Epidémiologie et prévention des cancers DU de Carcinologie Clinique 8 octobre 2009 Sylvie GUERIN Institut Gustave Roussy guerin@igr.fr

Epidémiologie Étude de la fréquence des maladies dans les populations (incidence, mortalité) Étude des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs : environnement, mode de vie, ou facteurs génétiques. 3

Le cancer en France Nombre de nouveaux cas de cancer en 2005 : 320 000 Source : Institut de Veille Sanitaire (InVS) Nombre de décès observé en 2007 : 150 000 Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès (CépiDc) Enlever hill@igr.fr ?

L’incidence augmente chez les hommes et chez les femmes alors que la mortalité diminue de 1,5% par an depuis 1989 chez l’homme et de 0,7% par an depuis 1989 chez la femme Voici les évolutions de l’incidence et de la mortalité par cancer, de 1950 à 2006 pour la mortalité en bas, et de 1980 à 2005 pour l’incidence en haut. Les données sont en bleu pour les hommes et en rouge pour les femmes. Ce sont des taux pour 100.000, à âge égal car si l’on veut étudier les risques, il faut éliminer les effets de l’accroissement de la population et de son vieillissement.

92% de l’augmentation = cancer de la prostate 55% de l’augmentation = cancer du sein 12% de l’augmentation = cancer du poumon Pourquoi 97% poumon chez l’H et 59% sein chez la F ?

Évolution de la fréquence du cancer en France Les données de mortalité sont préférables aux données de morbidité (incidence et prévalence) pour étudier l’évolution de la fréquence des cancers parce que : Des données de qualité comparables existent depuis plus de 50 ans La mortalité est moins sensible aux changements de pratiques de dépistage et à l’amélioration des outils diagnostiques

La mortalité par cancer diminue depuis 1990 chez les hommes de 1,6% par an - depuis 1963 chez les femmes, de 0,6% par an

La mortalité diminue Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires en 1988 chez l'homme, et en 2002 chez la femme, essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer Source ?? 3

Rajouter 2006 + ICD 10 Pour MCV : AetS Mal Inf

Ces graphiques sont à âge et à population égale En effet, comparer les nombres de décès est trompeur : entre 1968 et 2005 par exemple, en France, le nombre de décès par cancer est passé de 106 000 à 149 000, soit une augmentation de 41%, mais cette augmentation est entièrement expliquée par l’augmentation de la population et par son vieillissement 3

A taille de population et à âge égal, le risque a baissé de 22% Pour comprendre ces données, il faut savoir que la population française a crû de 53,9 millions en 1980 à 60,8 millions en 2005, ce qui représente une augmentation de 13 % ([60,8-53,9]/53,9) ; il serait donc normal d’observer 13 % de cancers en plus entre ces 2 dates, ce qui correspondrait à un total de 192 000 cancers en 2005. La population a augmenté, mais elle a aussi vieilli. Les personnes âgées de 80 ans et plus représentaient 2,8 % de la population en 1980, mais en représentent 4,6 % en 2005. Or c’est dans la population la plus âgée que la fréquence des cancers est la plus élevée. Pour éliminer à la fois l’effet de l’augmentation de la population et de son vieillissement dans l’interprétation de l’augmentation de l’incidence des cancers, on peut calculer le nombre « attendu » de cancers en 2005 si l’incidence était restée identique à celle de 1980. Il suffit de calculer le nombre de cancers en appliquant à la population de 2005 les taux d’incidence par sexe et par âge observés en 1980. Par exemple, le nombre attendu de cancers en 2005 dans la population masculine de 85 ans et plus est égal au nombre d’hommes âgés de 85 ans et plus dans la population masculine de 2005 (soit 319 812 individus) (arrondis à 320 000 dans le Tableau II), multiplié par le taux d’incidence de cancers chez les hommes de 85 ans et plus en 1980. Ce taux est égal au nombre de cas de cancers observé en 1980 divisé par l’effectif de la population des hommes de 85 ans et plus en 1980, soit 2 747/137 606. Le nombre attendu est donc (319 812 x2 747/137 606) = 6 384,3. En faisant le total par sexe et âge de tous ces nombres attendus, si l’on considère la valeur de l’incidence de survenue d’un cancer en 1980, on obtient un total de 231 000 cas de cancers attendus dans la population de 2005. Le détail des calculs figure dans le Tableau II annexe et les résultats sont reportés dans le Tableau I. Finalement, l’augmentation du nombre de cancers diagnostiqués en France entre 1980 et 2005, indépendamment de l’évolution démographique, est une augmentation de 231 000 à 319 000, soit 88 000 cas (50 000 cas chez les hommes et de 38 600 cas chez les femmes), ce qui représente une augmentation de 38 % par rapport au nombre attendu (319 000 - 231 000). 231 000

Nouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005 Prostate 62 000 Poumon 24 000 Colon-rectum 20 000 Bouche, pharynx, larynx 13 000 Vessie 8 000 Lymphome non Hodgkin 5 500 Rein 5 400 Foie 5 100 Estomac 4 400 Total 183 000 34 % 13 % 11 % 7 % 100 % 12

Nombre de décès par cancer chez l'homme, en 2006 Poumon 22 000 Prostate 8 900 Colon-rectum 8 700 Foie 5 500 Bouche, pharynx, larynx 4 700 Pancréas 4 300 Vessie 3 500 Oesophage 3 100 Estomac 3 000 Total 89 000 25 % 10 % 100% 21

La plupart ne deviennent jamais symptomatiques À 30 ans, 30% et à 80 ans, 80% des hommes ont un cancer dans leur prostate (études d’autopsies) La plupart ne deviennent jamais symptomatiques Le dosage du PSA est largement répandu, mais l’efficacité du dépistage est discutée (NEJM Mars 2009 : Andriole (USA), Schröder (Europe)) Les traitements sont très invalidants : Prostatectomie, selon l’expérience du chirurgien : 3% à 74% des patients sont incontinents, et 30% à 90% impuissants. Radiothérapie conformationnelle : 40% à 60% des patients sont impuissants Incidence La radiothérapie Conformationnelle est une technique de traitement en pleine évolution. Elle représente une avancée importante de l'oncologie moderne. Elle permet en effet de délivrer la dose souhaitée dans un volume défini avec précision (de forme plus ou moins complexe) tout en épargnant le plus possible les tissus sains et les organes à risque environnant. Autrement dit, il s'agit d'adapter l'enveloppe correspondant à une certaine valeur de dose à la forme du volume à traiter. Les tissus sains et les organes à risque étant mieux protégés, on réduit ainsi les risques de complications en permettant d'augmenter les doses de prescription afin d'accroître encore les taux de guérison. Mortalité

Nouveaux cas de cancer chez la femme, en 2005 Sein 50 000 Colon-rectum 17 500 Poumon 6 700 Corps utérin 5 800 Mélanome 4 700 Ovaire 4 700 Col de l’utérus 4 100 Total 136 000 37 % 13 % 5 % 100 % 13

Nombre de décès par cancer chez la femme, en 2006 Sein 11 500 Colon-rectum 7 700 Poumon 6 300 Pancréas 4 000 Ovaire 3 400 Leucémies 2 400 Foie 1 900 Lymphome non Hodgkin 1 900 Estomac 1 700 Total 61 000 19 % 13 % 10 % 100 % 22

La mortalité par cancer diminue Les différentes localisations de cancer ont des évolutions différentes : la plupart diminuent, quelques unes augmentent 3

Baisse observée dans les années récentes pour ces 8 localisations : Mortalité par cancer Hommes Baisse observée dans les années récentes pour ces 8 localisations : 4%/an cavité buccale, 2%/an estomac, leucémies/lymph., prostate, côlon…, vessie 1% poumon) sauf Pancréas qui augmente de 0,3%/an L’ensemble de ces localisations représente 72% des 88 500 décès par cancer chez l’homme en 2006 Cette figure montre les évolutions de 8 localisations de cancer chez l’homme, ce sont les plus fréquentes, la prostate a déjà été montrée. Ces localisations représentent près de ¾ de la mortalité par cancer. On voit …

Localisations de cancer dont la mortalité augmente Hommes Décès en 2006 Variation annuelle depuis Hausse depuis Pancréas 4 300 0,3% 1976 1952 Myélome multiple 1 400 1,2% 1975 Peau 1 100 1,8% 1992 8% des décès par cancer

sauf Poumon qui augmente de 6%/an et Pancréas qui augmente de 1%/an Mortalité par cancer Femmes Baisse observée dans les années récentes pour ces 8 localisations : - 3%/an estomac, - 2%/an utérus, côlon…, - 1%/an leucémies/lymph., ovaire, sein sauf Poumon qui augmente de 6%/an et Pancréas qui augmente de 1%/an L’ensemble de ces localisations représente 70% des 60 600 décès par cancer chez la femme en 2006 Chez les femmes, les cancers sont moins fréquents, l’échelle n’est pas la même que sur le graphique pour les hommes, 20 versus 50. Cette figure montre les évolutions des 8 localisations de cancer les plus fréquentes chez la femme. Ces localisations représentent 70% de la mortalité par cancer. On voit

Localisations de cancer dont la mortalité augmente Femmes Décès en 2006 Variation annuelle depuis Hausse depuis Poumon * 6 300 6,1% 2001 1970 Pancréas 4 000 1,0% 1989 1977 Foie *, ** 1 900 0,6% 1986 Myélome multiple 1 300 0,7% 1975 1952 Peau 1 000 1987 24% des décès par cancer * Baisse chez l’homme ** Données peu fiables car confusion entre cancer du foie et métastases hépatiques Pourquoi confusion chez l’homme et pas chez la femme ?

Survie relative, 15 à 99 ans Années après diagnostic Sein, femmes Tous cancers, femmes Tous cancers, hommes Estomac Poumon Prostate Côlon-rectum

Variation de la survie à 5 ans entre pays Etude Eurocare (Eur J Cancer 2009; 45: 931-991) Survie relative à 5 ans (%)

Ce que nous savons des causes du cancer en France est résumé dans :

Mortalité par cancer Cause Fraction attribuable Tabac 24% Alcool 7% Infections (HPV,HBV, Helicobacter, EBV)* 4% Expositions professionnelles 2% Obésité et surpoids 2% Inactivité physique 2% Traitement ménopause (& pilule) 1% Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% . Total 35% * Human Papilloma Virus (HPV), Hepatitis B Virus (HBV) Virus d’Epstein Barr (EBV) 60

Mortalité par cancer Cause Fraction attribuable Tabac 24% Alcool 7% Infection 4% Expositions professionnelles 2% Obésité et surpoids 2% Inactivité physique 2% Traitement ménopause & pilule 1% Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35% *Les fractions attribuables ne s’additionnent pas 28% * 60

« Mieux vaut prévenir* que guérir » Prévention du cancer « Mieux vaut prévenir* que guérir » En changeant certains de nos comportements, nous pouvons prévenir l'apparition d'un grand nombre de cancers : arrêter de fumer, éviter la consommation régulière de boissons alcoolisées, se protéger du soleil, adopter une alimentation équilibrée et diversifiée, pratiquer une activité physique régulière * Tenter d'éviter (une chose fâcheuse) en prenant les devants; faire obstacle à 3

1/ Le tabac

Mortalité liée au tabac (2000) Commençons par le tabac : il a été la cause de 34 000 morts par cancer en 2000, dont 20 000 par cancers du poumon et un peu plus de 6000 par cancers de la tête et du cou. Ceci représente 80% des cancers du poumon et 60% des cancers de la tête et du cou * Représente 80% des cancers du poumon ** Représente 60% des cancers de la tête et du cou

Fraction attribuable au tabac Le nombre total de décès par cancer étant de 144 000, ces 34 000 morts par cancer attribuables au tabac représentent 24% (34 000/144 000) du total Le tabac est la première cause évitable de cancers aujourd’hui en France

Tabac - Mortalité Ce total de 34 000 morts par cancer dus au tabac se répartit en 29 000 morts chez les hommes et 5 000 morts chez les femmes. En effet, comme je vais vous le montrer dans un instant, les femmes sont en France entrées dans le tabagisme relativement récemment

10 ans de décalage diapo d’avant versus 50 ans d’expo ?????????? Les effets observés sur la santé en 2009 sont la conséquence des comportements du passé Ainsi, la mortalité due au tabac à 70 ans dépend d'habitudes prises à 20 ans c'est à dire vers 1959 10 ans de décalage diapo d’avant versus 50 ans d’expo ??????????

Arrêter de fumer vaut énormément la peine Risque de cancer du poumon en plus, par rapport à un non fumeur proportionnel à : dose x durée4,5 Dose double  risque double Durée double  risque x 20 ??????????????????? 61

Bilan à long terme On peut penser que les deux tiers des fumeurs réguliers mourront à cause du tabac Source: Doll. BMJ 2004 50 années de suivi de 34 000 médecins anglais

En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs. Dans la génération 1900-1930, suivie de 1951 à 2001, nous pouvons mesurer les conséquences du tabagisme jusqu'à 100 ans. On voit que la vie des fumeurs de cigarettes ayant continué à fumer est raccourcie de 10 ans. La probabilité de survivre jusqu'à 70 ans est de 81% chez les non fumeurs et de 58% chez les fumeurs. Les fumeurs meurent dix ans plus tôt que les non fumeurs En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 30 ans, le gain en espérance de vie est de 10 ans

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 40 ans, le gain en espérance de vie est de 7 ans

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 50 ans, le gain en espérance de vie est de 4 ans

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 60 ans, le gain d’espérance de vie est encore de 1 an

Pourquoi n’y a-t-il que 10 ans ? Mortalité par cancer du poumon L’évolution va être conduite par l’évolution des principales causes. La figure de gauche montre l’évolution de la consommation de tabac en France de 1900 à 2007. Les femmes ont commencé environ 50 ans plus tard et le pic de consommation est décalé d’environ 10 ans entre H et F (1980 versus 1990). La figure de droite montre l’évolution de la mortalité par cancer du poumon avec à peu près la même échelle de temps qu’à gauche (~100 ans) De même il y a un décalage entre le pic de consommation chez les hommes (1980) et le pic de mortalité (1990), environ 10 ans Pourquoi n’y a-t-il que 10 ans ?

La première loi française de lutte contre le tabagisme est la loi du 9 juillet 1976 ou "loi Veil". Cette loi limite la publicité en faveur du tabac à la ... La loi Évin, du nom de son auteur Claude Évin (ou loi du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme), lutte contre le tabagisme en établissant le principe d'une interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, ainsi que dans les lieux collectifs de transport.

As-tu les derniers chiffres concernant les prix ?

2/ L’alcool

Alcool Effet de la dose Pas d'effet du type de boisson 67

Alcool - Mortalité * Représente 56% des cancers de la tête et du cou L’alcool a été la cause de près de 10 000 morts par cancer en 2000, dont 6000 par cancers de la tête et du cou. Ceci représente 56% des cancers de la tête et du cou * Représente 56% des cancers de la tête et du cou

Alcool - Mortalité Ce total de 9 900 morts par cancer dus à l’alcool se répartit en 8 000 morts chez les hommes et moins de 2 000 morts chez les femmes. En effet, comme je vais vous le montrer dans un instant, en France, les femmes boivent traditionnellement moins que les hommes

A gauche la consommation de boissons alcoolisées en grammes par jour, chez les hommes en bleu et chez les femmes en rouge. 10 grammes d’alcool, correspondent à 1 verre au café soit 10cl de vin à 12°5, 25 cl de bière à 5 degrés, 6 cl de porto à 20° et 3 cl de whisky à 40° Ce graphique va de 1900 à aujourd’hui. Il représente la consommation rapportée à la population totale de 15 ans et plus. Les hommes buvaient plus de 100 grammes par jour entre 1920 et 1940, ensuite la consommation a diminué jusqu’à 44 grammes par jour. Cette consommation est énorme par rapport à la limite de consommation raisonnable qui est de 30 grammes/jour pour les hommes La consommation des femmes a aussi diminué passant d’environ 30 grammes par jour à 14 grammes par jour aujourd’hui, c’est aussi une consommation moyenne encore trop élevée par rapport à la limite de consommation raisonnable qui est de 20 grammes par jour. Le graphique de droite montre l’évolution de la mortalité par cancer de la tête et du cou, depuis 1950. Depuis le maximum en 1976-77, on observe les effets de la baisse de consommation d’alcool et du tabac chez les hommes. Chez les femmes, on n’y voit rien

Mais en changeant d’échelle pour le graphique de gauche, on voit que la mortalité diminue aussi un peu depuis le milieu des années 90, la diminution de la consommation d’alcool l’emportant sur l’augmentation du tabac

3/ Le Traitement Hormonal de Substitution (THS) au moment de la ménopause Responsable de 1% des cancers

Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule

Pourquoi ne pas montrer plutôt la mortalité ?

Caractéristiques de la vie reproductive considérées comme facteurs de risque de cancer Cancer du sein Nulliparité Age élevé au premier enfant Petit nombre d’enfants Pas ou peu d’allaitement Cancer de l’ovaire Pas ou peu d’enfants

Prévalence des facteurs de risque de cancer en 2000 et scénario alternatif

Impact des changements dans les facteurs reproductifs entre 1980 et 2000 sur le cancer du sein Le facteur reproductif de loin le plus influent est l’âge au premier enfant : l’augmentation de la proportion des femmes ayant un premier enfant à 30 ans ou après, passée de 25% à 41% entraîne près de 700 cancers du sein La diminution de la fréquence de la nulliparité et l’augmentation de la durée de l’allaitement tempèrent un peu les effets de ce facteur

Expositions soupçonnées d’être cancérogènes pour l'homme Alimentation Pollution Pollution de l’air Chloration de l’eau Pesticides Champs électromagnétiques

Alimentation et cancer Pour l’instant, aucun facteur de risque alimentaire précis n’a été identifié. Cependant les études de migrants ont montré des variations dans l’incidence des cancers après adoption des habitudes alimentaires du pays d’accueil. L’influence des facteurs alimentaires et du mode de vie sur l’incidence des cancers ne peut donc être négligée, bien que les facteurs de risques spécifiques restent à identifier. La fraction des cancers attribuables à ces facteurs alimentaires non encore identifiés est inconnue. Simulation pour fruits et légumes: prévention max. 2 à 3% des cancers.

Idées reçues sans aucun fondement Le stress augmente le risque de cancer : les études rigoureuses montrent qu’il n’y a aucun lien (mais le cancer est cause de stress +++) Manger bio réduit le risque de cancer La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque) La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque) ?????

Café peut être à l’origine de dépression chez les jumeaux L’info médicale aléatoire du jour Source: New England Journal du charabia générateur d’angoisse peuvent causer Café peut être à l’origine de dépression chez les jumeaux Selon un article paru aujourd’hui JT Jim Borgman , Cincinnati enquirer

Conclusion La prévention du cancer est possible, à condition d’agir sur des causes importantes Prévenir le cancer en agissant sur des facteurs qui ont peu ou pas d’effet sur le risque brouille les messages et contribue donc indirectement à l’augmentation du risque