Analyse pharmaceutique : méthodes et outils Du cas général aux cas particuliers

Contexte La dispensation du Médicament est définie dans le Code la Santé Publique (art. R 4235-48 CSP) comme l’acte pharmaceutique associant à la délivrance du médicament : analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon usage du médicament préparation éventuelle des doses à administrer Les risques encourus par les actes de dispensation sont liés à : Un défaut d’analyse de l’ordonnance Une erreur de préparation ou de délivrance

Qu’est-ce que l’analyse ou la validation pharmaceutique? Rapport de l’IGAS de 2010 : «  Un concept flou … » De la simple vérification de la cohérence de l’ordonnance … à une véritable validation thérapeutique (accès au dossier patient) => Quelles exigences dans la profondeur de l’analyse ?

Les niveaux de profondeur On distingue 3 niveaux différents d’analyse des prescriptions : 1er niveau : revue de prescription 2ème niveau : Revue des thérapeutiques 3ème niveau : Suivi pharmaceutique La SFPC recommande une prise en charge en suivi pharmaceutique (niveau 3) de tous les patients. Les niveaux 1 et 2 peuvent être requis pour des patients déjà connus, ne justifiant plus d’un suivi complet. MAJ sept 2012

1er niveau Revue des prescriptions Contexte Patient connu, sans point d’intérêt clinique nouveau Contenu Choix et disponibilité des produits de santé, posologies, contre-indications et interactions principales. Eléments requis Ensemble des prescriptions, renseignements de base sur le patient MAJ sept 2012

2ème niveau Revue des thérapeutiques Contexte Patient connu, situation en évolution Contenu Choix et disponibilité des produits de santé, posologies, contre-indications et interactions principales. Adaptations posologiques, liens avec résultats biologiques, évènements traceurs. Eléments requis Ensemble des prescriptions, renseignements patient, données biologiques. MAJ sept 2012

3ème niveau Suivi pharmaceutique Contexte Nouvelle admission d’un patient, évolution en cours et issues non établies Contenu Choix et disponibilité des produits de santé, posologies, contre-indications et interactions principales. Adaptations posologiques, liens avec résultats biologiques, évènements traceurs. Respect des objectifs thérapeutiques, monitorage thérapeutique, observance. Liens avec conciliation, conseil et éducation thérapeutique. Eléments requis Ensemble des prescriptions, renseignements patient, données biologiques. historique médicamenteux, objectifs thérapeutiques. MAJ sept 2012

synthèse MAJ sept 2012

CAS GÉNÉRAL

La situation clinique du patient est la principale source d’information. La SFPC recommande l’accès et la consultation des données suivantes : Données de base sur le patient (motif d’hospitalisation, hypersensibilités, allergies…) Historique médicamenteux (complet : prescrit et non prescrit) et traitement chronique actuel. Données microbiologiques Données biologiques Données cliniques nouvelles Autres données utiles (génétique…) MAJ sept 2012

Les recommandations de pratiques cliniques sont le fondement de la prise en charge du patient et des interventions pharmaceutiques proposées MAJ sept 2012

Recommandations de pratiques cliniques La SFPC recommande de comparer la situation actuelle, la thérapeutique en cours aux recommandations de pratiques cliniques. Existe-t-il une pathologie non traitée ? Existe-t-il des médicaments non indiqués ? Les points d’intérêt clinique sont-ils identifiés et pris en compte ? Les objectifs ou gains thérapeutiques sont-ils atteints ? MAJ sept 2012

La SFPC recommande lors de l’analyse des thérapeutiques en cours de : Vérifier les choix de médicaments Vérifier les posologies Vérifier les interactions Pharmacologique Physico-chimiques MAJ sept 2012

Vérifier les choix de médicaments Par rapport aux recommandations de pratiques cliniques Par rapport au profil du patient (âge, sexe, poids, taille, historique médicamenteux, allergies, intolérances) Par rapport aux comorbidités Par rapport à un rationnel pharmaco-économique MAJ sept 2012

Vérifier les posologies Par rapport au poids, taille, âge Par rapport aux résultats biologiques fonctions rénales, hépatiques, tests toxico-cinétiques, tests thrombotiques Par rapport aux indications MAJ sept 2012

Vérifier les interactions Pharmacologique et physico-chimiques Entre molécules substances actives substances auxiliaires à effet notoire Entre molécules et tests biologiques Entre molécules et alimentation MAJ sept 2012

La SFPC recommande de relever les problèmes liés à la sécurité du traitement médicamenteux mis en place et à son efficacité, de les corriger de prévenir l’apparition de nouveaux problèmes par un monitorage et une planification adéquate. MAJ sept 2012

Gestion des effets indésirables Existe-t-il des symptômes pouvant s’expliquer par la prise d’un médicament Existe-t-il des résultats biologiques anormaux pouvant être expliqués par la prise d’un médicament ? Existe-t-il une réaction avérée ou potentielle du patient (allergie, intolérance, sensibilité particulière) à un médicament ? Existe-t-il dans le traitement du patient un ou plusieurs médicaments pouvant révéler un événement indésirable avéré ou potentiel ? MAJ sept 2012

Modalités d’utilisation des thérapeutiques Est-ce que les préparations et reconstitutions médicamenteuses réalisées présentent toutes les garanties de sécurité et stabilité ? Est-ce que les voies d’administration choisies sont les plus adaptées vis à vis de la situation clinique actuelle du patient ? Est-ce que les modalités pratiques d’administration (écrasement, ouverture …), de répartition des médicaments et de moments d’administration ont bien choisies ? Est-ce que le patient présente une problématique vis à vis des conditions d’administration (manipulation, dextérité pour un spray, déglutition..) ou vis à vis de son observance ? MAJ sept 2012

Planification, évaluation Vérifier les résultats actuels de la thérapeutique en lien avec l’évolution clinique et les résultats biologiques. Vérifier qu’une programmation de l’évaluation clinique et/ou biologique ou pharmacocinétique est prévue pour les nouveaux médicaments et pour le suivi des médicaments déjà en place par rapport à l’évolution de la situation clinique. MAJ sept 2012

I- L’analyse pharmaco-thérapeutique (1/3) Plus ou moins complexe Première prescription Renouvellement Comprendre les objectifs thérapeutiques Regrouper les médicaments par objectifs thérapeutiques Anti-infectieux, douleur, anticoagulant, … Prendre en compte le terrain du patient Âge +++ IR (clairance de la créatinine), IH Obésité (IMC) Dénutrition (IMC, Albumine) Immunodépression Grossesse Allergies …

I- L’analyse pharmaco-thérapeutique (2/3) Identifier les points critiques : Les contre-indications des médicaments/état physiopathologique Banques de données Validations des posologies Extrêmes : pédiatrie et gériatrie Doses cumulées (cancérologie) Repérer les médicaments à marge thérapeutique étroite +++ Dosages plasmatiques Suivi thérapeutique Les interactions médicamenteuses contre-indiquées ou dangereuses Banques de données : Niveau d’alerte ? Nature de l’interaction (pharmacologique, pharmacocinétique) Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques Incompatibilités physicochimiques PA/solvant , stabilité dans le temps (perfusion continue)

I- L’analyse pharmaco-thérapeutique (3/3) Cohérence de la prescription Redondances (princeps + générique) Pertinence du choix du PA Respect des indications Selon la politique de l’établissement Selon les consensus nationaux AMM (VIDAL®, DOROSZ®, Thériaque) Référentiels (conférences de consensus, référentiel local, Antibiogarde® …) Pratique : univadis/Vidal Recos L’optimisation thérapeutique : … Au plus près du patient Moments de prises Rythme d’administration optimal Adaptation posologique/fonction rénale (GPR®) Surveillance thérapeutique, prévention d’EI Modalités d’arrêt de traitement …

II. Analyse pharmaceutique Cas particuliers : réglementaire/appro Statut des médicaments prescrits Gestion particulière Stupéfiant, MDS, … Préparation ? Officinale, magistrale, hospitalière AMM ? ATU ? Essais cliniques ? Hors GHS ? Réservé à l’hôpital, liste rétrocession … Repérer rapidement les médicaments problématiques en terme de dispensation Livret thérapeutique ? => Équivalence thérapeutique Stock limité ? => Déclencher une commande Rupture d’approvisionnement ? => Alternative

III- Analyse réglementaire Article R. 5194 du CSP : l’ordonnance doit être rédigée lisiblement sur papier à en-tête et comporter : L’identification du prescripteur : nom, qualité, qualification ou titre, adresse, sa signature et la date de rédaction de l’ordonnance Nom, prénom, sexe et âge du malade Dénomination du médicament, son dosage, sa forme, posologie (quantité et rythme d’administration) et mode d’emploi (voie d’administration) Durée de traitement ou quantité prescrite, renouvellement Arrêté du 31 mars 1999 pour les substances vénéneuses dans les établissements de santé Habilitation du prescripteur (liste fournie par l’établissement) et ses coordonnées Prescription restreinte Identification du service de soin (si hospitalisé) Patient (ipp) Poids (pédiatrie) (IMC) Surface corporelle (cancéro) (Fonction rénale (gériatrie)) Arrêté du 6 avril 2011 L’établissement s’organise pour garantir une validation pharmaceutique pour les médicaments à risque.

Médicament à risque Médicaments Les médicaments expérimentaux requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l’administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence voir afin d’éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient exemples : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d’électrolytes concentrées... Il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Les médicaments expérimentaux définis à l’article L. 5121-1-1 du CSP. Glossaire Retex

Patient à risque Glossaire Retex Il s’agit des patients les plus à risques d’événements indésirables médicamenteux, avec un risque accru d’intolérance ou de surdosage relevant de mécanismes notamment pharmacocinétiques et pharmacodynamiques insuffisance rénale, insuffisance hépatique, enfants, nouveaux-nés et personnes âgées, femmes enceintes ou allaitantes.

Proposition de méthode Objectifs thérapeutiques + Analyse des posologies, CI, IAM, constantes biologiques + analyse des risques liés au patient, à la prescription + substitution/échange le cas échéant + médicament à statut particulier _________________________________ = analyse pharmaceutique

Compétences requises Analyse pharmaceutique : SAVOIR Mise en pratique : SAVOIR-FAIRE Organisation Outils de communication appropriés Mail, fax, téléphone, avis pharmaceutique …

Ex : Planning Nantes Découpage de l’établissement en 2 secteurs Charge de travail comparable Programme d’évaluation Un jeudi par mois

Les différents cas de figure Pas de problèmes particuliers Validation Informations complémentaires nécessaires avant validation Simple appel téléphonique Proposition de substitution Papier ou informatique Rédaction d’un avis pharmaceutique Refus de validation (à éviter …) Art R. 4235-61 du CSP : « Lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, le pharmacien doit refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur une ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur l’ordonnance »

Avis ou opinion pharmaceutique (1/2) En lien avec une non-conformité : Contre-indication Anomalie de posologie (adaptation à la fonction rénale) Interactions médicamenteuses Niveau d’interaction : CI, déconseillée, précaution d’emploi Incompatibilités physico-chimiques Voie d’administration inadaptée (FQ, paracétamol IV) Durée de traitement trop longue (ATB) Antibiotiques inadaptés à l’antibiogramme Non respect du protocole local Indication hors AMM ou hors référentiel Effets indésirables (Diurétiques et kaliémie, clozapine/linezolide et NFS) Optimisation thérapeutique Conseils, plan de prise

Avis ou opinion pharmaceutique (2/2) L’analyse pharmaceutique des prescriptions va conduire le pharmacien à émettre un certain nombre d’avis ou conseils concernant le traitement médicamenteux des patients. Ces modalités doivent être définies avec les prescripteurs et validées par les instances de l’établissement

Respect du territoire de chacun Compétences complémentaires … Un rôle à la charnière entre le corps médical (prescription) et le corps infirmier (administration) Respect du territoire de chacun Compétences complémentaires « Apports éducatifs mutuels » Service pharmaceutique rendu : Mettre sa culture pharmaceutique en application et contribuer à sécuriser et optimiser la thérapeutique du patient

CAS PARTICULIERS

Ne passons pas à côté des choses simples … Surveillance biologique particulière Plaquettes/HBPM INR/AVK NFS/mycophenolate, clozapine… Suivi thérapeutique pharmacologique Marge thérapeutique étroite (MMTE) Contextes particuliers : IR, obésité, forte doses (ATB et réanimation) … IAM avec les inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques Facteurs de risque de torsades de pointes (hypoK, IM) Hypokaliémie/hyperkaliémie et diurétiques Dénutrition (hypoalbuminémie) / médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques Syndrome sérotoninergique ISRS, IMAO + tramadol…

Sujet âgé 16% de la population française a plus de 65 ans => 2030 : 1/3 aura plus de 60 ans Estimation de la fonction rénale Disposer du poids… Cockroft / MDRD / CKD EPI Médicaments inappropriés chez le sujet âgé Critères de Beers (ex : Médicaments et risque de chute) Les médicaments à risque Classes : psychotropes, hypoglycémiants, médicaments cardio-vasculaires, antalgiques, AINS… MMTE : Anticoagulants, digitaliques, lithium, diurétiques, immunosuppresseurs, anti-cancéreux… Médicaments à risque d’IAM : macrolides, azolés, simvastatine…

Patient insuffisant rénal 20% de la population française aurait une IR Estimation de la fonction rénale Disposer du poids… Cockroft / MDRD/Formule de Schwartz (pédiatrie) Calcul possible sur internet : Estimation de la fonction rénale L'insuffisance rénale est : Débutante : clairance créatinine entre 60 et 90 mL/min Modérée : entre 30 et 60 mL/min, Sévère : entre 10 et 30 mL/min, entre 15 et 30 chez le diabétique grave ou terminale au dessous de 10 mL/min, et inférieure à 15 chez le diabétique impose l'épuration extrarénale au dessous de 10 mL/min. Les guides GPR

Patient obèse IMC : masse / taille² Epidémiologie Adulte : > 30 Enfant : > 97ème percentile Epidémiologie Prévalence : Adulte : > 11% de la population => 25% en 2018 Enfant : 1/5 en surcharge pondérale Adaptation des doses ? Dépend des molécules : au cas par cas … Aminosides : masse maigre Ceftriaxone : adaptée au poids idéal + 30% surpoids Peu (voire pas) de données dans les RCP

Pédiatrie (1/4) Enfants (0-16 ans) : 20% de la population européenne De nombreuses spécialités sont prescrites en pédiatrie en dehors des conditions de leur AMM indication, posologie, forme galénique et/ou à un âge différents de ceux de l'AMM. 90% en soins intensifs, 67% à l’hôpital, 22% en ville L'extrapolation aux enfants des données acquises dans la population adulte est très souvent fausse : Les enfants ne sont pas des adultes en miniature ! A chaque âge sa spécificité … Pharmacocinétique Effet indésirables Adéquation de la galénique/ âge

Pédiatrie (2/4) Schémas posologiques / tranches d’âge : Nouveau-né (0-30j) :  résorption,  capacités d’élimination (hépatiques et rénales)  Vd Espacer les doses Éviter les médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques (ictère nucléaire) Nourrisson (1 mois – 30 mois) : •  métabolisme,  Vd Doses unitaires/poids > adulte Intervalle de dose plus court/adulte

Pédiatrie (3/4) Effets indésirables spécifiques à la pédiatrie Croissance Fluoroquinolones/épaississement os longs et ossification des cartilages de conjugaison Corticoïdes/ralentissement croissance Tétracyclines/dyschromie dentaire et hypoplasie irréversible Sd de Reye/aspirine Substances contre-indiquées ou à utiliser avec précaution : Acide benzoïque avant 2 mois à terme/ictère Camphre avant 30 mois/convulsions Acide borique/borate de Na avant 3 ans (local) Talc, Cold cream®, …

Pédiatrie (4/4) L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration : erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 Voie IV : 48%. Erreurs de dilution (calcul) dans 1/3 des cas Formes buvables : confusion mg/ml Elles ne sont généralement diagnostiquées que si les médicaments ont une forte toxicité en surdosage (caféine, vincristine, etc.) erreurs de dose liées au « reconditionnement » de médicaments forme galénique n'est pas adaptée pour en administrer la posologie précise conséquences cliniques sévères rapportées après application cutanée Surface cutanée importante / poids favorisées par un mésusage application d'une trop grande quantité sur une surface corporelle relativement importante, pansement occlusif, répétition des applications

Patient sous AVK Suivi INR Attention aux interactions médicamenteuses Le plus souvent, L’INR doit se situer entre 2 et 3 porteurs d’une valve cardiaque INR entre 3 et 4.5 Attention aux interactions médicamenteuses Antibiotiques Autres anticoagulants Médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques Alimentation Voie IM contre-indiquée

Patient sous HBPM Surveillance : L'utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire (T0 puis 2x/semaine) sous HBPM est discutée. Fonction rénale HNF si IR sévère La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées ; est recommandée dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rénale légère à modérée (clairance > 30 ml/min), poids extrêmes (maigreur, cachexie, obésité), hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectué au pic maximal d'activité (selon les données disponibles) : environ 4 heures après la 3e administration si 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2e administration si 1 injection par jour.

Relais HBPM - AVK Le plus précoce possible le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ; le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibre de l'INR 2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle HAS 2008

Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K. Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administration de PPSB et contrôle de l'INR avant l'intervention. Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés. HAS 2008

Diabétique type 2 Surveillance : HbA1c < 7% Reflet équilibre glycémique sur les 3 derniers mois Sulfamides hypoglycémiants hypoglycémies Avec medts fortement liés aux protéines plasmatiques Fonction rénale Metformine  acidose lactique (IR, IH) Polymédication fréquente

Importance du paramétrage Pour le prescripteur et pour le pharmacien Choix de la molécule (DCI ?) Unité de prescription par défaut Posologies maximales Posologies favorites/protocoles Interface logiciel/interactions Solvants compatibles et incompatibles Durée de traitement Optimisations thérapeutiques : commentaires

Les sources documentaires Bases de données Internet Accès gratuit après inscription Claude Bernard, Thesorimed, Theriaque, univadis Accès sur abonnement Vidal/Hoptimal Intranet Antibiogarde

Livres Généraux Spécialisés Prescrire : guide des interactions médicamenteuses Handbook of injectable drugs (Trissel) Martindale : the complete drug reference Spécialisés Guides GPR : médicaments et insuffisance rénale Pédiatrie : Pediatrics Handbook of drugs Personnes âgées : Geriatrics Handbook of drugs Pharmacie clinique et thérapeutique : ANEPC, 3ème édition. J. Calop

Merci!!! Et maintenant à vous….