La télémédecine, secteur d’avenir Workshop #4 La télémédecine, secteur d’avenir Vendredi 11 octobre 2013

Le parcours de soins des patients est optimisé par la télémédecine, domaine en pleine expansion. Face à l'évolution des systèmes de santé, comment mettre en place de nouvelles organisations de soins et quel rôle jouent les nouvelles technologies dans le développement de la médecine de demain Professeur Pierre Simon, Président Fondateur de l'Association Nationale de Télémédecine Raphaël Mastier, Responsable Pôle Santé Microsoft

La télémédecine Etat des lieux- Perspectives Dr Pierre SIMON Président de l’Association Nationale de Télémédecine (ANTEL) Publicis Care Paris 11 octobre 2013

La croissance de la demande de soins liée au vieillissement Proportion des personnes âgées de 65 ans au moins, par région, en 2000 et en 2050 Source : U.S. Bureau of the Census (2000).

La croissance de la demande de soins liée au vieillissement Espérance de vie après 65 ans en France 2000- 2050

THE GLOBAL BURDEN OF DIABETES (2000-2025) 38.4 30.7 37.5 18.6 24.5 57.2 16.7 25% 102% 22.8 47% 21.8 150% 9.1 39.3 140% 18.2 0.4 0.7 64% 2000 2025 116% * In million subjects World Developed Developing 2000 2025 154 m 300 m 55 m 72 m 99 m 228 m

13/09/09 10:23 Progression de l’IRT (dialyse) chez les personnes âgées de plus de 65 ans Adjusted incidence rate (pmp) Adjusted incidence rate (pmp) RVD Unknown DM 2 GN DM 1 IN R. Gansevoort; Kidney Int 2004; Suppl 92: 7-10

Nombre de médecins /100 000 hab. en Europe de l’Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

10 Cancun WONCA May 3/30/2017 La densité en médecins généralistes et spécialistes dans les pays développés Country Primary Care Specialists Belgium France Germany US 2.2 1.6 1.5 1.0 1.7 2.0 Australia Canada Sweden 1.4 0.6 1.1 2.6 Denmark Finland Netherlands Spain UK 0.8 0.7 0.5 0.9 1.2 1.8 Norway Switzerland New Zealand 2.8 OECD average It is apparent that the supply of primary care physicians and specialist physicians is NOT the determining factor in the primary care versus specialist orientation of health services system. The evidence suggests that it is what primary care physicians and specialists do that influences health outcomes and costs.  We understand very well what the appropriate role of primary care physicians is, but we do not know very well what the appropriate role of specialists is in effective and efficient health systems. Starfield 03/10 WF 7318 n Source: OECD Health Data 2009

10 Cancun WONCA May 3/30/2017 La mortalité prématurée (avant 65 ans) est plus importante dans les pays de l’OCDE où l’organisation des soins primaires est insuffisante Year High PC Countries* Low PC Countries* 10000 PYLL 1970 1980 1990 2000 5000 In an international comparison of 18 OECD countries, they were rated* according to whether their primary care systems were strong (high scores) or weak (low scores). Trends in potential years of life lost were examined after also taking into account other influences on health. Even after considering changes in gross domestic product, percentage of elderly people, total number of doctors per capita, average income, and smoking and drinking percentages, people in countries with strong primary care had fewer years of life lost than people in the poor primary care countries, and the differences widened over time. *according to the method described in Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, chapter 15. Source: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003; 38(3):831-865. *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77. Starfield 11/06 IC 5903 n Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Evolution des dépenses de santé par habitant en France Europe de l’Ouest OMS 2011

L’expérience canadienne 16 millions (sur 31) de Canadiens ont au moins une maladie chronique 80% des adultes ont plus de 65 ans 60% des hospitalisations sont la conséquence de maladies chroniques. 2/3 des admissions aux urgences de l’hôpital sont des exacerbations des maladies chroniques 80% des visites chez le généraliste sont en lien avec une maladie chronique. 60 à 80% des coûts totaux sont la conséquence des maladies chroniques. 12

Maladie aiguë/maladie chronique Prise en charge d’une maladie aiguë Prise en charge d’une maladie chronique Des symptômes transitoires Intervention médicale unique ou limitée dans le temps, non programmée (au domicile) Un besoin rare d’hospitalisation (complications rares) Des traitements limités dans le temps (guérison) Un financement à « l’acte » Une qualité de vie et une autonomie conservées Des symptômes permanents Interventions médicale et soignante régulières (programmées et non programmées) Un besoin fréquent d’hospitalisation (complications fréquentes) Des traitements et soins permanents (pas de guérison) Un financement par nbx actes Une qualité de vie et une autonomie altérées

Les signes d’une évolution non encore assumée Disparition de la permanence de soins de 1er recours pour la maladie aiguë (consultations programmées de « spécialiste en médecine générale » depuis 2001) : la maladie aiguë bénigne et les urgences ressenties des patients avec maladies chroniques vont aux urgences de l’hôpital depuis la fin des années 90 (250 à 400€/passage, rapport Cour des Comptes 2007) : 80% de passages, 20% d’hospitalisations Un suivi de la maladie chronique non adapté à la demande de soins et non coordonné entre les différents professionnels de santé : fréquentes complications et hospitalisations. Un financement non adapté. Les passages aux urgences et les hospitalisations évitables représenteraient de 10 à 20% de l’ONDAM hospitalier (7 à 14 Mds € selon les rapports)

Un changement de paradigme…..

Le cadre de la santé numérique E-Santé (E-Health) M-Santé (Mobile Health ) Télémédecine (telehealth-telemedicine) Télésanté (telecare) SI en santé L’information en santé pour une meilleure coordination DMP - interopérabilité Hôpital numérique et les 5 domaines partagés SI et HAD SI et MSP, PS, CS E-learning Services à la personne pour son bien être. Télésurveillance sociale Télémentorat Domotique Téléconseil sur le web Réseaux sociaux etc. Actes médicaux de TLM pour des soins à distance (téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale) Nouvelles organisations des soins (les 5 priorités nationales)

L’assise réglementaire Loi HPST du 21 juillet 2009 (article 78) : «  Forme de pratique médicale à distance utilisant les TIC » … « Met en rapport entre eux ou avec un patient un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un médecin » Décret du 18 mai 2010 : le projet régional de santé (PRS) comporte un « programme régional de télémédecine » Décret TLM du 19 octobre 2010 : Encadre l’activité de TLM à travers 5 actes Inscrit la télémédecine dans le droit commun des activités médicales : organisation, conditions de mise en œuvre (consentement patient, échange de données …), financement

La définition de la télémédecine clinique dans la Loi HPST - Art La définition de la télémédecine clinique dans la Loi HPST - Art. 78 Art. L. 6316‑1.  du code de la santé publique (21 juillet 2009)  La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique. 

Le téléconseil auprès du Centre 15 dans le cadre de la PDS Une définition simplifiée des actes médicaux de télémédecine pour définir les responsabilités engagées. Décret du 19 octobre 2010 La téléconsultation en présence du patient qui peut être assisté d’un professionnel de santé médical ou non La télé-expertise entre médecins avec le dossier médical en l’absence du patient La télésurveillance : transmission et interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, biologique et radiologique d’une maladie La téléassistance d’un médecin à un autre médecin ou à un secouriste ou toute personne portant assistance dans un contexte d’urgence Le téléconseil auprès du Centre 15 dans le cadre de la PDS

5 priorités nationales de déploiement Degré de maturité Permanence des soins en imagerie Prise en charge de l’AVC Santé des personnes détenues Prise en charge des maladies chroniques Soins en structure médico-sociale ou en HAD

331 projets de TLM recensés fin 2012

44 % des projets opérationnels fin 2011

Les ¾ des projets sur les priorités nationales fin 2011

PLAN La télémédecine pour améliorer l’égalité d’accès aux soins La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques La télésurveillance médicale peut-elle devenir un « produit actif » dans une approche coût-efficacité et coût-utilité ?

Cancérologie (RCP) etc. Une nouvelle organisation des soins assurant la gradation des soins entre les établissements de santé « le juste soin au bon endroit » Téléconsultation Télé expertise ES de proximité SAU ES de proximité SAU Radiologie, Cardiologie; Neurologie (AVC ++) Néphrologie Cancérologie (RCP) etc. SI SI ES Pivot Spécialistes Plateau technique Chirurgie Urgence radiologie Télé assistance Télésurveillance SI SI Urgence Programmé ES de proximité SAU ES de proximité SAU Téléconsultation Télé expertise

Coopérations entre professionnels de santé médicaux et non-médicaux Le modèle d’une continuité des soins entre la ville et l’hôpital, entre le premier et le second recours, structuré par la télémédecine Coopérations entre professionnels de santé médicaux et non-médicaux CHU, CH, cliniques Cabinets privés Pharmacien d’Officine Domicile EHPAD M.de retraites MSP Centre de santé Pôles de santé Spécialistes Premier recours Deuxième recours DMP SI Télésurveillance Téléconsultation Télé expertise Téléconsultation Réseau de télémédecine

PLAN La télémédecine pour améliorer l’égalité d’accès aux soins La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques La télésurveillance médicale peut-elle devenir un « produit actif » dans une approche coût-efficacité et coût-utilité ?

Doc@Home

The Health-HUB system

L’évaluation du HTM dans la littérature en 2013 Service médical rendu Qualité de vie améliorée Consommation de services en santé Modèle économique Diabète 1 et 2 Insuffisance cardiaque Troubles du rythme cardiaque Asthme, MPCO, Apnée du sommeil Hypertension artérielle Insuffisance rénale Niveau des preuves suffisant encore insuffisant à démontrer

Projets français de télésurveillance en cours d’évaluation Domaine thérapeutique Projet Diabète Diabète insulinotraité Diabeo Cardiologie Insuffisance cardiaque OSICAT / solution CORDIVA CardiAuvergne SCAD Télésuivi des défibrillateurs implantés   Hypertension artérielle Vigisanté Respiratoire SAS (Syndrôme de l’apnée du sommeil) OPTISAS Respir@dom Téléobservance de la PPC Insuffisance rénale Dialyse à domicile et en UMD  Calydial Télédialyse St Brieuc Diatelic - eChronic eNephro Autres projets recensés: OncoChic (oncologie), DomoMédecine 10000 patients (pluripathologies), suivi des plaies chroniques à St Brieuc Présentation du livre blanc 2013 - 2 octobre 2013

PLAN La télémédecine pour améliorer l’égalité d’accès aux soins La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques La télésurveillance médicale peut-elle devenir un « produit actif » dans une approche coût-efficacité et coût-utilité ?

l’évaluation médico-économique de la TLM Le choix entre 4 méthodes d’évaluation : La méthode de minimisation des coûts lorsque la télémédecine clinique ne montre pas de supériorité, ni d’infériorité La méthode coût-efficacité recommandée en France ( HAS 2011), mais les critères d’efficacité en matière de HTM peuvent être immédiats ou à plus long terme. La méthode coût-utilité reposant sur la valeur du QALY variable selon les pays (34 500 € au RU, 36 000 € aux USA, 80 000 € aux Pays Bas). Elle aurait néanmoins l’avantage d’être une unité qui permettrait un benchmark entre des études ayant des critères cliniques hétérogènes. (selon la HAS) La méthode coût-bénéfice correspondant à ce qu’un patient accepterait de payer pour avoir une prestation de soins qui lui conviendrait en matière de qualité de vie.

Le dispositif de télésurveillance médicale « Produit actif de télémédecine» Dispositif médical communicant avec indicateurs Systèmes experts Professionnels de santé Relation H-H Patients au domicile Dossier médical partagé Soins coordonnés Education thérapeutique par TLM ( self management) Coaching par call center Aidants Plateforme de télésurveillance Relation H-M Mode de télésurveillance synchrone ou asynchrone IDE Prestataires de santé Tiers technologiques

L’utilisation de DIABEO améliore l’HbA1c à 6 mois p = 0,093 p < 0,001 p = 0,022 p < 0,002 p = 0,331

% de patients avec HbA1c < 7,5% Plus de patients à l’objectif à 6 mois dans le groupe DIABEO + Suivi téléphonique p=0.007 p=0.099 % de patients avec HbA1c < 7,5% p=0.272

L’ éducation thérapeutique au domicile du patient (SCAD de Basse-Normandie) 38

Dans la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque (1) L’application du Home TeleMonitoring (HTM) est la plus étudiée (plus d’une dizaine d’études avec > 300 patients, et une trentaine de petites études < 100 patients). Le point de la littérature internationale au 1er juillet 2013 Morbi-mortalité à 6 ou 12 mois : 3 méta-analyses montrent un effet favorable du HTM (Klersy C et al 2009, Inglis SC et al 2010, Polisena J et al 2010), 2 études RCT ne montrent pas d’effet favorable (Chaudhry ST et al 2010, Koehler F et al 2011), 1 étude non RCT et comparative de 2 sous-groupes montre un effet favorable dans le groupe des « responders » ( + LVEF > 5%, + 6MWD > 30 m, réduction de > 24 pts du MLHF questionnaire) (Giordano A e al,2013), 1 étude RCT montre un effet favorable si associé aux admissions hospitalières (Boyne JJ et al, 2012), 1 méta-analyse comparant HTM et Call center montre un effet favorable de HTM (Pandor A et al, 2013). L’étude française SCAD montre un effet favorable du HTM + Education thérapeutique permanente, à 3 ans ( 0% de mortalité dans le groupe intervention vs 18% dans le groupe contrôle) ( Sabatier R et al, 2013, en cours de publication)

Dans la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque (2) La plupart des études montrent une diminution du nombre d’hospitalisations et/ou de la durée de séjour en cas d’hospitalisation au bénéfice de HTM, dont l’effet serait également supérieur au Call Center. Toutes les études montrent une amélioration de la qualité de vie des patients, notamment en cas de « self-management » ou d’éducation thérapeutique. L’intérêt d’étudier des sous-groupes de patients avec Insuffisance cardiaque est souligné dans les dernières études publiées ((Giordano A e al,2013).

Dans la télésurveillance au domicile des patients avec HTA non contrôlée (1) Soutien téléphonique automatisée ou par infirmier dans l’hypertension artérielle non contrôlée améliore l’observance (Friedman RH et al, Am J Hypertens. 1996, Pinto BM et al, Am J Prev Med, 2002, Bosworth HB et al, Patient Educ Couns, 2005 , Artinian N et al, Nurs Res, 2007, Bosworth HB et al, Am Heart J, 2007, Madsen L et al, Blood Press. 2008, Shaw R et al, J Clin Nurs. 2012), l’amélioration du contrôle tensionnel survenant chez ceux qui ont la meilleure observance. Le HTM convient mieux aux patients et favorise le « self management » (Friedman RH et al, J Med Syst.1998, Bosworth et al, Contemp Clin trials, 2007, Cottrell E et al, BMJ Open, 2012) La combinaison du HTM et du « self management » améliore le contrôle de l’hypertension artérielle dans les soins primaires (Mc Manus RJ et all, TASMINH2 study, Lancet,2010, Bosworth HB et al, Arch Intern Med, 2011, Parati G et al, TELEBMET Study, 2013, McKinstry B et al, HITS study, BMJ, 2013) HTM conduit les patients et les professionnels de santé ( des soins primaire) à accepter l’optimisation du traitement pharmacologique. (Hanley J et al, HITS study, BMJ Open, 2013)

Dans la télésurveillance au domicile des patients avec HTA non contrôlée (2) L’intérêt de la coopération entre professionnels de santé (Infirmiers cliniciens, Pharmaciens, médecins de soins primaires) pour obtenir des résultats significatifs dans le contrôle tensionnel est démontré par plusieurs études. (Bosworth HB et al, Patient Educ Couns.2005, Chiu CW et al, Int J Nurs Stud. 2010, Kim MT et al, J Clin Hypertens. 2011, Hebert PL et al, J Gen Intern Med. 2012, Kerry SM et al, CMAJ. 2013, DeBusk RF et all Arch Intern Med. 1999, Burke JM et al, Pharmacotherapy. 2008, Green BB et al, JAMA.2009, Magid DJ et al, Am J Manag care.2011, Santschi V et al, Arch Intern med. 2011, Santschi V et al, Diabetes Care. 2012, Heisler M et al, Circulation,.2012, Margolis KL et all JAMA, 2013.) La plupart des études médico-économiques montrent un surcoût de HTM dans l’hypertension non contrôlée, qui pourrait être couvert ou même bénéficiaire par une réduction des complications CV à moyen et long termes. (Omboni S et al, J Hypertens.2013, Stoddart A et al, BMJ Open.2013)

Cadre organisationnel de la télésurveillance Convention Autres Professionnels de Santé (infirmier(e)s) Protocole de coopération Contrat de télémédecine Hébergeur de données à caractère personnel Autorisation «  Télémédecine » Coordonnateur Projet médical Médecin libéral ou Etablissement de santé ou Organisme de santé ou réseau de santé Convention télémédecine Prestataires Contrat de vente et de service (incluant les obligations liées à la convention télémédecine) IndustrielS Convention

Modalités financières de prise en charge La rémunération de la télésurveillance médicale doit passer par un financement par forfait En matière de télésurveillance il existe 4 axes de rémunération distincts : Produit Prestation de service technique Prestation de Télésurveillance (paramédicaux, …) Prestation médicale +/- L’hôpital (en discussion) L’article 29 du PLFSS 2014 : véritable opportunité pour tester les différentes modalités les plus à même de mobiliser l’ensemble des acteurs

Gestion de la pathologie La télémédecine contribue à la mise en place d’un nouveau modèle de prise en charge des maladies chroniques Domicile Télésurveillance 100% Bonne santé indépendant Maison de santé Gestion de la pathologie chronique Généraliste M@D H@D Moyen séjour MCO Qualité de vie assistance Clinique Rééducation Hôpital Goals: “Stay Left” Empower the consumer and provider “Sense of Community” - Keep people connected Teleconsultation Tele expertise Soins intensifs 0% 30 € 100 € 300 € 1,000 € 3000 € Coût de la journée

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