Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos Comment détecter l’hypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ? Sources d’oxygène Qui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ?

Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile Ateliers multidisciplinaires Cliniques de l’Europe 19-11/2011 Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile Dr Kessler Roger Service de pneumologie Cliniques de l’Europe Site St Elisabeth

Comment détecter ? Oxymétrie Mesure : deux lumières (R 660 nm, IR 940 nm) mesure sur le pic (pouls capillaire) pour éviter une mesure veineuse Avantage : Non invasive (avant : gazométrie), bon marché Ponctuelle, constante, et même en blue tooth

Comment détecter l’hypoxie ? IR

Précautions lors de la mesure SaO2 ? Très fiable (entre 70-100 %, +/- 2%), MAIS Il faut une perfusion : Doigts froids, Raynaud, hypothermie Hypoperfusion (patients âgés), hypotension, Oxymètre doit être dans une position stable Artéfacts de mouvement (Parkinson, frissons) Attention : Excès de lumière

La mesure SaO2 ne nous donne pas ? Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il faut faire une ponction artérielle Une mesure de la carboxyhémoglobine (tabac) - Sa02 ‘normale’

Valeurs normales de la Sa02 Sa02 nl >= 95 % Sujet âgé : idem Insuffisance respiratoire Le + svt : SAO2 nl Puis : hypoxie à l’effort uniquement Puis hypoxie au repos, aggravé par l’effort Svt nocturne (variation – 8 %) Sujets normaux : - Sa02 repos = effort - SaO2 nocturne = diurne (variation) – 4 % Mesure au repos (10 minutes) 7

Pression atmosphérique pO2 (< 1/3 du niveau de mer) Quid à 9.000 m d’altitude ? Pression atmosphérique pO2 (< 1/3 du niveau de mer) SaO2 ~70% Brutale Acclimatisaton Passagers inconscients en <60’’ si dépressurés dans l’avion Escalade du Mont Everest sans 02 8

Symptômes liés à l’hypoxie? Effet d’une hypoxie brutale Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 % Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 % Effet d’une hypoxie chronique : risque de décès Cardiovasculaire Neurologique rénale

Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Pas de diagnostic Diagnostic connu, pathologie stable

SAO2 % 100 98 97 96 94 90 91 85 80 74 70 60 56 50 40 Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg) 30 40 50 60 70 80 90 100

Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Pas de diagnostic Diagnostic connu, pathologie stable Urgence : ? Diagnostic Oxygéno- thérapie

Quand utiliser ? Indications BPCO Maladies interstitielles Maladies cardiaques Hypoxie aigue Situation palliative

Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg) Taux de survie = 30 % à 5 ans

Bénéfice & heures/jour Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²) Survie des patients % Bénéfice & heures/jour Amélioration hémodynamique et NON respiratoire BMJ 1998;317:871-874 26 September

Comment utiliser : BPCO BPCO = principale indication de l’0² thérapie au long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au repos !! , à l’état stable) Revue de la littérature : Améliore la survie : indiscutable Amélioration de la dyspnée inconstante SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance : seulement 10-70 % des patients) BPCO et hypoxie nocturne uniquement : pas d’amélioration de la survie BPCO et hypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas d’amélioration de la survie

Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à l’état habituel Exacerbation de BPCO Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à l’état habituel Clinique : polypnée, tirage, OMI, tremblement, confusion, Échanges gazeux : toujours détériorés (majoration de l’hypoxie) Traitement : majorer les bronchodilatateurs, antibiotiques (critères d’Antonissen), stéroides oraux

H.M. 30/03/1961 BPCO de grade IV (VEMS < 20 %) oxygénodépendant depuis 2008 2010 : une exacerbation pour BIPAP (paCO2 93) 09/2011 : dégradation surtout de la SA02 (93 >86) Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L Surlendemain : lenteur, tremblement inhabituel

H.M. 30/03/1961 Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L) Tremblement : ‘flapping tremor’ = signe d’encéphalopathie hypercapnique (aussi dans l’insuffisance hépatique) Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62; Sa0² 94 % >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours Certains BPCO ont tendance à présenter une Hypercapnie /Acidose respiratoire lors d’une exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être Aggravée par une oxygénothérapie ‘généreuse’

BPCO : comment ne PAS utiliser l’02 Instaurer un traitement d’oxygène lors d’une exacerbation aigue sans gaz du sang Majorer le débit lors d’une exacerbation aigue chez un patient à risque d’acidose respiratoire aigue sans réaliser les gaz du sang Arrêt brutal de l’oxygénothérapie en cours en situation aigue

Consignes lors d’un transport en ambulance d’un patient en exacerbation de BPCO Ambulanciers, en attendant une hospitalisation (Australie) Nébulisation (masque) de BD par 0² : 8-10L/min O²(lunette) :Sa02 % : 88-92% Et BD par air comprimé pH 7,29 paCO² 78 SaO² 98 Mortalité 7 % pH 7,35 paCO² 55 Sa02 81 % Mortalité 4 % Austin, BMJ 2010 : 341, c5462

Limite inférieure acceptable en cas d’exacerbation aigue de BPCO SaO2 mmHg PaO2 OxyHaemoglobin Dissociation Curve Consensus britannique : SaO² >= 88 % Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9 23

Comment ne PAS utiliser l’02 Carboxyhémoglobine Le tabagisme génère du CO > HbCO Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition) En présence de HbCO : l’oxy-hémoglobine : est plus stable (libération tissulaire de l’oxygène : plus lent) La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sous-estimer gravement l’hypoxie cellulaire)

0² 0² 0² 0² 0² 0²

0² 0² CO 0² 0² 0² CO CO CO 0²

ou CO

Combien ??? Prescrire une SA0² plutôt qu’un débit 28

BPCO : Combien d’oxygène BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < 88-89 % au repos) : amener la SA02 dans ‘les nonante’ durant au moins 15 heures par jour (et +) Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque d’hypercapnie oxygénothérapie contrôlée’ : Amener la Sa02 entre 88-92 % Consignes pour ambulanciers, urgentistes .. PAS d’oxygène chez le patient qui fume

Quand utiliser ? Soins palliatifs Les patients en fin de vie peuvent souffrir de dyspnée L’oxygène vise le soulagement de ces SS La revue de la littérature montre que le traitement par 0² n’apporte pas d’amélioration en termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée (comparé à l’air ambiant) DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour corriger l’hypoxie

Quand utiliser ? Décompensation cardiaque Est surtout envisagé pour les patients présentant une respiration de Cheynes Stokes ou durant la revalidation physique La revue de la littérature n’apporte pas de réponse claire : il y a une légère amélioration de la dyspnée après effort, et une modification des paramètres physiologiques du sommeil Le bénéfice clinique de l’oxygénothérapie chez ces patients reste controversé

> 10 L : masque avec sac ou cornes BIPAP (ventilation non invasive) Et en urgences ? Assez pour SA02 > 92 % 0,5-5 l : lunettes nasales >5 l : masque > 10 L : masque avec sac ou cornes BIPAP (ventilation non invasive) Ventilation invasive (patient intubé) ECMO (pour les cas désespérés)

le + utilisé dans le monde Comment ? Systèmes nasaux Lunettes nasales Sonde nasopharyngée le + utilisé dans le monde le + pratique pour le patient : peut boire, manger et parler risque de retrait : moindre Indication : débit nécessaire Ne pas dépasser 5 litres/min pas besoin d’humidifier 33

Comment : Lunettes à oxygène Mal positionné : voir plus loin Obstruction nasale > serum physio , Sterimar et Vitapanthol pommade Escarre derrière l’oreille > compresse, confeel ou mieux : Sonde nasopharyngée À coté, ou arrachage Ne pas dépasser 5 L/min 34

Positionnement correct des lunettes à oxygène

Oxygène chez un patient trachéostomisé Masque (cervical) chez un patient trachéostomisé Humidification toujours nécessaire 36

Confort / risque (infection) Humidificateur ?? Confort / risque (infection) Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié Mais il faut vérifier la perméabilité des narines (= soins quotidiens) : evt instillation de physio Il faut mettre un humidificateur chez tout patient avec un masque Coût

Indication : besoin >4-5 L par minute (hypoxie profonde) Comment : masques… MASQUES Sans ou avec réservoir Indication : besoin >4-5 L par minute (hypoxie profonde) Plus difficilement accepté (parler, boire et manger, claustrophobie) Danger : arrachage (patients confus, agités …) 38

Source d’oxygène

Source d’oxygène : bonbonne ou cylindres Cylindres à double paroi métallique gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres 99.5% Mais peu pratique et chèr Risque de ‘bonbonne vide’ 40

Prescription d’oxygène : bonbonne Tout médecin peut prescrire de l’oxygène en cylindres la prescription doit préciser R/ Oxygène gazeux Quantité (en litres) La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) Débit (Litres par minute) Éventuellement : humidificateur’

Qui peut prescrire de l’oxygène : en bouteilles tout le monde Prescription R/ Oxygène gazeux médicinal Quantité : 4200 L, 4 Cylindres Débit 2 Litres par minute Sans humidificat Deux conventions

Source d’oxygène : oxyconcentrateur Il faut une prise d’électricité Avantage - bon marché - pratique Inconvénient - Bruit - Coût d’électricité (350 €/an) - ne permet pas de déplacement Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue 44

Catégorie de remboursement Source d’oxygène : oxyconcentrateur Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à l’initiative d’Oxycure.    Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur d’oxygène Oxycure comme alternative aux bouteilles d’oxygène pour les mêmes indications cliniques. Sont remboursés depuis le 01/09/2007 : CNK Libellé / Benaming PP Catégorie de remboursement 2342-269 Concentrateur d’oxygène Oxycure – Location et service Zuurstofconcentrator Oxycure – Huur en diensten 90,10 A 2342-277 Concentrateur d’oxygène Oxycure – Installation & formation Zuurstofconcentrator Oxycure – Installatie en opleiding 31,80 2342-285 Concentrateur d’oxygène Oxycure – Humidificateur Zuurstofconcentrator Oxycure – Bevochtiger 5,51 2342-293 Concentrateur d’oxygène Oxycure – Honoraires Zuurstofconcentrator Oxycure – Honoraria apotheker 4,15 - La location et l’humidification ne peuvent être comptées qu’une seule fois par mois ; - L’installation n’est comptée qu’une seule fois par thérapie ; Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDE Sont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide

L’Oxycure Ecran de contrôle Filtre mousse de refroidissement Commutateur marche/arrêt Bouton de réglage Filtre mousse de refroidissement  Compartiment de maintenance Filtre d’entrée

Prescription d’oxygène : oxyconcentrateur Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur la prescription doit préciser R/ Oxyconcentrateur ‘Oxycure’ ou ‘Air Liquide’ ou ‘Linde’ La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) Débit (Litres par minute) Nombres d’heures Éventuellement : humidificateur’

Sources d’oxygène dont la prescription est réservée au pneumologues Deux conventions : Convention pharmaciens (= médecine générale) Oxygène gazeux (bonbonnes) Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde) Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), non fumeur, deux mesures >= 1 mois, accord préalable du médecin conseil pour max 1 an (renouvelable) Modalités : Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors de son domicile

Qui peut prescrire de l’oxygène : oxyconcentrateur Deux conventions Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), Convention pharmaciens (tout médecin) – INAMI Pas de condition (preuve d’hypoxie, arrêt du tabac) Modalités: Bouteilles à oxygène Oxyconcentrateur type ‘KROBER’ distribué par ‘OXYCURE’ (07/2007) et ‘LINDE (1/2011) Prescription mensuelle

Convention INAMI (pharmaciens) Tout médecin peut prescrire un OXYCONCENTRATEUR la prescription doit préciser R/ Oxyconcentrateur ‘OXYCURE’ ou ‘LINDE’ Période (mensuelle) ‘novembre 2011’ ou ‘du 01 au 31/11/2011’ Débit (Litres par minute) Éventuellement : ‘humidificateur’

L’Oxycure

Liquid Oxygen system (LOX) N° 1 form of ambulatory oxygen Description: A liquid oxygen includes a high capacity stationary reservoir filled periodically, and a portable liquid oxygen system which can be refilled by the patient for ambulation. Principle: oxygen stored in a small volume, in a liquid form, at a very low temperature, -183% C, in a double walled reservoirs similar to Thermos bottles in order to limit heat exchange and therefore loss by evaporation. Usage: Every patients.

Les coûts : appareillage + gaz Convention ‘pneumologues’ = hôpitaux Oxyconcentrateurs Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve économisatrice Oxygène liquide Convention ‘pharmaciens’ = méd gen Oxygène gazeux (bonbonnes) Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide)

Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI Coûts annuels HORS 02 (€) pour l’IMAMI En 2009 : 6.550 patients

Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)

Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€) O2 liquide Oxyconc. 0,4 m² 02

Convention INAMI (pharmaciens) ‘Oxygénothérapie brève’ Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYGENE en cylindres par mois Oxygène gazeux : pour l’appareillage 27,72 € pour la location du cylindre et détendeur 3,18 € pour la canule, * *max 1x/mois 2,12 € pour la rallonge * 5,51 € pour l’humidificateur * 22,83 € pour la ‘coordination’ Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 €/m3 (consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage bouteille (7,50 €/mois) et location détendeur (12,50 €/mois)

Convention INAMI (pharmaciens) ‘Oxygénothérapie brève’ Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYCONCENTRATEUR par mois Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde) 31,8 € pour l’installation et l’éducation du patient (une fois par ‘traitement’) 90,1 € / mois pour la location de l’oxyconcentrateur 5,51 € pour l’humidificateur / mois 4,15 € pour la ‘coordination’ /mois Il n’y a pas de remboursement des frais d’électricité

Coûts annuels (€) de la convention l’IMAMI – pharmaciens : installation, administration, accessoires et 02 Loi Oxycure

Convention : Pharmaciens (sst généralistes) – INAMI (gaz + oxyconcentrateurs) : Coûts annuels (€) TOTAL 0² gazeux O² OXYCURE

Évolution comparée du coût des Conventions Une augmentation des dépenses pour l’assurance maladie est observée dans les deux conventions entre 2005 et 2009 Les dépenses annuelles des conventions avec les hôpitaux augmentent de 3 % par an Les dépenses annuelles pour les conventions avec les pharmaciens augmentent de 12 % par an En 2009 (Belgique) :le coût des 2 conventions : 50.000.000 € En 2009 (Pays Bas) : le coût de l’02-thérapie : 25.740.000 €

Coût – Efficacité 02 versus pas 02 02 gazeux versus Oxyconcentrateur Rapport coût/efficacité estimé à 18.000 €/année de vie gagnée en cas de BPCO avec hypoxémie sévère 02 gazeux versus Oxyconcentrateur Analyse des coûts en faveur des concentrateurs surtout si nombre importants de cylindres consommés

Conclusions (1) Pièges à la mesure de la Sa02 : il faut une perfusion, il faut un doigt stable; Indication essentielle : BPCO hypoxique à l’état stable (paO²< 55) : améliore la survie SI utilisé durant > 15 heures par jour L’oxygénothérapie pour une hypoxie modérée ou uniquement nocturne : pas d’effet sur la mortalité Combien : assez pour normaliser la saturation en oxygène Hypoxie en situation aigue sans diagnostic précis : attention : chute brutale

Conclusions (2) Clinique de la carbonarcose : TRES discrète (polypnée, flapping, 100-18) Danger : aggravation d’une hypercapnie > acidose respiratoire en cas d’exacerbation aigue Danger : arrêt brutal de l’0² chez un patient hypoxique sévère > chute SA02 ++ Oxygénothérapie contrôlée pour les BPCO lors du transport (viser 88-92 % de SAO2) Pas d’oxygénothérapie chez un patient fumeur

Conclusions (3) Humidificateur seulement pour débits élevés (>4 l/min) En cas d’urgence : lunettes > masque > masque avec ‘cornes’ > BIPAP > intubation Sources d’oxygène Modalités de prescription Coûts

Questions ?