Comment remplir le FORMULAIRE DE DON Nationale (hors RCN) Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada (CCMTGC)

Section 1 – Renseignements sur le donateur Important- À remplir par le solliciteur. Important- À remplir par le solliciteur. Procédure : Remarque importante : Les donateurs ne remplissent pas les cases « numéro du solliciteurs » ni « organisation ». Le solliciteur bénévole qui vous a donné le formulaire s’en chargera. Indiquer la salutation appropriée (M., Mme, Mlle, Dr., le rang ou autre, par exemple révérend). Indiquer le nom complet ainsi que l’adresse à domicile (l’Agence du revenu du Canada (ARC) exige que l’adresse à domicile soit indiquée afin d’émettre les reçus aux fins de l’impôt). Indiquer la date (année – mois – jour). Indiquer le numéro de téléphone (requis pour les dons par carte de crédit).

Section 2 – Comment distribuer votre don

CASE 1 – Centraide Vous pouvez faire un don à l’organisation Centraide de votre communauté Procédure : 1. Si cette case est vide, inscrivez le numéro d'identification de votre Centraide local. Les numéros d'identification se trouvent et sur le calendrier de la CCMTGC ou vous pouvez contacter votre Centraide local pour connaître son numéro d’identification. 2. Répartissez vos dons (vous pouvez soit laisser Centraide distribuer votre don là où il aura le plus d’impact, soit attribuer votre don à un domaine d’impact précis). 3. Si vous donnez par retenues à la source, divisez le montant total de votre don par 26 et inscrivez la somme obtenue tout en bas, dans la section « retenues à la source ». 4. Indiquez votre don total dans la case 1.

CASE 2 – Autre Centraide Vous pouvez faire un don à tout autre Centraide Canada. Si vous souhaitez faire un don à plus d’un « autre » Centraide, vous devez remplir un formulaire de don pour chaque Centraide. Procédure: 1. Inscrivez le numéro d'identification de l’organisation Centraide à laquelle vous souhaitez destiner votre don. Les numéros d'identification se trouvent et sur le calendrier CCMTGC ou vous pouvez contacter votre Centraide local pour connaître son numéro d’identification. 2. Indiquez le montant de votre don. 3. Si vous donnez par retenues à la source, divisez le montant total de votre don par 26 et inscrivez la somme obtenue tout en bas, dans la section « retenues à la source ». 4. Indiquez votre don total dans la case 2.

CASE 3 – Partenairesanté Vous pouvez choisir de désigner un don à Partenairesanté ou à l’un de ses 16 organismes membres. Procédure: 1. Répartissez votre don. Vous pouvez choisir de répartir votre don total de façon égale entre les 16 organismes membres de Partenairesanté en indiquant le montant dans la case correspondante, ou vous pouvez désigner votre don à un ou plusieurs organismes membres de Partenairesanté. 2. Si vous donnez par retenues à la source, divisez le montant total de votre don par 26 et inscrivez la somme retenue par paie tout en bas, dans la section « retenues à la source ». 3. Indiquez votre don total dans la case 3.

CASE 4 – Autre(s) organisme(s) de bienfaisance enregistré(s) canadien(s) (suite) Vous pouvez attribuer votre don directement à l’un des 85 000 organismes de bienfaisance enregistrés canadiens. Veuillez noter qu’un don minimum de 26 dollars par organisme est requis. Procédure: 1. Indiquez le numéro d'identification de votre organisation Centraide locale. Celle-ci recevra votre don, puis le transmettra à l'organisme de bienfaisance que vous avez désigné. Les numéros d'identification se trouvent et sur le calendrier CCMTGC ou vous pouvez contacter votre Centraide local pour connaître son numéro d’identification. 2. Indiquez le nom exact de l'organisme de bienfaisance, ainsi que son numéro d’entreprise ou d’enregistrement. L’organisme de bienfaisance doit être enregistré auprès de l’Agence du revenu du Canada et vous devez indiquer le numéro d’enregistrement/ NE de l’organisme. On obtient ce numéro en composant le 1-888- 892-5667 ou par l’entremise du site web de l’ARC : http://www.cra- arc.gc.ca/ebci/haip/srch/advancedsearch- fra.action. Indiquez le montant de votre don à chaque organisme dans la case à droite. 3. Si vous faites un don par retenues à la source, divisez votre don total par 26 et inscrivez le montant par paie tout en bas, dans la section « retenues à la source ». 4. Inscrivez le total de votre don dans la case 4 en bas à droite. Note : Si vous donnez à plus de trois organisme de bienfaisance enregistrés, dressez une liste sur une feuille blanche, avec leur noms exact et leur numéros d’enregistrement ou leur NE. Joignez cette feuille à votre formulaire. Merci également de vous assurer que les montants de don par paie et le total concordent bien.

Section 3 –Total global et dons de chefs de file Veuillez vous assurer que les montants indiqués au haut du formulaire de don concordent avec les montants indiqués dans les cases A , B et C. Autrement dit, le formulaire de don doit être équilibrée! Dans de nombreuses régions, les noms des donateurs chefs de file figurent sur un document de reconnaissance. Si vous donnez à ce niveau, mais préférez que votre nom n’apparaisse pas sur le document de reconnaissance de votre région, cochez simplement la case à la section 4. (N. B. : Le niveau de don correspondant au niveau chef de fil varie selon les régions. Pour connaître l’information précise concernant votre région, veuillez communiquer avec votre Centraide/United Way local).

Section 4 – Modalités de paiement Qu’est-ce que c’est : Dans cette section, vous pouvez choisir parmi plusieurs options pour faire votre don. 1 2 3 Important Procédure : 1. Retenues à la source : Si vous choisissez l’option de paiement par retenues à la source, il vous suffit de cocher cette case et d’indiquez le montant total de votre don. Vous pouvez ensuite passer directement à la section 6. 3. Carte de crédit : Si vous faites un don par carte de crédit, merci de fournir les informations correspondantes et de remettre le formulaire à un solliciteur. Nous vous encourageons fortement à indiquer votre numéro de téléphone au cas où nous aurions besoin de communiquer avec vous. Veuillez indiquer le type de carte de crédit (Visa, Mastercard, American Express). Indiquez le nom de la personne figurant sur la carte de crédit, ainsi que le numéro de la carte et sa date d’expiration. Si la carte expire l’année suivante, votre Centraide local communiquera avec vous pour obtenir de nouvelles informations. Apposez votre signature à la ligne de signature. Vous devez choisir entre un paiement ponctuel ou 12 paiements mensuels. Si vous choisissez le paiement ponctuel, celui-ci sera traité dès qu’il sera reçu et vérifié par votre Centraide local. Si vous choisissez les 12 paiements mensuels, ceux-ci seront traités le 15e jour de chaque mois, à partir du mois de janvier de l’année suivante. Important 2. Si vous faites un don par chèque ou en espèce, merci de fournir les informations correspondantes et de remettre le formulaire à un solliciteur. Espèce : Joindre les espèces au formulaire de don. Chèques/Chèque(s) postdaté(s) : Libellez- les à l’ordre de votre Centraide local. Joignez-les au formulaire de don.

Section 5 - Retenues à la source Qu’est-ce que c’est : Les donateurs qui font un don par retenues à la source doivent remplir la section 6, sans la détacher du formulaire. Un bénévole de la campagne s’en chargera et transmettra cette section à votre bureau de la paie, après que les informations relatives à votre dons auront été saisies par le trésorier de campagne. Tous les renseignements que vous fournirez dans la section 6 seront pour l’utilisation exclusive du service de paie de votre ministère ou agence. Dès que l’information sera saisie dans le système, votre service des finances gardera la copie physique dans ses dossiers. Aucun renseignement ne sera partagé en dehors de votre ministère ou agence. 1 3 2 1. Nom complet, CIDP, signature du donateur et date : La signature du donateur et la date sont obligatoires afin de remplir le formulaire de don. 2. Veuillez vous assurer que les montants indiqués au haut du formulaire de don concordent avec les montants indiqués dans les cases 1, 2, 3 et 4. Autrement dit, le formulaire de don doit être équilibré! De plus, reportez les codes que vous avez inscrits plus haut (de Centraide) dans les cases 1, 2 et 4 pour que le service de la paie puisse destiner les dons aux Centraides. 3. Indiquez le montant que vous désirez donner par période de paie (il y a 26 périodes) et le montant total du don. Assurez- vous que le montant indiqué puisse être divisé par 26 périodes de paie (par exemple : 1 000,22 $ / 26 périodes de paie = 38,47 $ par paie).

Merci!