T D. réalisé par Dr Lafri Résidente en pédiatrie

c’est l’introduction d’aliments autres que le lait dans le régime des nourrissons,est une étape capitale et nécessaire pour des raisons à la fois nutritionnelles et liées au développement normal du nourrisson.

 Le lait maternel ou le lait de suite ne suffit plus a couvrir tous les besoins de l’enfant. Il faut commencer à diversifier son alimentation.  Le bébé commence à savoir mastiquer des aliments un peu plus solides et peut mieux les déglutir.  Les capacités digestives du bébé sont plus développées. Il est important d’adapter le début de la diversification à l’évolution du bébé.  La diversification est une découverte progressive pour le bébé qui se fait par étapes. Cet apprentissage devrait être un moment de plaisir pour le bébé en lui laissant le temps de découvrir de nouveaux gouts et textures, ainsi qu’a son système digestif le temps de s’adapter a de nouveaux aliments. Il ne faut surtout pas bruler les étapes.

1/Arguments pour retarder l’âge la diversification Existence du réflexe de protusion jusqu’à l’âge de 3 mois empêchant le nourrisson d’entraîner les aliments solides vers l’arrière de la cavité buccale pour les avaler Réduction de la ration hydrique quotidienne liée à la diminution de la consommation de lait secondaire à l’introduction des aliments solides et pouvant être responsables d’une mauvaise croissance staturo-pondérale Réduction de la consommation de lait infantile avec risque de carences en calcium, acides gras essentiels et en fer La diversification précoce est responsable : - d’une augmentation des apports sodés avec risque de surcharge sodée ; - d’une mal-digestion des amidons par sécrétion insuffisante d’amylase pancréatique avec risque de fermentation colique ; - d’une modification de la flore colique.

2/Effets de la diversification Sur le développement neurologique  La période critique du développement au cours de laquelle l’apport de nutriments spécifiques pourrait avoir un effet sur la maturation des fonctions corticales est inconnue.  Cependant, des études récentes chez le nouveau-né ont montré un effet positif des acides gras polyinsaturés à chaîne longue (AGPICL) sur la vision. De la même façon, il a été démontré un effet positif de la consommation de viande (rouge et blanche) sur le développement psychomoteur des nourrissons. La viande étant une source de micronutriments (zinc et fer) et d’acide arachidonique (AGPICL de la famille n-6)

Sur le risque ultérieur de maladies cardiovasculaires  Le rôle de la diversification sur le risque ultérieur de maladies cardiovasculaires est mal connu.  Cependant, l’impact délétère d’un apport sodé excessif sur l’augmentation de la pression artérielle des nouveau-nés et nourrissons a suggéré que la petite enfance pouvait être une période caractérisée par une plus grande sensibilité au sel. À l’inverse du sel, les enfants ayant eu une alimentation enrichie en AGPICL avant l’âge d’un an ont une pression artérielle plus basse par rapport à celle des enfants non supplémentés.

3/ Âge de la diversification : en pratique  En l’absence de terrain atopique familial A l’âge de 4 mois révolus, et au plus tard à 6 mois révolus pour tous les aliments y compris les plus allergéniques (gluten, œuf, poissons). Les viandes et les poissons ne sont introduits qu’après les légumes et les fruits En présence d’un terrain atopique familial il est actuellement recommandé de débuter la diversification entre 4 et 6 mois révolus En effet, la quasi-totalité des travaux récemment effectués a montré que les manifestations atopiques n’étaient pas plus fréquentes chez les enfants à risque lorsque ces aliments (œuf, poisson, blé, )) étaient introduits avant l’âge d’un an, et ont même suggéré que leur introduction retardée pouvait au contraire accroître le risque d’allergie….!!!!!!!

1- Principes généraux La diversification peut être débutée de deux manières différentes.  La plus traditionnelle est de commencer par diluer deux cuillères à café de légumes mixés ou en petit pot dans un des biberons de lait,  L’autre manière est de débuter directement à la cuillère, qu’il s’agisse de légumes mixés ou d’une compote de fruits. Débuter par les légumes (cuits et mixés), puis les fruits (cuits et mixés) puis les viandes (bœuf, veau, poulet, dinde) et poissons (maigres ou gras) Respecter un intervalle de quelques jours entre chaque aliment introduit, notamment pour les aliments réputés Maintenir du lait ou un produit laitier à au moins 3 des 4 repas quotidiens Proposer le groupe d’aliments viandes-poissons- œufs à un seul des 4 repas Éviter d’ajouter du sel et du sucre.

2. Légumes La majorité des légumes peuvent être proposés aux nourrissons  éviter de débuter par ceux dont le goût est prononcé ou dont la fermentation colique peut être responsable de douleurs abdominales (poivrons, choux à feuilles, céleri, petits pois, navets, vert de poireaux).  Les légumes secs (lentilles, pois chiches, haricots secs) ne sont pas conseillés avant l’âge de 18 mois en raison de la fermentation colique dont ils sont fréquemment responsables. Les fibres apportées par les légumes modifient la flore colique du nourrisson et peuvent ainsi être responsables de phénomènes douloureux ou de troubles du transit. Pour éviter cela, il est important, chez les plus jeunes nourrissons, de bien cuire et de finement mixer les légumes

 Le goût des légumes est souvent moins apprécié par les nourrissons que celui des fruits.  Il faut donc profiter de cette phase initiale pour bien développer le goût du nourrisson en lui proposant une grande variété de légumes. il est conseillé de ne pas mélanger plusieurs légumes ensemble ou avec de la viande pour permettre à l’enfant de bien distinguer leur saveur respective. Les légumes doivent être constamment proposés aux enfants tout au long des premières années de la vie et quotidiennement consommés par les parent

3. Fruits Tous les fruits peuvent être donnés aux nourrissons.  être proposés cuits et mixés (compotes)  être consommés crus, pelés, râpés ou écrasés: pêches, poires, pommes, bananes, raisins épépinés.  leur goût naturellement sucré, les fruits sont facilement acceptés par les enfants.

4. Viandes-poissons-œufs -abats  introduits dans l’alimentation après les légumes et les fruits.  Pour les viandes, débuter par des viandes de bœuf, veau, cheval, poulet, dinde.  Tous les poissons peuvent être proposés, qu’ils soient maigres (merlan, raie, sole,, etc.) ou gras (, maquereau, sardine, saumon, thon, etc.)  L’oeuf peut être débuté entre l’âge de 4 et 6 mois révolus, peut attendre l’âge de 7 mois révolus, en raison du caractère non essentiel de cet aliment.  Pour les abats, ils peuvent remplacer de temps en temps la viande.

5. Céréales infantiles  Prendre en compte la présence de gluten, de protéines du lait de vache même à l’état de traces et la présence éventuelle d’allergènes potentiels.  L’âge d’introduction est entre 4 et 6 mois 6. Pain et biscuits  Le pain et les biscuits sont souvent introduits dans l’alimentation du nourrisson lors de l’apparition des premières dents  leur consommation doit obéir à deux règles. La première est la présence constante de gluten. Celle-ci interdit leur consommation avant l’âge de 4 mois révolus. La seconde est le risque de fausses routes.  Cela justifie de ne pas proposer ces aliments avant l’âge d’un an pour le pain, et 18 mois pour les biscuits.

7. Produits laitiers  Les produits laitiers ne peuvent remplacer qu’en partie le lait de suite après la diversification, et à condition de respecter deux principes.  Le premier est que le lait de suite doit rester le principal produit laitier consommé par le nourrisson.  Le second est de bien connaître les équivalences en termes de calcium lorsque les produits laitiers remplacent progressivement le lait de suite.  Entre 0 et 3 ans, les besoins en calcium sont de 400 à 500 mg/j.  Assurés par la consommation quotidienne de 500 à 600 ml de lait de suite, volume aisément atteint lorsque le nourrisson ingère au moins trois biberons par jour.  Tous les fromages peuvent être proposés aux nourrissons.

8. Matières grasses Le lait de mère est l’aliment de référence du nourrisson.  Comme environ 50 % de l’énergie qu’il contient est constitué de lipides, les apports lipidiques doivent rester importants à cette période de la vie, notamment pendant la première année de vie.  il est préconisé de conserver trois biberons de lait de suite chaque jour jusqu’au moins l’âge de dix mois, et d’ajouter systématiquement de l’huile végétale ou du beurre dans chacun des plats salés non lactés proposés aux nourrissons. 9. Boissons  L’eau est la seule boisson à proposer aux nourrissons pour étancher leur soif.  Les jus de fruits, les eaux aromatisées ou les sodas sont des boissons qui ne doivent être proposées qu’occasionnellement à l’enfant, pour lui faire plaisir.  la consommation quotidienne de jus de fruits parfois préconisée n’a aucun intérêt nutritionnel chez le nourrisson, ni pour « apporter des vitamines », ni pour « remplacer le fruit entier ».

Exemple de menu de diversification à l’âge de 6mois Le matin Apport lacté Lait maternel ou un biberon de 240 ml (8 mesures) de lait 2 e âge ou 250 ml de lait 2 e âge liquide. Cette ration peut être adaptée selon l’appétit de l’enfant. A midi Repas mixé à la cuillère (ou biberon si l’enfant préfère) : légumes +viande +dessert  Purée de légumes (sans adjonction de sel) + une noisette de beurre (au biberon ou à la cuillère).  Viande ou poisson mixé : 10 g/j (2 cuillères à café) ou 1/4 d’œuf dur (jaune et blanc).  Un fruit cuit (compote maison ou petit pot) (il n’y a aucune obligation de terminer le pot).

A 16 HEURES Apport lacté + +/- produit céréalier + fruit  Un laitage : yaourt, fromage blanc...  Une compote (maison ou petit pot) dans le biberon ou à la cuillère. Le soir Apport lacté + fruit et/ou légumes  Lait maternel ou un biberon de 240 ml (8 mesures) de lait 2e âge ou 250 ml de lait 2e âge liquide.  +/- une compote

Exemple de menu de diversification à l’âge de 8mois- 12mois Le matin Apport lacté  Purée de légumes « maison » (sans adjonction de sel) + 1cc huile ou noisette de beurre (au biberon ou à la cuillère).  Viande ou poisson mixé : 20 g/j (4 cuillères à café) ou 1/3 d’oeuf dur (jaune et blanc) selon la taille.  Un fruit cuit en petit pot (aucune obligation de terminer le pot).  Lait maternel ou un biberon de 240 ml (8 mesures) de lait 2eâge ou 250 ml de lait 2e âge liquide. Cette ration peut être adaptée selon l’appétit de l’enfant. A midi  Repas mixé à la cuillère (ou biberon si l’enfant préfère) : légumes + viande + dessert  Purée de légumes « maison » (sans adjonction de sel) + 1cc huile ou noisette de beurre (au biberon ou à la cuillère).  Viande ou poisson mixé : 20 g/j (4 cuillères à café) ou 1/3 d’œuf dur (jaune et blanc) selon la taille.  Un fruit cuit en petit pot (aucune obligation de terminer le pot).

À 16 HEURES Apport lacté + +/-produit céréalier + fruits  Un laitage : yaourt, fromage blanc... (de préférence laitages « destinés aux enfants en bas âge » car leur teneur en protéines est réduite, et ils sont enrichis en fer, acides gras essentiels et vitamines).  Fruit cuit, mixé; texture homogène, lisse ou compote (maison ou petit pot). LE SOIR Apport lacté +fruits et/ou légumes  Lait maternel ou un biberon de 150 ml de lait (5 mesures).  Des légumes à la cuillère avec éventuellement un peu de fromage râpé.  Un biberon de 250 ml de soupe.  Un laitage : yaourt, fromage blanc...

C’est souvent au moment ou après la diversification de l’alimentation qu’apparaissent quelques problèmes diététiques qui inquiètent les parents. Certains sont physiologiques, d’autres peuvent être résolus par de simples conseils, et la plupart se résolvent spontanément.  Refus des biberons  Refus de manger à la cuillère  Refus des morceaux  Refus des légumes  Infléchissement de la courbe pondérale au moment de la diversification

 Introduction inappropriée du gluten avec risque d’augmentation des maladies cœliaque  Remplacement du lait de suite par du lait de vache se qui expose au carence en A G essentiel,fer, et les vitamines  Insuffisance d’apports en fer: les apports alimentaires conseilles sont 6 a 10 mg/j de 0 a 3 ans  Insuffisance d’apports en calcium: les apport alimentaires conseilles chez le NRS et le jeune enfant (400 a 500 mg/j)  Restriction des graisses chez le nourrisson  Excès d’apports protéiques  Excès d’apports sodés  Forcing alimentaire

 L’allergie  Les pleur excessifs du bébé  La constipation  Les fesses irritées  La diarrhée