UE 5 matière 3 : Etat et politiques de santé publique M2 F2SMH Toulouse III Masters 2 ST et SPAPAP UE 5 matière 3 : Etat et politiques de santé publique La santé comme catégorie d’action publique L’organisation du système de santé publique Sociologie politique d’une politique préventive de santé publique: le Programme national nutrition santé et sa territorialisation en Midi Pyrénées Nadine Haschar-Noé 2012-2013

Introduction 1. Qu’est ce que la santé publique ?

Revue Science (1920) C. E Winslow « La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’efficacité physiques à travers les efforts coordonnés de la communauté pour l’assainissement d l’environnement, le contrôle des infections dans la population, l’éducation de l’individu aux principes de l’hygiène personnelle, l’organisation des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce, le développement des dispositifs sociaux qui assureront à chacun un niveau de vie adéquat pour le maintien de la santé »

Une définition officielle : celle de l’OMS (1946) Un « concept » social et politique qui vise une amélioration de la santé une plus grande longévité un accroissement de la qualité de vie de toutes les populations par le biais - de la promotion de la santé - de la prévention des maladies - ainsi que par d’autres interventions afférentes à la santé

Les fonctions de santé publique (OMS,1992) Prévention, surveillance et maîtrise (contrôle) des maladies transmissibles et non transmissibles Surveillance de l’état de santé : évaluation des besoins et des risques de la population Santé au travail : détermination de normes de sûreté professionnelle et de santé au travail ; Protection de l'environnement, prise en compte des enjeux environnementaux Législation et réglementation en santé publique Planification et Gestion en santé publique Services spécifiques de santé publique : santé scolaire, en cas de catastrophe… Santé pour les populations vulnérables et à risque

En fait, la santé publique …. n’a pas de définition simple parce que son objet est particulièrement complexe et étendu Elle vise à analyser l’ensemble des questions et des phénomènes qui touchent et concourent à la santé des individus afin d’assurer non seulement une maîtrise des risques et des maladies mais aussi une amélioration de l’état de santé des populations. Elle déborde du champ même de la médecine (médecine clinique: relations patients-médecins)

Relève de 4 types de savoirs qui se combinent: diversité de sens et variabilité des usages réalité épidémiologique un mode de gestion une spécialisation professionnelle un champ disciplinaire

Mais des définitions de la santé publique….. Normatives car elles énoncent une sorte d’idéal dans la lignée des courants hygiénistes du 19 ° siècle Dimension morale est centrale : mieux apprendre aux individus à gouverner leur santé via des campagnes de prévention, de soins pour lutter contre les risques sanitaires: alcoolisme, tabac, alimentation, environnement…… …………….une deuxième question …………..

2. Qu’est ce que faire de la santé publique ? Comment gouverner les conduites sanitaires des sociétés et des individus ? Faire de l’action publique sanitaire c’est poser la question de l’exercice d’un pouvoir sur les individus et leur vie Parler de santé publique : projet collectivement défini en vue de défendre un bien commun que l’on qualifie de santé. Le terme de public suppose la reconnaissance d’un bien commun à tous : organisation du vivre ensemble autour de valeurs (partagées), de référentiels (concurrents) et de normes (conflictuelles) = « le gouvernement de la vie »

La dimension politique de la santé publique: le gouvernement de la vie Le terme « public » indique clairement que la santé entre ainsi dans le champ politique et déborde largement la sphère privée Elle s’y inscrit « en ce qu’elle correspond à une prérogative de l’Etat et de la puissance publique » (Morelle et Tabuteau, 2010, p4). Une généalogie et des principes structurants (Fassin) permettant de saisir sa dimension politique

L’émergence de la santé publique dans le champ politique (Fassin) Antiquité gréco-romaine: à partir de la clinique et la connaissance, une première administration publique sous l’empire romain Début 14° siècle en Europe: lutte contre les épidémies, autorités politiques et médecins A partir du 18° siècle: « hygiène publique » basée sur « la statistique morale »

3. La construction d’un problème de santé publique Comment choisir un « problème » de santé publique ? Sur quels critères et dans quelles conditions : une construction sociale Double processus de médicalisation et de politisation de faits sociaux Une sanitarisation du social: une ré-écriture d’un problème social en langage sanitaire

Depuis le début du XXème siècle, quelles sont les principales étapes ou dates qui ont marqué l’institutionnalisation de la santé publique en France? II/ L’ organisation du système de santé publique français - au niveau national - au niveau régional

Niveau national : une construction socio-historique Qui indique une place accrue de l’Etat dans le champ médical Qui s’insère dans un contexte De progrès des connaissances médicales et scientifiques D’une volonté de réguler les pratiques médicales

Des débuts difficiles Loi de 1902 = Paradigme hygiéniste Lutte contre les infections Nouvelle organisation sanitaire Responsabilité collective Votée après 16 années de « batailles politiques, de combats d’arrière-garde, de débats parlementaires acharnés » Le premier ministère de la santé créé en 1930 mais, sans moyen, relève de la coquille ville. Les suivants ne seront guère mieux dotés. Jusque dans les années 90, la santé publique est « le parent pauvre de l’administration française : ignorée, souvent méprisée, sans capacité d’expertises propres, « elle ressemble à un squelette administratif sans centre nerveux ni muscle » (Morelle et Tabuteau, 2010, p26).

Deux éléments ont contribué au développement et à la structuration de la santé publique - l’un, technique : l’épidémiologie - l’autre, contextuel : le sida et les « affaires »

La SP et l’épidémiologie Après guerre, développement de l’épidémiologie = discipline médicale sur laquelle la SP a fondé sa démarche dont l’outil principal est les statistiques

Les trois dimensions de l’épidémiologie descriptive : observe les phénomènes sanitaires dans une population, mesure leur fréquence dans des groupes de population et de leurs variations dans l’espace et le temps étiologique : établit les facteurs explicatifs du phénomène observé et leurs corrélations = identifie des facteurs de risque décisionnelle et évaluative : participe à définir des solutions pour lutter contre la maladie ou tout risque sanitaire en question, sous forme d’actions de prévention, de dépistage, de prise en charge, de traitement ; solutions mises en place dans le cadre de politique de santé et dont l’effet sur la population peut faire l’objet d’une évaluation. (Morelle et Tabuteau, 2010, p30)

L’épidémiologie : un outil politique de santé publique Autrement dit, en ce qu’elle objective une  situation sanitaire, l’épidémiologie participe de la définition des politiques de santé publique. En identifiant des facteurs de risque, pour un nombre croissant de maladies, elle donne à voir des problèmes de santé publique que l’Etat est censé résorber

La Santé Publique, le sida et les « affaires » Dans les années 80, émergence du SIDA : une pandémie soudaine et incontrôlable Suivent, une série « d’affaires » qui signe « une véritable défaite de la santé publique » (Morelle, 1996) : contamination des personnes transfusées et hémophiles par le VIH, épidémie d’hépatite C et controverses autour de la vaccination, contamination par l’agent responsable de la maladie de Creuzfeldt-Jacob des enfants traités par l’hormone de croissance. Les pouvoirs publics réagissent en créant différentes agences de sécurité sanitaire : l’AFSSAPS en 1993, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé ; l’ANSSAET, Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation, de l’Environnement et du Travail ; l’Agence de Biomédecine en 2004…

Un encadrement juridique qui va en se renforçant Ordonnances de 1996 dites «Juppé » Loi « Kouchner » 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie Loi Juillet 2009 : « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » (HPST) relative A la modernisation des établissements de santé L’accès de tous à des soins de qualité La prévention et la santé publique L’organisation territoriale du système de santé

Des institutions nationales pour piloter les politiques publiques de santé pour assurer la sécurité des produits de santé, des aliments et de l ’environnement pour promouvoir la qualité et l’évaluation des soins et de la prévention

Des institutions nationales POUR PILOTER LES POLITIQUES de SANTE Le MINISTERE CHARGE DE LA SANTE et ses directions La CAISSE NATIONALE d‘ ASSURANCE MALADIE (CNAMTS)‏

Des institutions nationales POUR ASSURER LA SECURITÉ 4 établissements publics de l’Etat L ’ INSTITUT DE LA VEILLE SANITAIRE (InVS)‏ L ’ AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE (AFSSAPS)‏ L ’ AGENCE FRANCAISE DE SECURITE DES ALIMENTS (AFSSA) L ’ AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE ENVIRONNEMENTALE

Institut National de Veille Sanitaire (1998 et 2004) Établissement public, placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique. Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par les crises sanitaires récentes et les risques émergents.

Des institutions nationales POUR PROMOUVOIR LA QUALITÉ ET L ’EVALUATION DES SOINS ET DE LA PREVENTION 2 ORGANISMES La HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS) L ’ INSTITUT NATIONAL DE PREVENTION ET D ’EDUCATION POUR LA SANTE (INPES)

La Haute Autorité en Santé (2004) * évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie; * promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé; * améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville; * veiller à la qualité de l’information médicale diffusée; * informer les professionnels de santé et le grand public et d'améliorer la qualité de l'information médicale; * développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l‘étranger.

INPES - Institut national de prévention et d’éducation pour la santé établissement public administratif créé par la loi du 4 mars 2002 acteur de santé publique plus particulièrement chargé de mettre en oeuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé dans le cadre plus général des orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a élargi ses missions initiales à la participation à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives et à la formation à l’éducation pour la santé.  

Un dispositif national et une logique interactive pour définir des priorités de santé et en tenir compte pour l’allocation des ressources

DÉFINIR DES PRIORITÉS DE SANTÉ LE HAUT CONSEIL DE SANTÉ PUBLIQUE (HCSP) Contribue à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique Exerce une fonction d’expertise et de veille prospective Évalue la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et assure le suivi de la loi

DÉFINIR DES PRIORITÉS DE SANTÉ LA CONFÉRENCE NATIONALE DE SANTÉ analyse les données sur la situation sanitaire et les besoins de santé propose les priorités de la politique de santé publique et des orientations pour l’organisation des soins

vote élabore Haut conseil de santé publique Gouvernement Parlemen t le projet de loi de financement de la sécurité sociale Parlemen t vote la LFSS et tous les 5 ans : les objectifs de SP CONFÉRENCE NATIONALE DE SANTÉ Les objectifs et plans d’actions Conférences régionales de santé et de l’autonomie

dans le cadre : TENIR COMPTE DES PRIORITÉS DE SANTÉ De la loi annuelle de financement de la sécurité sociale De la loi quinquennale fixant les objectifs nationaux de santé

Réduire les inégalités de santé QUATRE ENJEUX POUR LA POLITIQUE DE SANTÉ (art 2 -loi SP)‏ Réduire les inégalités de santé Améliorer la qualité du système de santé et la qualité de vie des malades Promouvoir la santé grâce à la prévention et à l’éducation pour la santé Mieux identifier et réduire les risques pour la santé (un environnement de qualité, des produits et des aliments sûrs, santé au travail)‏

Au niveau régional Définir des priorités de santé « adaptées » aux territoires en tenir compte pour l’allocation des moyens mettre en place des plans régionaux de santé publique … et largement chamboulé par les mesures de la loi HPST et la création des ARS

Restent en place : Les collectivités territoriales La région a compétence pour promouvoir le développement économique, social, sanitaire, culturel et scientifique Le département exerce des responsabilités sociales et médico-sociales :mères et enfants, personnes handicapées, personnes âgées La commune intervient en santé environnementale et en action sociale de proximité

Les Agences régionales de santé (ARS) avril 2010 En lien avec la RGPP : fusion de 7 organismes Les domaines de compétences Personne morale de droit public avec un directeur et un conseil de surveillance Elles s’ appuient sur des délégations départementales (8 en MIP) Un directeur nommé et révoqué en conseil des ministres, doté de larges pouvoirs. Le conseil de surveillance, présidé par Le Préfet de région, vote le budget et donne des avis

Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) Ministère personnes âgées et handicapés Ministère de la Santé Ministère chargé de l’assurance maladie Conseil national de pilotage des ARS Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) Conseil de surveillance Agence régionale de santé Commissions de coordination des politiques Délégations territoriales ARS Conférences de territoire

La planification nationale et régionale dans le projet de loi HPST Orientations nationales de la politique de santé Politiques nationales de la perte d’autonomie Plans de santé publique 26 Agences régionales de santé Projet régional de santé* Plan stratégique régional de santé * en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé SROS Schéma de prévention + sécurité sanitaire Schéma de l ’organisation médico-sociale Programmes Programmes PRIAC Appels à projet Autorisations Contrats locaux de santé CPOM

Les « défis » de Santé publique auxquels les ARS seront confrontés... Les inégalités sociales de santé s’accroissent…. Par exemple :l’espérance de vie des personnes à la rue, sans domicile fixe, est d’environ 45 ans Les principales causes de mortalité prématurée perdurent ou progressent Par exemple : en vingt ans, le risque de développer un cancer a augmenté de 35%. L’augmentation des comportements et facteurs de risque Par exemple : 8 jeunes de 17 ans sur 10 (75% des filles, 82% des garçons) déclarent avoir eu usage d’un produit psycho actif au moins au cours du dernier mois L’émergence des risques environnementaux et professionnels Par exemple : 7 à 20% des cancers seraient imputables à des facteurs environnementaux

Et les inégalités territoriales de santé persistent Directement liées aux inégalités sociales, « Dans les Zones Urbaines Sensibles (ZUS), près du tiers des résidents se déclarent en mauvaise santé contre seulement un quart des personnes qui ne vivent pas en ZUS » (source : DIV) mais aussi aux difficultés rencontrées par les politiques de planification et de régulation en matière de santé (Rapport Fourcade, 2011) « la réforme des ARS au milieu du gué » : Les problèmes de démographie médicale, médecine de ville La répartition de l’offre de santé, L ’accès à la santé des personnes « vulnérables », Des programmes « verticaux », des politiques pas toujours coordonnées, Les limites de mise en œuvre des programmes de santé, via les procédures d’Appel à projet et « démocratie sanitaire »

La réforme des ARS « au milieu du gué » Pierru (2011) Un renforcement de l’ Etat sanitaire Une dynamique intégratrice qui rencontre des résistances: assurance maladie, médecine libérale, RGPP et fusion « dans l’urgence », impératif budgétaire et CPOM…articulation région / Etat ? Négociations difficiles avec le « médico-social » (Conseils généraux) Un « schéma préfectoral » …agence vs organes déconcentrés de l’Etat ?