Pénibilité Enquête Santé et Satisfaction des Médecins Au Travail Forum FPSH Hôpital St-Antoine 18-19 sept. 2008 Pénibilité Enquête Santé et Satisfaction des Médecins Au Travail Max-André Doppia Praticien Hospitalier Pôle Anesthésie Réanimation SAMU Coordination Hospitalière et Hémovigilance CHU Caen doppia-ma@chu-caen.fr Secrétaire Général du SNPHAR Conditions de travail - santé max-andre.doppia@snphar.fr Madeleine Estryn-Behar PH Médecine du Travail Ergonome Service Central de Médecine du Travail Hôtel-Dieu Assistance Publique Hôpitaux de Paris et COPIL enquête SESMAT madeleine.estryn-behar@sap-aphp.fr Et les membres du COPIL de l’enquête

La pénibilité : de quoi parle-t-on aujourd’hui ? 1- Risques psychosociaux : une réalité pour les médecins ? 2- Métier stressant ? Du seul fait du risque médicolégal et/ou de la charge de travail ? 3- Les médecins : les seuls à devoir s'intéresser aux RPS ? 4- Souffrance au travail : modèles d'analyse ? 5- L’enquête SESMAT : pourquoi ? Comment ? 6 - SESMAT : des premiers résultats contributifs ? 7- Epuisement professionnel et abandon du métier : facteurs de risque? 8- Quid de l'influence au travail et du travail d'équipe ? Conclusion : les risques psychosociaux : … fatalité ?

La pénibilité du travail : définition ANMTEPH le travail perçu comme pénible s’il expose le travailleur de façon habituelle à une ou plusieurs contraintes, soit inhérentes au type d’activités physiques réalisées, soit environnementales ou (et) organisationnelles mais susceptibles de causer désagrément, fatigue ou souffrance physique ou psychique.

Approche sous l’angle de la retraite Définition / COR / Struillou 2003 « expositions qui réduisent « l’espérance de vie sans incapacité » des travailleurs c'est-à-dire la durée de vie en bonne santé. » Loi du 21/08/2003 sur la réforme des retraites : délai de trois ans pour des négociations sur la pénibilité afin de définir des conditions spécifiques de départ à la retraite.

Types de pénibilité : « 2 + 1 » Pénibilité ayant des conséquences irréversibles à long terme sur la santé, Pénibilité « vécue » : difficile à vivre pour des travailleurs vieillissants mais n’ayant pas nécessairement de conséquences à long terme sur la santé. Mais aussi pénibilité liée à de mauvaises organisations du travail ou au défaut de reconnaissance. Cette approche ne peut se résoudre par le biais de la retraite…

les horaires atypiques (horaires alternants ou de nuit) Les critères de pénibilité retenus pour discuter d’une retraite précoce la pénibilité physique (port de charges lourdes, postures pénibles) travail sous cadences imposées, les horaires atypiques (horaires alternants ou de nuit) exposition à des produits toxiques ou cancérogènes.

Horaires atypiques : le travail de nuit ou en horaires alternants de 21 à 6 heures (loi du 6/05/2001) ou de 0 à 5 heures. travail toujours de nuit : au moins 200 nuits par an. travail posté : équipes successives regroupant des équipes fixes et des équipes alternantes. Certaines plages sont considérées comme plus pénibles par la DE 93-104 : périodes nocturnes de 24H à 5H. Santé altérée Vie personnelle Vie familiale Vie sociale

Maltraitance de la « ressource humaine » Une « chambre » de garde le repas du médecin de garde … livré à domicile !

« Du travail … à la métis »… Le dédommagement de la pénibilité ne la supprime pas ! La pénibilité : c’est aussi la « souffrance éthique » du soignant : phénomène « international » Management « productiviste » (maîtrise des coûts ; restructurations massives) Faire sans assez de moyens / demande accrue Mal faire. Ne plus pouvoir faire face. Statut social du médecin. Devenir malade de son travail ? Stratégies individuelles ou collectives de défense ? L’apport des visions systémiques : résister au management inadéquat Travail Vs Métier ? La métis : « ruse intelligente » L’accomplissement des constructions collectives du travail …

Un sujet d’actualité : Ottawa 2006

3 - Les MAR : seuls à devoir s'intéresser aux RPS des MAR ? Évolution Nb MAR ? ? ……….2000……………….…… 2015……? MAR : démographie et santé au travail

4- Quels modèles et quels outils d'analyse de la souffrance au travail ? Karasek ( autonomie-dépendance ou influence at work) Sigriest ( déséquilibre effort/récompense) Copenhagen Burnout Inventory ( CBI) (épuisement professionnel physique et psychologique) Maslach Burnout Inventory (MBI) (soignant) Mais aussi : le travail, ça n’est pas uniquement ce que l’on croit … le (beau) métier … jugement d’utilité, jugement de beauté… La psychodynamique du travail ( Dejours) Composante identitaire, le collectif de travail Les services de Santé au Travail : éviter toute altération de la santé depuis 1946… Les enquêtes de terrain systématiques sur la santé des médecins La levée du tabou par les médecins eux-mêmes : FMI, FMC

Sources de stress chez les MAR Érosion de l’autonomie 42 % 2- Notre métier est-il stressant du seul fait du risque médicolégal ? Sources de stress chez les MAR Érosion de l’autonomie 42 % Responsabilités administratives 41 % Conflits vie privée-vie professionnelle 35 % Relations interprofessionnelles 25 % Surcharge de travail 23 % Litiges médico-légaux 2,8 % Majorés par les perturbations du sommeil On dit souvent que l’Anesthésie est source de stress pour le patient. C’est aussi vrai pour l’anesthésiste ! L’étude de Kam en 97, dans Anesthésie & Intensive Care éclaire cette question : On voit qu’ arrivent en tête : . « l’érosion de l’autonomie » . « l’extension des responsabilités administratives» avec les conflits .« vie privée - vie professionnelle » . Les « litiges médico-légaux » et la « charge de travail » ne sont pas prédominants, ce qui bat en brêche les idées reçues. Les perturbations du sommeil aggravent ces facteurs de stress, ( Diapo suivante) Occupationnal stress in Anesthesia. KAM 1997; Anesth. Intens. Care. 14

« autonomie-dépendance » décisionnelle Apprentissage actif, motivation faible élevée Demande de travail détendu Tension psychologique et maladies physiques passif tendu actif Le deuxième modèle de stress au travail a été développé par KARASEK, dans les années 80. C’est le modèle « autonomie /dépendance » Sur ce schéma, on a : en haut en jaune : « la demande psychologique» et, à gauche, « l’autonomie décisionnelle ». Le curseur peut varier de « faible » à « élevée ». On peut ainsi définir 4 profils. On voit particulièrement que, . lorsque la demande est élevée et l’autonomie décisionnelle également, le sujet est dans un profil actif et motivé. C’est le profil du « décideur actif ». . Par contre, en cas de demande élevée, mais de la latitude décisionnelle faible, le profil est alors un profil « tendu », avec un risque accru de survenue de tension psychologique et de maladie physiques. Ce modèle est validé sur de très nombreuses séries, et a permis de mieux comprendre la survenue de troubles cardio-vasculaires, notamment. Le manque d’autonomie = première cause de stress en Anesthésie, on a donc là, une compréhension des troubles cliniques rencontrés : cardio-vasculaires, ou troubles comportementaux. ( Diapo suivante) Modèle de stress au travail * Karasek et Theorell, 1990

physiologiques et émotionnelles pathologiques effort élevé extrinsèque intrinsèque faible récompense argent estime Statut ... Alors, Comment comprendre le lien entre le « travail » et les «troubles de santé» ? Deux modèles d’analyse sont intéressants. . Le premier se réfère à la « dynamique de la reconnaissance » . Il a été développé par Siegrist dans les années 90. = le modèle « déséquilibre . effort / récompense » En cas d’effort chronique soutenu, si la récompense attendue fait défaut, alors : surviennent des réactions physiologiques et émotionnelles pathologiques. Avec des traductions cardio-vasculaires, et psychologiques patentes. ( Diapo suivante) réactions physiologiques et émotionnelles pathologiques Dynamique de la reconnaissance : SIEGRIST, J. (1996).

Demande élevée et autonomie faible : modalités d’apparition des troubles… Sédentarité, tabac loisirs sociaux médicaments COMPORTEMENTALES RÉACTIONS PSYCHO- PHYSIOLOGIQUES pathologies réversibles 1re PHASE 2e PHASE 3e PHASE adrénaline fatigue, irritabilité sommeil anxiodépression • H.T.A. Anxiété Troubles d’adaptation dépression PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES irréversibles Quelles sont les manifestations cliniques reliées au modèle de Stress au travail de KARASEK ? Dans le cas du profil psychologique « tendu », assez fréquent en Anesthésie, on peut observer 3 phases évoluant dans le temps. . La 1ère Phase : où l’on a des réactions Psycho-Physiologiques et Comportementales médiées par l’Adrénaline, avec des signes tels que : fatigue, irritabilité, troubles du sommeil, anxiété. . Au plan comportemental, cela se traduit par une sédentarité accrue, une augmentation du tabagisme, une diminution des loisirs sociaux et une augmentation de la prise de médicaments. . La 2ème Phase voit la survenue de pathologies réversibles :. HTA, Troubles adaptatifs, dépression, . La 3ème Phase, plus tardive, voit s’installer des pathologies difficilement réversibles. . Incapacité permanente, mortalité prématurée cardio-vasculaire, suicide. On retrouve là, l’ensemble des troubles rapportés dans la littérature chez les anesthésistes. ( Diapo suivante) • Incapacité permanente Mortalité prématurée cardiovasculaire suicide Vézina et coll. (1992) 

Spécifique à l’A.R. : une relation médecin-patient fractionnée ... (1) relation incomplète & potentiellement frustrante Le même MAR assure rarement pour un même patient : la consultation pré-anesthésique, l’acte au bloc opératoire, le réveil en S.S.P.I. et le traitement de la DPO la prise en charge en post-op, en réanimation ou en consultation pour la douleur L’anesthésie montre quelques spécificités qui favorisent certainement la survenue des troubles - . Son organisation répond de plus en plus à un modèle productiviste industriel. Mais aussi, et particulièrement en Anesthésie, on remarque un «fractionnement de la relation médecin-patient » Avec « le risque » d’une « relation incomplète et frustrante ». En effet, le même anesthésiste assure rarement pour un même patient : . La consultation . L’acte au bloc opératoire, . Le réveil en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle, . La prise en charge de la Douleur post-opératoire, . La réanimation. ( Diapo suivante) L’équipe d’anesthésie réanimation : un modèle culturel en évolution

Burnout = stress élevé et chronique Apparition progressive : manque d’énergie, états de frustration, d’indécision, baisse des performances, attitudes négatives, puis dépression, conduites addictives, parfois suicide. Intervention d’autres facteurs personnels : situation financière, dysharmonies familiales & personnelles situations de perte de contrôle décompensations multiformes Mesures individuelles toujours inefficaces Au plan clinique , comment se traduit ce Syndrome d’EP ? On voit apparaître progressivement : . Manque d’énergie, . Etats de frustration, . Indécision, Au fil du temps, des facteurs personnels interviennent : . La situation financière, . les troubles familiaux, les conflits avec les enfants, . L’entourage qui ne comprend pas ! Le tout aboutissant parfois à des situations de perte de contrôle et à des décompensations multiformes. Les mesures individuelles apparaissent toujours inefficaces si elles sont isolées. ( divorce, absence d’écoute du terrain etc.) ( Diapo suivante)

Copenhagen Burnout Inventory (CBI) (épuisement professionnel physique et psychologique ) - population générale - Vous sentez-vous fatigué (e ) ? Vous arrive-t-il d’être épuisé(e ) physiquement ? D’être épuisé(e ) émotionnellement ? Vous arrive-t-il de penser «  je n’en peux plus » ? Vous sentez-vous exténué(e ) ? Vous arrive-t-il de vous sentir faible et prédisposé(e ) à être malade ?

Burnout - Epuisement Professionnel du soignant Syndr Burnout - Epuisement Professionnel du soignant Syndr. de la souffrance du soignant (MBI : Maslach Burnout Inventory ) définition syndrome touchant les personnes impliquées auprès d'autrui et tout particulièrement dans une relation de soin. Sujet sans ATCD psychiatrique notable +++ constitution lente +++ 3 dimensions : - un épuisement émotionnel qui se traduit par une démotivation, une baisse d’énergie au travail, et un sentiment d’accablement qui fait que tout semble difficile, voire insurmontable. - une tendance à dépersonnaliser ses patients, qui sont considérés comme des objets, sans affect ni intérêt,  voire avec cynisme. - une réduction de l'accomplissement personnel : le soignant se dévalue lui-même, se jugeant incompétent et inutile pour ses patients. Sans estime pour son travail, il le néglige et se laisse aller à l’épuisement.

Médecins anesthésistes réanimateurs et médecins urgentistes ? Analyse des réponses au questionnaire

L’enquête SESMAT: pourquoi ? Comment? Presst-Next : 2004 enquête européenne: 40 000 paramédicaux dont 5000 en France (5 régions) M.Estryn-Behar pour la France Des praticiens hospitaliers initient SESMAT en 2005 Un COPIL Un questionnaire adapté Un site Internet Durée de l’enquête : 1 an Mars 2007 - mars 2008 3260 répondants taux de remplissage de plus de 90 % des 122 questions avec de 2 à 8 sous questions http://www.presst-next.fr/SESMAT/

Comité de pilotage SESMAT Responsable scientifique : M. Estyn-Behar ( SCMT, APHP, Hôtel Dieu Statisticiens : C. Fry, K. Guetarni Réseau Nat. De Soins Palliatifs : J-M Lassaunière Organisations syndicales représentatives de praticiens hospitaliers ou de médecins impliqués en Santé Publique: SNPHAR M-A Doppia, AMUF I Aune, P Pelloux CGT Médecins, Chr.Prudhomme SMISP E. Lecomte , Pharmaciens Hospitaliers G Machet ANMTEPH ; Diffusion du questionnaire : Org. Synd., IS, Presse médicale, Presse électronique, relais locaux 3 conférences de Presse Bulletin « l’anti-burnout » : 4 numéros en ligne sur le site

Caractéristiques sociodémographiques : Les MAR plus âgés que les MU

MAR + MU = 70% satisfaits du salaire Caractéristiques sociodémographiques : MAR + MU = 70% satisfaits du salaire

Marqueurs : durée de travail, conflit fam/trav Marqueurs : durée de travail, conflit fam/trav. Influence au travail, demande quantitative

Marqueurs : sport, loisirs sociaux, tabac …

Marqueur : hygiène alimentaire …

Médecine du Travail et vaccination VHB

Perception santé : des indicateurs

Cardio-Vasc., somnifères, tranquillisants…

Épuisement professionnel : ressenti et mesuré Burnout professionnel (CBI)   *** ** Faible 61,6% 48,5% Elevé 38,4% 51,5% N 562 536 Burnout Maslach (version réduite) 82,7% 67,0% 17,3% 33,0% 560 Diriez-vous que vous êtes en état d’épuisement professionnel ? Non 59,2% Oui 14,7% 22,9% Ne sais pas répondre à la question 26,1% 25,6% 556

Déclarent ne pas savoir répondre Sous-connaissance du burnout / réalité mesurée   * ns Déclarent ne pas se sentir en EP Burnout CBI faible 81,2% 72,5% Burnout CBI élevé 18,8% 27,5% N 329 276 Déclarent se sentir en EP 14,6% 9,8% 85,4% 90,2% 82 123 Déclarent ne pas savoir répondre 44,1% 35,0% 55,9% 65,0% 145 137 Significativité de la différence perception / réalité p ***

L’intention de quitter la profession ou le métier

Relations interpersonnelles Qualité Travail d’équipe Relations / administration Violences / patients

Influence au travail-autonomie et burnout Burnout élevé (CBI) p <0,001 Plus de deux fois plus de burnout parmi les anesthésistes dont l’influence au travail est faible (autonomie organisationnelle et décisionnelle). Moyenne des réponses à : -J’ai mon mot à dire dans le type de missions et de tâches que l’on me demande de réaliser -Je peux décider moi-même comment accomplir les missions et tâches qui me sont dévolues -Je peux travailler à mon propre rythme -J’ai mon mot à dire sur le moment où accomplir les missions et tâches qui me sont attribuées Burnout élevé Maslach réduit p <0,001

Qualité du travail d’équipe et Burnout Burnout élevé (CBI) p <0,001 Trois à quatre fois plus de burnout parmi les anesthésistes dont la qualité du travail d’équipe est faible Burnout élevé Maslach réduit p <0,001 Un MAR assure rarement la totalité des actes dans la chaîne des soins …

Autonomie au travail – travail d’équipe : du nécessaire au suffisant… L’autonomie au travail (influence at work) se décrète-t-elle ? Conseils de bloc Programmation opératoire conjointe, etc. Qu’est-ce que le « travail d’équipe »? Définition Exemples Le soutien psychologique : une pratique sociale

Une qualité du travail d’équipe élevée permet une influence au travail élevée 49,7% p <0,001 4,9% SESMAT analyse sur 552 anesthésistes réanimateurs

Le cycle de l’efficience Conditions matérielles d’exercice Lien social au travail Organisation humaine Gestion du stress Reconnaissance : jugement d’utilité : statut, estime revenus, implication jugement de beauté : les pairs Revenir à la métis : « intelligence rusée » Lever le tabou santé / médecins Ergonomie participative Management éclairé Satisfaction professionnelle Démographie des soignants Santé au travail Production de qualité Coûts de santé

Lien burnout et maladies CV Burnout élevé (CBI) p <0,05 Plus de deux fois plus de maladies cardiovasculaires diagnostiquées parmi les anesthésistes qui ont un fort burnout

Facteurs liés au burnout professionnel des MAR-femmes (CBI) (analyse multivariée par régression logistique) OR aj IC à 95% Soutien psychologique au travail élevée 1 faible 4,88 2,05-11,64 *** Conflits travail-famille faible 1 élevé 3,83 1,44-10,17 ** Modèle ajusté pas à pas sur la satisfaction du salaire, le harcèlement des supérieurs, les relations dans l’équipe, la violence des malades, le temps de parler au malade, la pratique sportive, tous non significatifs.

Facteurs liés au burnout professionnel des MAR-hommes (CBI) (analyse multivariée par régression logistique) OR aj IC à 95% Relations interpersonnelles ds élevée 1 l’équipe faible 3,05 1,81-5,12 *** Conflits travail-famille faible 1 élevé 3,41 1,51-7,71 ** Harcèlement des supérieurs faible 1 élevé 2,79 1,40 -5,55 ** parler aux patients souvent /toujours 1 rarement ou jamais 1,83 1,04-3,23 * Pratique sportive plusieurs par mois 1 rare ou jamais 1,98 1,03-3,78 * Modèle ajusté pas à pas sur la satisfaction du salaire, le harcèlement des supérieurs, les relations dans l’équipe, la violence des malades, le temps de parler au malade, la pratique sportive, tous non significatifs.

Facteurs liés au burnout de Maslach des MAR-hommes (MBI) (analyse multivariée par régression logistique) OR aj IC à 95% Qualité du travail d’équipe élevée 1 moyenne 3,86 1,38-10-80 *** faible 7,21 2,63-19,80 *** Violence patients/familles rare 1 mensuelle 2,26 1,13-4,51 * Modèle ajusté pas à pas sur la satisfaction du salaire, le harcèlement des supérieurs, les relations dans l’équipe, les conflits travail/famille, le temps de parler au malade, la pratique sportive, tous non significatifs.

Facteurs liés à l’intention d’abandon de la profession (analyse multivariée par régression logistique) OR aj IC à 95% Qualité du travail d’équipe élevée 1 faible 5,61 2,09-15,06 *** relations interpersonnelles dans l’équipe amicale 1 tendues 2,4 1,28-4-67 ** Modèle ajusté pas à pas sur l’âge, le sexe, la satisfaction du salaire, le lieu de naissance, le nombre de nuits travaillées, l’existence d’activités d’enseignement, la crainte des erreurs, l’influence au travail, le harcèlement des supérieurs, les relations avec l’administration et le score de santé perçue tous non significatifs.

Conclusions RPS : connaître leur réalité : ne pas les accepter comme une fatalité mesure répétée des indicateurs Management, oui, mais aussi : organisation collective de «Métier » Bannir l’isolement professionnel En parler dans le collectif de travail Améliorer la qualité du travail d’équipe = construit l’autonomie au travail = réduit le burnout Lever le tabou et le déni, entretenu par les médecins eux-mêmes…(FMI, FMC)