La bronchiolite du nourrisson Dr CHERIFI NADIA Le 23/03/2012

introduction La bronchiolite aiguë du nourrisson est une affection fréquente dont la prise en charge est extrêmement hétérogène. De nombreux traitements inutiles ou peu. efficaces sont prescrits. Structures d’accueils insuffisantes (épidémies).

Définition La bronchiolite est une infection aigue virale des bronchioles survenant de manière épidémique chez l enfant de moins de 2 ans.

Epidémiologie La bronchiolite est un problème de santé publique Elle touche 10% des nourrissons de moins de 02 ans. C est la plus fréquente des infections respiratoires basses.  Elle touche surtout les garçons (60 %) 

Etiologie Le virus responsable  est le virus respiratoire syncytial ou VRS (70%). Ce virus sévit en automne et en hiver, avec un pic de fréquence au mois de Décembre.  D’autres virus (adénovirus, rhinovirus, influenzae, parainfluenzae, métapneumovirus coronavirus …)  95 % des enfants ont été infecté par le VRS avant l’âge de deux ans. 10% à 20% feront une bronchiolite avant l’âge de 01 an.

Transmission Transmission soit directe par des sécrétions contaminées, soit indirecte par les mains ou le matériel souillé Incubation : 2-8 jours. Elimination du virus : 3-7 jours, quelquefois jusqu'à 4 semaines. Résiste 30 minutes sur la peau et 6-7 heures sur le linge et les objets (stéthoscope, jouets...).

clinique Signes respiratoires ensuite : Signes ORL au début : coryza, obstruction nasale ("rhume" d'allure banale), toux sèche Signes respiratoires ensuite : fonctionnel : toux (grasse), polypnée Physique : distension thoracique, sibilants, crépitants, sous- crépitants . Auscultation silencieuse avec thorax distendu dans les formes graves. Chez le très jeune nourrisson, la symptomatologie peut se résumer à des apnées isolées Signes généraux : température (38°-38°5), difficulté d'alimentation, fatigue…

diagnostic 05 critères pour le diagnostic de bronchiolite aigue du nourrisson. Age inferieur à 2ans. Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus chez le nourrisson de moins de 6mois Symptômes d’ infection virale des voies aériennes supérieures Présence ou non de signes de détresse respiratoire Le 1er ou le 2ème épisode de ce type.

évaluation clinique Score de BIERMAN ET PIERSON Evaluation de la sévérité de la bronchiolite aigue par: Score de BIERMAN ET PIERSON (Détresse respiratoire )

Score de bierman pierson FR Wheezing Cyanose Tirage < 30 1 31-45 Fin-Exp Peribucal au cri Faible 2 64-60 Insp/Expi Peribucal repos Important 3 > 60 sans Stheto généralisée Intense  Détresse légère : score 1 - 6  Détresse modérée : score 7 - 9  Détresse sévère : score 10 -12

Recherche de signes indiquant une hospitalisation Signes de gravité liés à la bronchiolite aigue Facteurs de risque

SIGNES DE GRAVITE FACTEURS DE RISQUE Polypnée > 60/mn Irrégularité rythme, apnée Signes de lutte +++ cyanose, Geignements Troubles conscience SA O2 < 94 % sous air et au repos Gêne à l’ alimentation ou troubles digestifs Age < 3 mois Antécédents prématurité Malnutrition Cardiopathie congénitale Broncho-pneumopathie Chronique Mauvais environnement socio-économique, et accès difficile aux soins La présence d’un seul ou plusieurs signes de gravité ou de facteurs de risque imposent une hospitalisation

ExamenS complémentaireS Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge. Certains peuvent êtres utiles: Si signes de gravité Devant un tableau atypique

Radiologie: Radio du thorax devant: Les sérologies: Pas d’utilité clinique, ne modifiera en rien le traitement Biologie: FNS-CRP si: Suspicion clinique d’infection bactérienne Foyer pulmonaire Ionogramme sanguin si DHA+ Radiologie: Radio du thorax devant: Bronchiolite sévère Signes de surinfection Aggravation soudaine Terrain particulier (cardiopathie congénitale…) Dans la forme commune: signes de surdistension pulmonaire.

Bronchiolite aigue (Radio du thorax)

thérapeutique La prise en charge de la bronchiolite est symptomatique, souvent à domicile. Selon le guide national et la conférence de consensus 2000.

Mesures Generales Hydratation, nutrition : Assurer un apport en liquides suffisant 80 -100 ml/kg/J Maintenir une nutrition normale(fractionnement Epaississement) Position proclive 30° Désobstruction nasale: lavage au sérum physiologique aspiration des sécrétions Traiter la fièvre: paracétamol 15mg/kg/dose toutes 06h Contrôler l’environnement: éviter le tabagisme passif Maintenir une Température ambiante 19°- 22

Bronchodilatateurs Efficacité très discutée consensus internationaux : non indiqués ( utilisés dans formes sévères ) Les plus utilisés sont les B2mimetiques agonistes par voie inhalée. Cependant en milieu hospitalier : B2 améliorent en nébulisation avec oxygène certains nourrissons ( surtout si antécédents atopie).

Corticoïdes Inefficacité des corticoïdes à court et à long terme Suggérée par la plupart des études tant par voie systémique qu’ inhalée. Leur utilisation en phase aigue n’a pas d’influence sur l’évolution immédiate ne réduit pas le nombre de récidives Indiqués Dans les formes sévères Les formes avec atteinte laryngée

AntibiotiqueS Aucune indication d’emblée, la bronchiolite aigue étant d’origine virale. discutés si : surinfection bactérienne Fièvre 38°5 au delà du 4ème jour Foyer pulmonaire Otite moyenne aigue CRP élevée Hyperleucocytose avec PN

Il n ya pas d’indication Antitussifs : la toux permettant l’évacuation des sécrétions bronchiques doit être respecter Mucolytiques sont inefficaces, peuvent aggraver le tableau en phase d’hyper sécrétion Humidificateurs : aucun effet et peuvent provoquer une broncho constriction.

la kinésithérapie Technique:  La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite dans les pays européens francophones mais contestée dans les pays anglo-saxons. Technique: Accélération du flux expiratoire Toux provoquée ( AFE )

La prise en charge de la bronchiolite aigue Selon le programme national de lutte contre les infections respiratoires aigues

Schéma thérapeutique BRONCHIOLITE SEVERE BRONCHIOLITE LEGERE SCORE 10 - 12 : présence de signes de gravité BRONCHIOLITE LEGERE SCORE < 6 : Pas de signes de gravité BRONCHIOLITE MODEREE SCORE 7 - 9 : Pas de signes de gravité Traitement à Domicile Mesures de soutien  Désobstruction nasale  Augmentation des boissons Traitement antipyrétique Pas Antibiotiques Pas de sirop contre la toux Les B 2 Mimétiques sont inutiles Expliquer aux mères ( mesures de soutien et signes de gravité). Mise en observation (H de jour) Mesures de soutien: aspiration naso-pharyngée lutte contre la fièvre Oxygénothérapie: 3 L /minute Pas de corticoïdes, Pas d’antibiotiques Essai de 2–3 nébulisations /30 mn Salbutamol à 0.5% (0,03 ml/Kg + 4 ml S.S.I. à 9 ‰ - bonne réponse poursuivre les nébulisations et salbutamol toutes les 4h pendant 24h- 48h Si amélioration traitement à domicile en per-os Kinésithérapie Hospitalisation : Radiographie du thorax Oxygénothérapie Essai de 3 nébulisations /30 mn Salbutamol (0,03 ml/Kg dans 4 ml S.S.I. à 9 ‰ Perfusion d’une ration de base 100ml/Kg SG + électrolytes Corticoïdes IV: H.Hydrocortisone 5 mg/Kg/6H Mesure de soutien Antibiotique : amoxicilline I.V. si signes de surinfection A la sortie : salbutamol et bétaméthosone / 5j

Evolution signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours Pas de parallélisme entre la gravité initiale et la durée de la maladie Wheezing persistant parfois au-delà 3ème semaine avec nourrisson en bon état général sans détresse respiratoire ( happy wheezing ) Récidives dans 25 à 50 % des cas A partir du troisième épisode obstructif, on peut parler « asthme du nourrisson ».

ComplicationS surinfection bactérienne DHA Apnées : jeune nourrisson Mortalité : moins de 1 %

Prévention Réduire l'incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission du virus Reculer l'âge de la primo-infection Mesures communes : Lavage des mains à l'eau et au savon Décontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivité Information des familles sur l'évolution de la maladie Immunoprophylaxie passive par perfusion d'anticorps monoclonaux anti-VRS (Synagis®)

BRONCHIOLITES AIGUËS 60 nourrissons hospitalisés pour BA au CHU Khellil Amrane Bejaïa Période Du 01/10/2011 au 29/02/2012 sur 479 admissions, soit 12,53 % L’âge limité ≤ 24 mois Age Nombre Pourcentage Moins de 1mois 19 31,66% 01-04 mois 21 35,00% 04- 06 mois 8 13,34% 07-18 mois 12 20,00% 19-24 mois 0,00% TOTAL 60 100%

Répartition selon le sexe

Tableau clinique Bronchiolites Nombre de nourrissons Pourcentage Légère 03 5 % Modérée 29 48.34 % Sévère 05 08.33 % Non précisé 23 38.33 % Total 60 100 %

La prise en charge Hôpital de jour: 03 cas Nébulisation de Salbutamol Corticothérapie I.V Traitement à domicile pendant 05 jours Kinésithérapie Bronchiolites modérées: 29 cas (<72 h) Antibiothérapie (04 cas pour infection urinaire associée) Traitement à domicile.

La prise en charge (suite) Bronchiolites sévères: 05 cas (03 -10 j), dont 2 cas avec cardiopathie congénitale Oxygénothérapie Perfusion ration de base Corticothérapie en I.V toutes les 06 h Nébulisation de Salbutamol toutes les 04 h Antibiothérapie

Commentaires Sur le plan épidémiologique Prédominance masculine Prédominance chez les moins de 03 mois Pic épidémique: mois de Décembre Sur le plan examens complémentaires: Sérologie virale non faite Radio du thorax faite de façon systématique ++++ Sur le plan traitement: Corticoïdes donnés de façon systématique

Conclusion La bronchiolite aigue reste un problème de santé publique. Pas de traitement curatif Traitement préventif Avenir vaccin anti-VRS.

Merci pour votre attention