Alain Villemeur Sector AFGRIS 4ème congrès Octobre 2005 LE RETOUR D’EXPERIENCE EN MATIERE DE GESTION DES RISQUES DANS LE NUCLEAIRE Alain Villemeur Sector

INTRODUCTION Préoccupation du REX dès le lancement du programme nucléaire - autorités de sûreté - échanges d’informations sur les incidents Le REX, c’est organiser l’apprentissage pour maîtriser les risques industriels et améliorer les performances. - Implication quotidienne de milliers d’acteurs

PLAN Les enjeux du REX technique Les bases de données - d’événements - de défaillance 3. Les grandes utilisations 4. Les enjeux managériaux

1. Les enjeux du REX technique REX technique : gestion des faits techniques et des performances techniques, observés pendant toute la durée de vie d’un produit, de la conception au démantèlement Enjeux du REX : - la sûreté - la disponibilité - l’efficacité de la maintenance - la prolongation de la durée d’exploitation

Acteurs du REX - Les centrales nucléaires : conduite, maintenance et ingénieries (collecte et analyse de premier niveau) - Les concepteurs - Les chercheurs

2. Les bases de données 2.1. Les bases évènementielles Objectif : constituer une analyse détaillée de chaque évènement indésirable pour éviter sa reproduction Événement : franchissement de seuils, situation anormale Moyen : recueil de tous les facteurs explicatifs (faits techniques, humains…)

identification et description Champs à renseigner identification et description analyse causale (technique, facteurs humains et organisationnels) conséquences réelles et potentielles impacts réels sur les performances et les matériels Que se serait-il passé si … ? actions correctives

tout site a accès à la base nationale Organisation tout site a accès à la base nationale utilisation qualitative quotidienne détection des précurseurs bilan (annuel) incidents significatifs (environ 700/an) analyse approfondie et examen par la direction bilan national (statistique, causes récurrentes) publication nationale des incidents les plus exemplaires

utilisation des simulateurs Facteurs humains difficulté récurrente Sensibilisation et formation permanentes utilisation des simulateurs mise en situation réelle observation des comportements temps de diagnostic, erreur de diagnostic, erreur de procédure

2.2. Les bases de défaillance Défaillance et dégradation Objectifs : - suivre les performances des matériels (fiabilité, disponibilité) - orienter les décisions de maintenance - maîtriser les coûts Moyens : - base pour la maintenance (GMAO) - base pour l’évaluation de la fiabilité de matériels

Base pour la maintenance tous les faits liés à la maintenance préventive et corrective intervention de maintenance requalification pièces de rechange outil de gestion quotidienne de la maintenance bilans sur les pannes et les réparations (temps de réparation) mais difficultés pour estimer les taux de défaillance.

Base pour l’évaluation de la fiabilité des matériels suivi de matériels prédéterminés (effet sur la sûreté et la disponibilité), par famille de matériels (disjoncteurs, pompes, vannes) définition des modes de défaillance suivi des temps de fonctionnements, des nombres de sollicitations calcul des taux de défaillance par heure ou par sollicitation

3. Les grandes utilisations 3.1. Études de risque (Études Probabilistes de Sûreté) Objet : identifier les scénarios d’accidents graves et calculer leurs fréquences d’occurrence données : évènements, défaillances matériels, erreurs humaines Accord avec les Autorités de Sûreté: Méthodes et données depuis l’accident de Three Mile Island Fréquence de l’accident < 10-5/an par réacteur

éléments critiques : initiateurs, matériels, erreurs humaines Enseignements éléments critiques : initiateurs, matériels, erreurs humaines modifications de conception, de procédures accidentelles, de procédures de maintenance données à améliorer Révision des études réévaluation de la sûreté tous les 10 ans

3.2. Optimisation de la maintenance par la fiabilité choix entre maintenance préventive et corrective Objet : optimisation de la maintenance (sûreté et disponibilité) données : défaillance, dégradation, opérations de maintenance Enseignement : évolution des procédures de maintenance préventive suppression ou ajout d’entretien évolution des fréquences révision nécessaire tous les 5 ou 10 ans

P[accident grave/incident] 3.3. Evénements précurseurs Objet : - détecter les presqu’accidents Méthode : - évaluer pour certains incidents : P[accident grave/incident] - mise en évidence des barrières Accord avec les Autorités de sûreté : - méthodes - analyse annuelle de certains incidents

4. Les enjeux managériaux Trois facteurs clés d’optimisation La sélection des événements : les méthodes de la sûreté de fonctionnement Le juste échantillon : les méthodes statistiques L’organisation de la collecte : intégration dans le processus de gestion au quotidien de l’exploitation, collecte dédiée (processus)

De la qualité de la collecte Collecte du REX : technique au plus près des matériels et des hommes Grande qualité exigée pour favoriser les retombées sur la conception et l’exploitation Difficulté pour mobiliser les acteurs de la collecte et en faire les bénéficiaires

Le rôle du management Le REX : outil d’amélioration et non de contrôle, outil rentable Les facteurs humains : dispositif spécifique La boucle du REX Implication forte de la hiérarchie