Pallier aux difficultés du maintien à domicile : Que propose l’hôpital ? Soirée d’information du réseau REPER’ AGE Jeudi 08 février 2007, Centre Hospitalier de DENAIN Salle Polyvalente Docteur Régis HANOT Service de Gérontologie Centre Hospitalier de DENAIN

Introduction Les personnes âgées vivent de plus en plus vieilles ; mais les conditions à une bonne qualité de vie de cette vieillesse peuvent manquer. Le vieillissement et les accidents de la vie contribuent à cette baisse de qualité.

L’état médical, les capacités ou les conditions de vie rendent parfois le maintien au domicile difficile. Les établissements hospitaliers s’intègrent dans le réseau de soins et sont souvent le recours ultime lors d’une difficulté au domicile.

Difficultés au maintien au domicile Pathologies somatiques, Troubles cognitifs, Troubles comportementaux, Pertes d’autonomie, Troubles de la marche et les chutes, Isolement,

Difficultés au maintien au domicile Manque de disponibilité, Protection du patient envers la famille, Problèmes financiers, Logement inadéquat, Manque de coordination des différents intervenants.

Personnes à risques Personnes âgées à revenu faible ou niveau scolaire faible, Les plus âgées des personnes âgées, Personnes âgées atteintes d’une maladie ou invalidité chronique, Personnes âgées de sexe féminin, Personnes âgées isolées.

Établissements hospitaliers Ils ont une mission d’accueil, de diagnostic et de traitement des pathologies. Ils ont une spécificité gériatrique avec une prise en charge globale médicale et médico-sociale de la personne âgée.

Structures d’accueil Services d’urgences, Services de médecine ou de spécialités, Services de chirurgie, Services de psychiatrie.

Unités de soins palliatifs ou équipes mobiles, Services sociaux, H.à.D., S.S.I.A.D., C.L.I.C.

Filière de soins gériatriques Cours séjour gériatrique, Service de soins de suite et de rééducation, Service de soins de longue durée, Maison de retraite et E.H.P.A.D., Accueil de jour.

Évaluation gériatrique globale C’est une procédure interdisciplinaire et multidimensionnelle pour déterminer les problèmes médicaux et les capacités psychosociales et fonctionnelles d’une personne âgée fragile.

Elle détermine un plan de traitement et un suivi à long terme. La personne âgée fragile est identifiée souvent lors d’un évènement aigu.

Évaluation gériatrique Somatique, Nutritionnelle, Cognitive, Psychiatrique, Marche et équilibre, Sensorielle, Capacité aux actes de la vie courante, Sociale.

Prise en charge gériatrique Temps de soins et d’adaptation thérapeutique Phase de ré autonomisation Kinésithérapie Atelier équilibre Appartement thérapeutique Actes de la vie courante

Bilan des capacités restantes utiles pour la prise de décisions Prise en compte du désir du patient Prise de décision par le patient ou référent Préparation à la sortie formalités d’admission en établissement mise en place des aides et intervenants

Inconvénients Délai d’attente pour une entrée en soins de suite Difficultés pour les admissions directes du domicile Difficultés à évaluer les conditions de vie au domicile Souvent passage « obligé » pour une entrée en institution

Axes d’amélioration Meilleure coordination ville/hôpital Consultation gériatrique avancée Réévaluation du patient lors de toute modification Amélioration du lieu de vie

Activités de prévention chutes activités physiques stimulation cognitive alimentation Aide aux aidants afin d’éviter l’épuisement de l’aidant principal

PARCOURS DU PATIENT Problème médical aigu domicile Médecine urgences Chirurgie CSG Difficulté médico-sociale Perte d’autonomie Réseau gériatrique SSR Environnement adapté Aides Bilan gériatrique Prise décisionnelle SSIAD HAD Foyer logement Famille d’accueil EHPAD MR USLD

Conclusion Le travail en réseau permet de repérer les personnes âgées à risque et les difficultés de maintien au domicile ainsi que les personnes ressources de l’entourage familial aux professionnels de santé L’hôpital est un acteur du réseau : il doit avant tout rester un lieu de soins et de gestion de crise. Il participe bien sur à l’évaluation gérontologique.