CRITERES THEORIQUES DE LA DIALYSE EFFICACE ET LES DIVERSES STRATEGIES DE DIALYSE Dr AZZOUZ R. - HCA

Quels objectifs de l’EER (ou EEC) ? Suppléer la fonction rénale déficiente: éliminer les produits du catabolisme azoté assurer l’équilibre acido-basique assurer l’équilibre hydro-électrolytique éliminer des toxines endogènes (ammoniaque, acides aminés ramifiés) Eviter ou traiter le syndrome urémique Permettre une nutrition satisfaisante Préserver la récupération rénale ultérieure (stabilité hémodynamique) Ne pas activer la cascade inflammatoire (biocompatibilité des matériaux)

Depuis que l’hémodialyse existe : -L’hémodialyse est un traitement, donc assimilée à une médication, un « médicament » -Toute médication ou « médicament » doit être évalué sur son efficacité face à une maladie ou pathologie. -Notions de « bonne dialyse », de « dialyse efficace », de « dialyse adéquate », de dialyse « optimale » -Ces notions doivent se baser sur certains critères d’évaluation.

Dialyse adéquate : -Permet de maintenir le patient : en bon état général, indemne de complications liées à la toxicité urémique et ayant une activité professionnelle ou familiale proche de la normale. -Ensemble de critères cliniques et biologiques, -Existants depuis les années 70, appelés à évoluer avec le temps, réévalués, -Pour éviter les complications invalidantes du vieux dialysé. -Nécessite aussi des moyens financiers énormes entre autres : Utilisation des dialyseurs à haute perméabilité Correction de l’anémie par l EPO Hormone de croissance chez l’enfant

Critères de dialyse adéquate : La complexité des anomalies métaboliques de l’urémique rend difficile le choix de critères d’efficacité. Pour des raisons de commodité, les critères de dialyse adéquate ont été regroupés en deux catégories : les critères à court et moyen terme, les critères à long terme.

Court et moyen terme : concernent principalement les besoins métaboliques vitaux : -Subjectifs, -Objectifs. Critères subjectifs Critères subjectifs (ressentis et rapportés par le patient) : -Correction du syndrome urémique : dans un délai de 1 à 2 semaines (3 à 6 SHD) Sinon suspecter une perte d’efficacité de l’HD (inadéquat) - Tolérance des séances d’HD : Réduire la morbidité perdialytique (hypotensions, crampes, nausées, vomissements, céphalées...). Améliorée par tampon bicarbonaté et généralisation des maîtriseurs d’ultrafiltration. Et très récemment : hémodialyseurs hémocompatibles, profils d’UF et de conductivité individualisés. -Qualité de vie : aussi proche que possible de la normale. Certains facteurs qui améliorent la vie du dialysé : une connexion vasculaire d’utilisation facile ; des séances de dialyse bien tolérées ; un programme de dialyse adéquat ; l’absence de complications urémiques ; un programme de dialyse intégré au mode de vie du patient facilitant sa réinsertion dans la vie quotidienne.

Court et moyen terme : Critères objectifs Critères objectifs (observés par le médecin) : La plus importante : Dose de dialyse administrée. -Évalue et personnalise le programme de HD, -Urée : marqueur de choix (60 Da, diffusion aqueuse corporelle, dosage facile) -Repose sur l’analyse modélisée et simplifiée de l’urée per et post HD : indice Kt/V -Consiste en le dosage de l’urée avant et après la SHD. -Autres indicateurs calculés avec l’urée : Pourcentage de Réduction de l’Urée (PRU) l’indice de masse d’urée soustrait (SRI); la clairance rénale équivalente (Kreq) -Notion du phénomène de rebond de l’urée en post-dialyse. -Le prélèvement sanguin post-dialytique doit être réalisé à l’équilibre -Vu la difficulté de ce prélèvement : formule intégrant une correction pour le rebond -Nécessité d’un protocole et d’une rigueur extrêmement sensibles.

Court et moyen terme : En résumé : -Plus la dose de dialyse est élevée, meilleure est la survie du patient. -Les dernières recommandations : pas de bénéfices au dela d’une dose max, de Kt/V > 1,5 -Le minimum par contre doit être, selon les recommandations européennes, de 1,4, pouvant aller jusqu’à 1,2 en utilisant des méthodes très poussées. -Implique des apports protidiques de l’ordre de 1,2 g/kg/j. -Permet aussi contrôle satisfaisant de la rétention azotée : urée entre 30 et 10 mmol/l. -Diurèse résiduelle non incluse dans ce calcule, qui peut être un plus. -Correlation : 1,2 ml/min équivaut à 0,1 Kt/V Évaluation de l’épuration de toxines urémiques de haut poids moléculaire. Exemple : Beta2 microglobuline. (l’amylose-Bêta-2-microglobuline des « vieux dialysés »), -Facteur de morbi-mortalité. Facilement dosable. -Les méthodes favorisant l’épuration de la b2-microglobuline recommandées (dialyseurs à haute perméabilité, convection accrue, dialyse quotidienne)

Court et moyen terme : Contrôle du volume extracellulaire, de la balance hydrosodée et de la pression artérielle. -Objectif : obtenir un contrôle tensionnel satisfaisant chez le dialysé en limitant le recours aux antihypertenseurs, -La part volodépendante de l’HTA est importante, 80% des HD, -D’où nécessité d’ajustement du poids sec régulièrement, limiter la PPID, diminuer l’apport sodique. -Les cibles thérapeutiques recommandées TA (prédialyse) en moyenne < ou égale à 140/80 mmHg sans antiHTA et limiter la perte pondérale horaire (taux d’ultrafiltration horaire) < ou égale à 700 ml (valeur adaptable en fonction de la tolérance individuelle). Contrôle de la kaliémie -Kaliémie dans des limites optimales. -Déplétion limitée en HD : 40 à 60 mmol / séance. -Nécessité donc d’adjoindre un régime restrictif en K+, -Cibles : max 6 mmol/l préHD, min 3 mmol/l postHD. -- teneur du dialysat : 2-3 mmol/l.

Court et moyen terme : Contrôle de l’acidose -Correction de l’acidose métabolique. -effets métaboliques délétères de l’acidose chronique : majoration du catabolisme protidique par la voie des ubiquitines et du protéasome aggravation des lésions osseuses par consommation des tampons carbonates osseux ; réduction de la sensibilité de récepteurs cellulaires hormonaux, notamment de l’insuline; réduction de l’anabolisme protidique. L’acidose du dialysé : surtout dépendante du catabolisme protidique et des apports protidiques. L’HD soustrait les acides fixes et apporte le tampon bicarbonate. La charge bicarbonatée est proportionnelle à la dialysance instantanée du bicarbonate, au taux de bicarbonate dans le dialysat et à la durée des séances. La charge bicarbonatée est comprise entre 100 et 150 mmol/séance pour un dialysat bicarbonaté voisin de 35 mmol/l. La cible thérapeutique visée est, dans ce cas, le maintien d’un taux de bicarbonate en prédialyse > ou égal à 20 mmol/l.

Court et moyen terme : Correction de l’anémie La prise en charge optimale de l’anémie nécessite que les facteurs aggravants soient écartés et que les facteurs de résistance soient corrigés. Les principaux facteurs : -carence martiale, -dialyse inadéquate, -dénutrition sévère, -hémolyse, -spoliation sanguine régulière, -état inflammatoire, -intoxication aluminique -hyperparathyroïdie sévère. Les cibles recommandées concernant l’anémie et le statut martial visent à maintenir un taux d’hémoglobine supérieur ou égal à 11g/dl (hématocrite ≥ 33 %), une saturation de la transferrine supérieure ou égale à 30 % et une ferritinémie comprise entre 150 et 300 ng/ml.

Autres : -Contrôle de l’équilibre phosphocalcique, magnésien et du taux de parathormone intacte 1-84, -Prévention de la neuropathie et de la péricardite

Long terme : Actuellement, il faut se dire : -Les patients dialysés ont une espérance de vie proche de celle d’une population non urémique. Dialyse optimale : prévention des complications à long terme. Vieillissement Athérosclérose accélérée Calcifications vasculaires et valvulaires Cardiopathie hypertrophique et/ou dilatée Hypertension artérielle (persiste chez 20 à 30% des HD) Amylose-b-2-microglobuline Maladie osseuse Hyperparathyroïdie secondaire Ostéomalacie Ostéopathie adynamique Dénutrition caloricoprotidique Virose hépatotrope HVC-HVB

En conclusion et en résumé

Critères per dialytiques : bonne tolérance clinique Critères inter dialytiques : PA normale sans traitement anti-HTA PPI < 5 % du poids sec Bon état nutritionnel Hb supérieur à 7g / dl sans transfusion sanguine, Kaliémie pré et post dialytique comprise entre 3 et 6 mmol / l Phosphorémie entre 0,8 et 1,6 mmol/l, calcémie normale Bonne qualité de vie, bon controle de la PTH, bilan HE et acido-basique normal, Restauration de l’aptitude physique à l’effort, Maintien d’une vie personnelle, familiale et professionnelle normale, Absence de péricardite, de neuropathie urémique, Long terme : Longévité normale compte tenu de l'âge et des facteurs de risques lors de la prise en charge, Prévention des complications osseuses sévères (ostéopathie aluminique, HP □ Prévention des dépôts amyloïdes) Maintien d’un état clinique normal pour l'âge, Il faudra arriver à obtenir des critères, signes d’une bonne efficacité de l’hémodialyse :

AUTRES CONDITONS D’EFFICACITES OPTIMALES DE L’HEMODIALYSE : Abord vasculaire performant, Pompe minimum à 300 ml/mn, UF : controle volumétrique continu, Bain de dialyse : Bicarbonate, débit dialysat supérieur ou égal à 500 ml/ mn Dose de dialyse : Bon Kt/V, PRU sup ou égal à 65 % Dialyseur : Membrane biocompatible, surface supérieure ou égale à 1m 2 Durée hebdomadaire : 12h à 15h, trois SHD / semaine Apport protidique : 1,2 g/ kg /j Apport calorique : 30 à 35 Kcal/ j

Diminution durée Dialyse Dialyse inadéquate faible tx d’urée Prédialytique Rétention toxine réduction apport Urémique protidique Anorexie

Merci