-professionnelle adaptées GOS 2 : handicap modéré. Indépendant. Profession en milieu protégé GOS 3 : handicap grave. Conscient mais dépendant GOS 4 : état végétatif chronique GOS 5 : mort Selon les déficiences / activités / participations ciblées Recommandations : Wilde, archives Physical Med. and Rehab. 2012

Evolution à 5 ans (étude Aquitaine) Masson. Brain Injury, 1996

Devenir global des TC sévères (IDF) Décès: 51% Handicap sévère Handicap modéré Bonne récupération Retour au travail = 43% Etude PariS-TBI, Azouvi et al.

Les déficiences

Déficiences Déficiences neurologiques non cognitives Déficiences somatiques Facteur de risque Déficiences cognitives

Déficiences neurologiques Epilepsie : ~15% des TC sévères, rarement sévère Hydrocéphalie à pression normale Déficits neurologiques Moteurs, syndrome pyramidal Troubles du tonus, mouvements anormaux Troubles sensitifs Syndrome cérébelleux Troubles visuels : oculomoteurs, voies visuelles, corticaux (HLH, héminégligence) Paires crâniennes : PF, odorat et goût, déglutition

Déficiences somatiques Hormonales (28 - 69% à 3 mois) GH>gonadotrope>ACTH>TSH Evolution variable +++ Évaluation hypophysaire systématique à distance Ghigo, Brain Injury 2005 Traitement ? Ostéoarticulaires Spasticité et rétractions Paraostéoarthropathies (11-30% des TC graves) Incontinence urinaire ou fécale (5% à un an)

Facteur de risque Complications médicales Harrison, Arch Phys Med Rehabil., 2009 Pneumopathies, inhalation, embolie pulmonaire … Troubles digestifs, vésico-sphinctériens … Risque 2ème TC x 3 ; risque de 3ème TC x 8 Risque de décès x 1.5 Psycho-sociales Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006 Syndrome post-commotionnel Etat de stress post-traumatique Ethylisme / drogues Dépression (31%), tentative de suicide

Les déficiences cognitives

Le cas Phineas Gage (1868) Ouvrier modèle (voie ferrée) Crâne transpercé par une barre de fer, soigné par le Dr Harlow Bon rétablissement physique général Mais : « Gage n’était plus Gage » Humeur changeante, grossier, capricieux Perte de son travail, puis parcours chaotique …. décède SDF à Valparaiso

Les déficiences cognitives Troubles mnésiques Plainte la plus fréquente Tous types de mémoire Mémoire antérograde (amnésie post-traumatique) Mémoire de travail Troubles attentionnels, de concentration Attention divisée Lenteur cognitive, fatigabilité (30-70%)

Les déficiences cognitives Syndrome dysexécutif Initiative et contrôle Organisation des stratégies Conceptualisation, jugement Mécanismes d’inhibition ; flexibilité mentale Dépendance à l’environnement Persévérations, stéréotypies

Modifications comportementales et de personnalité 50 à 70% des TC sévères Désinhibition : impulsivité, intolérance aux contrariétés et aux frustrations, agressivité Inhibition : apragmatisme, manque d’initiative, indifférence Anosognosie

Les déficiences cognitives « Handicap invisible » Evaluation : Examen au lit… insuffisant !!! Bilan neuropsychologique Evaluation écologique Evaluation à long terme, en particulier avec l’entourage

Déficiences (PariS-TBI) Epilepsie : 10% / troubles de déglutition : 11% / troubles VS : 10% / trachéo : 1% / gastrostomie : 1% Difficultés motrices sévères : 7 (8%) Troubles d’équilibre : 34 (38%) Troubles visuels sévères : 2 (2%) Mais troubles du champ visuel : 24 (27%) Douleurs : 43 (47%) EVA (0-10) : 5.9 +/- 1.9 Céphalées : 15 (17%) dont 11 (12%) sévères Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

Déficiences cognitives (PariS-TBI) Troubles phasiques : 13 (15%) Echelle neurocompotementale = 37 +/- 6 (pire = 116) Questionnaire dysexecutif = 19 +/- 14 (pire=80) Humeur : Hospital Anxiety and Depression Anxiété : 7.2 +/- 4.2 ; dépression : 5.6 +/- 4.7 Score total : 12.8 +/- 8.0 (> seuil pathologique) Max NRS = 4x29 = 116 ; max DEX = 4 x 20 = 80 Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

Evolution cognitive à long terme Facteur de risque de maladie d’Alzheimer ? Plutôt déclin cognitif majoré par l’âge Après un délai de 18 ans (Millar et al.) 30% des patients se sont détériorés vs. 14% améliorés

Activités et participations

Activités et participations Autonomie (AVQ) : satisfaisante (Barthel moy = 98/100) Activités élaborées : + difficile Professionnel 14 fois plus de perte de productivité que les traumatismes médullaires Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006 Appauvrissement vie sociale et loisirs Qualité de vie des blessés : Altérée par rapport à population de référence peu corrélée à la sévérité des séquelles

Activités Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

Reprise du travail 37 % des TC sévères 64 % des TC modérés Travail à un an Dikmen et al. 37 % des TC sévères 64 % des TC modérés 83 % des TC légers (légèrement inférieur à des traumatisés sans TC) Stabilité du travail ? Kreutzer et al. 44% perdent leur emploi dans les 4 ans Modification type de poste, temps de travail…

Etude PariS-TBI Travail à 4 ans Travail à 1 an non oui 47 (50%) 10 (11%) 7 (7%) 30 (32%) 7 pertes d’activités : 4 patients étaient en cours d’études à un an  Sur 8 patients étudiants à un an, un seul a une activité à 4 ans Instabilité professionnelle : 12 patients/40 ont fréquemment changé d’activité Difficultés cognitives retentissant sur le travail : 22 (55%) (fatigabilité +++) Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Participation de l’aidant informel Temps passé par jour Aucun 1-2 heures > 2 heures Activités Vie quotidienne 52 (74%) 11 (15%) 3 (4%) Activités Instrumentales 38 (54%) 19 (27%) 8 (11%) Surveillance 50 (71%) 7 (10%)

Retentissement sur l’aidant informel Qualité de vie à 4 ans (EVA) : 6.9 +/- 2.3 Fardeau ressenti : échelle Zarit (pire = 88) Moyenne : 19.6 +/- 16.1 (« léger ») Fardeau à un an : 25.6 Travail de l’aidant : 70 % 8 % d’aménagement de poste 13 % de diminution de salaire Divorce / séparation : 15% (toutes sévérités) Arango et al. Etude PariS-TBI, Bayen et al.

Eléments pronostiques

Facteurs pronostiques en multivarié Predictive factors for GOSE score (n = 128) OR (95% CI) p-value Age groups 0.62 (0.41-0.95) 0.03 Years of education 1.14 (1.02-1.28) 0.02 Initial prognostic score (IMPACT) 0.38 (0.06-2.47) 0.4 Length of stay in intensive care 0.96 (0.95-0.98) < 0.0001 Predictive factors for return to work (n = 81 employed pre-injury) 0.42 (0.21-0.85) 0.96 (0.93-1) Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Devenir fonctionnel à distance Caractéristiques Nombre d’études Niveau de preuve Age élevé 7 Fort Sexe féminin 3 Inconsistant Pas d’activité professionnelle 4 Consommation de drogues GCS initial plus bas Score péjoratif à la DRS 2 Autres facteurs : ethnie, durée de coma, nombre d’années d’études, traumatisme lié à une violence Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007

Retour au travail Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007 Caractéristiques Nombre d’études Niveau de preuve Age élevé 7 Inconsistant Pas d’activité professionnelle 5 Fort Nombre d’années d’étude plus faible 4 Consommation de drogues 2 Traumatisme lié à une violence 3 GCS initial plus bas 6 Durée de coma plus longue Durée d’APT plus longue Score à la DRS plus péjoratif Score cognitif de la MIF plus péjoratif Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007

GOS précoce et devenir à un an GOS à 1 an GOS en fin de réanimation EVC HS HM BR 1 28 23 4 5 14 11 10 Kappa : 0.33 [0.11 ; 0.46] Spearman : 0.32 Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Efficacité des programmes de rééducation-réinsertion?

Rééducation-réinsertion Les méta-analyses et conférences de consensus s’accordent pour reconnaître l’efficacité D’une rééducation intensive et spécialisée De la rééducation cognitive Des programmes de réinsertion socio-professionnels spécifiques (ex: programme UEROS) Turner-Stokes. Cochrane Database Syst Rev, 2005

Rééducation-réinsertion Intérêt du suivi - accès à la filière de soin Anosognosie / isolement des blessés Méconnaissance des programmes de réinsertion Peu de stratégies de réorientation ultérieure Intérêt des réseaux de soins

Trajectoire des patients –PariS-TBI Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Facteurs déterminant la trajectoire Variable Model 1 (AIC = 166.45) Model 2 (AIC = 163.87) Model 3 (AIC = 155.35) Coma Scale1 0.97 [0.8-1.18] 0.95 [0.78-1.16] 0.94 [0.77-1.16] Time to follow command2 1.05 [1.0-1.11] * 1.05 [1.0-1.10] 1.05 [1.0-1.11] Outcome Scale at discharge from intensive care1 0.52 [0.32-0.84] ** 0.54 [0.33-0.89] * 0.49 [0.29-0.82] ** Home environment: living alone vs. not 0.59 [0.26-1.33] 0.49 [0.21-1.17] Alcohol abuse: yes vs. no 0.34 [0.12-0.93] * 0.32 [0.11-0.93] * Last unit of acute care: non-specialized medical vs. all other 0.08 [0.01-0.41] **

Conclusion Des séquelles fréquentes à long terme En particulier cognitives Retentissement sur activités élaborées, travail Qualité de vie altérée “handicap invisible” -> Dépistage et suivi systématique Un nombre élevé de blessés « échappent » à la MPR Manque de place ? Délais trop longs ? Aléas des trajectoire ?

Merci de votre attention