Pour modifier le bloc système d’information patient : Menu « Affichage », « Masque », « Masque de titre ». Cliquer dans le bloc texte. Modifier le texte. Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) Vieillissement et sexualité Dr Vincent HUPERTAN Service d’Urologie Chirurgien urologue Sexologue www.urobichat.fr Pour modifier la date : Menu « Affichage », « En-tête et pied de page ». Personnaliser vos informations de date. Cliquer sur « Appliquer partout ».

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Plan du cours les bases anatomiques les bases physiologiques la sémiologie la prévention techniques de restauration.

Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) ÉPIDÉMIOLOGIE

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) L’enquête sur le « Contexte de la Sexualité en France » (enquête CSF) a été réalisée en 2006 par l’INSERM et l’INED. sous la responsabilité scientifique de Nathalie Bajos (Inserm) et de Michel Bozon (Ined) et coordonnée par Nathalie Beltzer (ORS Ile-de-France). enquête téléphonique - échantillon aléatoire de la population âgée de 18 à 69 ans : 12 364 individus

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Personnes déclarant au moins deux partenaires dans les douze mois (en %)

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Proportions de personnes ayant eu des rapports sexuels dans l’année, parmi les femmes et les hommes de plus de 50 ans, vivant en couple en 1970 en 1992 et en 2006

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Evolution des pratiques sexuelles

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Troubles de la sexualité: anorgasmie féminine et dysfonction érectile

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Représentation de la sexualité: du féminin au masculin On peut avoir des rapports sexuels avec quelqu’un sans l’aimer La sexualité est indispensable à votre équilibre personnel

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Résumé Une augmentation chez les femmes de plus de cinquante ans Les pratiques de sexualité orale, cunnilingus et fellation, sont déclarées dans les mêmes proportions par les femmes et par les hommes: 1992(ACSF) 48% des femmes de 55 à 69 ans disaient encore n’avoir jamais pratiqué la fellation; 2006: plus que 29% et 30% disent désormais la pratiquer régulièrement La pratique anale: plus de 60 ans, 26% des femmes et 34% des hommes l’ont expérimentée Clivage qui continue d’opposer une sexualité féminine pensée prioritairement dans le registre de l’affectivité et de la conjugalité, à une sexualité masculine pensée majoritairement dans le registre des besoins naturels et du plaisir

Evolution future Internet Réseaux sociaux et les messengers Sites des rencontres Escortes Le porno facile Forum Réseaux sociaux et les messengers Changement des mentalités Evolution du « couple » : tranches de vie commune! (monogamie successives) Réponse médicale Médecins généraliste Sexologues Andrologue et gynécologues Chirurgiens de la sexualité Médecins MMAAA

Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) Physiologie

Physiologie de l’érection phénomène neuro-vasculaire, sous commande du S.N.autonome; modulé par les centres supérieurs; érection réflexe: métamères sacrées S2-S4; érection psychogène: métamères T12-L1 annulation du tonus adrénergique-> sécrétion des médiateurs proérectiles (NO) -> myorelaxation artérielle et caverneuse- >tumescence->restriction du retour veineux->érection

1. Désir/ Excit. 3.a.Ejaculation 2. Erection 3.b.Orgasme Testo L3-L4: Interneurones SpinoThalamique 15

Physiologie des androgènes Testostérone: Principal androgène circulant: 95% produite par les cellules de Leydig + Surrénale + cerveau Précurseur: cholestérol  déhydroépiandrostérone (DHEA)  androsténédionetestostérone 3 formes: 2% libre ; 50% lié à SHBG et le reste albumine . TBD ( libre+ albumine) DHEA et sulfate de DHEA Produites par la surrénale Androgènes faibles Régulation = axe hypothalamo-hypophysaire: LH: hormone antéhypophysaire: LHRH (GnRH): hypothalamus, mode pulsatile Action pro-hormonale: Métabolites actif 1) aromatisation5alfa-DHT et 17 beta oestradiol

TESTOSTERONE 17 beta œstradiol Dihydrotestéroe Différentiation sexuelle Masse musculaire Masse osseuse Croissance squelettique Distribution des graisses Moelle osseuse Erythropoïétine Psychotrope Érection 17 beta œstradiol Masse osseuse Psychotrope Système cardiovasculaire Rétrocontrôle hypophysaire Seins Obésité viscérale Croissance prostatique Dihydrotestéroe Différentiation sexuelle Pilosité Sébum Obésité viscérale Croissance prostatique

Physiologie des androgènes - exploration Testostérone: Principal androgène circulant: 95% produite par les cellules de Leydig + Surrénale + cerveau Cholestérol  déhydroépiandrostérone (DHEA)  androsténédionetestostérone 3 formes: 2% libre ; 45% lié à SHBG et le reste albumine . TBD ( libre+ albumine) Testostérone totale: Rythme circadien Influence de l’effort physique et ou de la sexualité, Influence du stress Grande variabilité intra-sujet et inter-laboratoire (technique) Testosterone totale: prélèvement entre 8 et 10 du matin, à jeun, à distance de tout exercice physique intense et d’éjaculation Testostérone bio disponible/libre: dosage biologique ou calculé Oestradiol DHEA et SDHEA LH- FSH-Prolactine

Déficit Androgénique Lié à l’Âge Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) Déficit Androgénique Lié à l’Âge

DALA Déficit Androgénique Lié à l’Âge Syndrome clinique et biologique associé à un âge avancé, des symptômes typiques et un déficit du taux de testostérone plasmatique Termes: “Andropause”, LOH (Late Onset Hypogonadisme)

Physiopathologie testicule diminution du nombre des cellules Leydig, altération vasculaires liées à l'âge Altération fonctionnelle de l’axe Hypoth-hypophysaire Elévation du SHBG de 50  70%

DALA clinique insidieuse, lente, modérée Troubles sexuels: libido, activité sexuelle, érection nocturnes, orgasmes, volume d’éjaculation Anomalies morphologiques: baisse masse et force musculaire, - pilosité pubienne et axillaire, obésité abdominale, vol. testis Anomalies d’ordre fonctionnel: fatigabilité, asthénie, hypersudation, bouffée vaso-motrices, troubles du sommeil Anomalies neuro-psychiatriques: baisse de concentration, de motivation, anxio-dépressif, baisse de la mémoire récente

DALA – evaluation par questionnaire

DALA : conséquences morphologiques Modification de la composition corporelle: réduction de la masse maigre, augmentation de la masse grasse, insulino- résistance et profile lipidique athérogène Gynécomastie par hyper estrogénie absolue ou relative Effet anabolique sur le muscle diminuant la sarcopénie lié à l'âge et la réduction de la masse musculaire mais cela varie en fonction de l’exercice physique, les facteurs nutritionnels L’entrainement en résistance (musculation) contribue puissamment à diminuer la sarcopénie liée à l'âge

DALA et sexualité Sexualité ≠ érection! Effet central des androgènes  SNC= sites de liaison des androgènes au niveau l’aire pré optique médiane Effet périphérique  androgénodépenance de la synthèse de NO Sexualité ≠ érection! Interaction complexe entre des processus cognitifs et psychologiques, des mécanismes neurophysiologiques et biochimiques L’hypoandrogénie chez l’hommes âgé entraîne une diminution des phantasmes et une altération de toutes les phases du rapport sexuel décrites par Master et Johnson Phase d’excitation: l’obtention de l’érection est plus longue et nécessite des stimuli plus importants Phase de plateau allongée et les sécrétions pré éjaculatoires sont diminués L’orgasme est plus court et l’expulsion de sperme moins puissante et moins importante La détumescence et plus rapide et la période réfractaire plus longue

DALA et sexualité La testostérone est déterminante pour le maintien du désir sexuel masculin (rat) L’androgénothérapie substitutive restaure le désir sexuel Taux minimal? Effet périphérique positif? A l’étage central la testostérone est déterminante pour la survenue des érections nocturnes Interactions Testostérone IPDE5 Aucune preuve d’un effet de la testostérone et l’orgasme masculin

Résumé: Testostérone

Traitement androgènes dans DALA Quand traiter Les candidats Les valeurs seuils Les facteur contributifs Les contre-indications absolue Les autres traitements DHEA GH mélatonine

Consensus de la Société américaine d’Endocrinologie Testostérone totale < 2 ng/ml (6,9 nmol/l) Traitement indiqué Testostérone totale entre 2 et 4 ng/ml: Traitement à discuter en fonction des symptômes Testostérone totale > 4 ng/ml : Pas de traitement indiqué Si Testostérone totale < 1,5 ng/ml ELIMINER UN HYPOGONADISME ACQUIS SI LH BASSE => IRM hypothalamo-hypophysaire

DHEA Androgène faible Production: Action: Etudes cliniques: Zone réticulée de SR Sécrétion qui diminue avec l'âge Action: Précurseur des stéroïdes sexuels Néurostéroïde? Etudes cliniques: La chute de la DHEA n’entraine pas nécessairement de retentissement sur l’état de bien-être, la fonction cognitive et la sexualité Aucun effet bénéfique constant en dehors de l’insuffisance surrénalienne . CSR

Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) Troubles sexuels

Origine des troubles sexuels Source: P Devaux, DIU Sexo Paris Descartes

Principaux troubles sexuels Feminins Troubles du désir Anorgasmie coïtale//totale Dyspareunie Vaginisme Masculins Dysfonction érectile Ejaculation prématurée Anorgasmie coïtale Troubles du désir Anéjaculation Maladie de LAPEYRONIE

Dysfonction érectile Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* (satisfaisant)*

Prévalence de la DE (moyenne à sévère) par tranches d’âge

Prévalence des troubles de l’érection selon l’âge 6- 19% 12-24% 29- 41% 53- 63% 80% Avant 40 ans < 14% 40- 50 ans 50- 60 ans 60- 70 ans 70- 80 ans > 80 ans

SCORE IIEF5 Ce questionnaire permet d'évaluer votre fonction sexuelle au court des 6 derniers mois : Au cours des six derniers mois : I. A quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ? 1. Pas sûr du tout 2. Pas très sûr 3. Moyennement sûr 4. Sûr 5. Très sûr II. Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ? 0. Je n'ai pas été stimulé sexuellement 1. Presque jamais ou jamais 2. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3. Quelquefois (environ la moitié du temps) 4. La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5. Presque tout le temps ou tout le temps http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/score-IIEF5.pdf

III. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire ? 0. Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1. Presque jamais ou jamais 2. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3. Quelquefois (environ la moitié du temps) 4. La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5. Presque tout le temps ou tout le temps IV. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu'à la fin de ces rapports ? 0. Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1. Extrêmement difficile 2. Très difficile 3. Difficile 4. Un peu difficile 5. Pas difficile V. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ? Interprétation : : Trouble de l'érection sévère (score de 5 à 10), modéré (11 à 15), léger (16 à 20), fonction érectile normale (21 à 25) et non interprétable (1 à 4). http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/score-IIEF5.pdf

DE: Pathologies organiques antécédents chirurgicaux pelviens HTA, syndrome métabolique Maladies cardiaques affections neurologiques (SEP, Parkinson, trauma médullaires) HBP Endocrinopathies: hyper prolactinemies, hypogonadisme Déficit androgénique lié à l’âge (DALA) maladie psychiatriques

DE: Facteurs aggravants/favorisants Facteurs de risque cardiovasculaire surcharge pondérale sédentarité tabagisme dyslipidémie Apnée du sommeil Iatrogénicité médicamenteuse

DE: Démarche thérapeutique combattre les facteurs de risque cardio-vasculaire; équilibrer les pathologies associés adapter les traitements évaluer le risque cardiaque faire participer le patient aux décisions traitement étiologique traitement symptomatique

Traitement Per os – Inhibiteurs des phosphodiestérases de type V: Viagra ® 25,50 et 100 mg, Cialis ®, 5,10 et 20 mg Lévitra ® 5, 10,20 mg Locaux: – Injections intra-caverneuses Alprostadil : Edex ® 10 et 20 μg, Caverject ® 10 et 20 μg • Dose thérapeutique très variable: 1 à 20 μg Papavérine (hors AMM) – Intra urétral: Muse ® 500, 1000μg Traitements hormonaux (voir DALA)

IPDE5 Facilitent la myorelaxation intracaverneuse et donc l’afflux de sang vers le tissu érectile à l’origine de l’érection, principal médiateur : le monoxyde d’azote Nécessité d’une stimulation sexuelle Taux d’efficacité:de65à85% Les effets secondaires les plus fréquents sont:céphalées, rougeur du visage, dyspepsie, congestion nasale et troubles de la vision Contre-indication absolue: prise de dérivés nitrés,insuffisance cardiaque sévère – Précautions: en cas d'hypotension, de prescription d'antirétroviraux

Les autres moyens Vacuum = système mécanique à dépression = assez efficace = mais contraignant Implants péniens toujours efficace mais parfois complications chirurgie " définitive "

Chirurgie correctrice Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) Chirurgie correctrice

Chirurgie intime: femme Nympho plastie : correction de l'hypertrophie des petites lèvres La vagino-plastie ou le « lifting vagin » « lipofilling » du vagin: muqueuse du vagin Resserrement du plancher des releveur de l’anus: musculaire Amplification du « point G »: Le point G= mythe ou réalité! Indications: anorgasmie Injections d’acide hyaluronique ou le « lipofilling »

Chirurgie intime: homme Peno plastie = d’allongement et/ou d’épaississement Le lifting du scrotum Circoncision Chirurgie de l’érection

« les yeux ne changent pas » « sexus sanitas in corpore sano » « Take home messages » Changement des mentalités Impact de l’internet Santé physique Déficit androgénique lié à l'âge Changement de la mentalité du corps médical!!!!!! « les yeux ne changent pas » « sexus sanitas in corpore sano »