Captation du glucose par le muscle altérée DT 2 : maladie pluri-factorielle Production hépatique de glucose inadéquate Sécrétion d’insuline altérée HYPERGLYCEMIE INSULINOPENIE (pas assez...) INSULINORESISTANCE (pas assez efficace …)

Quelques acquis de ces 20 dernières années 1) Une équilibration satisfaisante du diabète: –Diminue considérablement le risque de complications secondaires du diabète: +++ En ce qui concerne la Microangiopathie; Mais aussi pour la Macroangiopathie (en corrélation avec la prise en charge des autres facteurs de risque –HTA –Tabac- Dyslipidémie). Suite à l’étude DCCTA complétée par Edict ; Suite à l’étude UKPDS.

Quelques acquis de ces 20 dernières années. Le gain est proportionnel à la qualité de l’équilibration: –D’où des objectifs de plus en plus stricts concernant l’Hb A1c (en dessous de 7 et même 6,5% si possible). –Une équilibration stricte au début d’un diabète diagnostiqué tôt aura un effet bénéfique durant toute l’évolution ultérieure de la maladie (étude Edict).

Le processus physiopathologique du diabète de type 2 est évolutif Au cours du diabète de type 2, le processus physiopathologique se poursuit quel que soit le traitement avec passage progressif à l’insulinopénie franche. –Une mise sous insuline sera donc nécessaire à terme pour maintenir une équilibration satisfaisante et limiter le risque de complications viscérales rapidement évolutives.

Années Glibenclamide ChlorpropamideConventionnel Insuline HbA 1 c moyenne7.9 % mean 7.0% DT2 : la glycémie se dégrade (UKPDS) Quel que soit le traitement !!!!

4 classes de produits, 4 actions différentes Diet. Inh. glucos. Sulf. / Glin. Insuline Glitaz. Apports glucose Déficit cellules  Insulino-résistance Biguan. Et une nouvelle classe issue de la découverte des incrétines

LES BIGUANIDES : amélioration insulino-sensibilité MetformineGlucophage 1000  Glucophage 850  Metformine 850  Glucophage 500  Metformine 500  , mg Embonate de metformine Stagid 700  280 Nom commercial Dose/cp (mg) Posologie Maxi/jour 4cp

LES SULFAMIDES : stimulent l’ insulino-sécrétion Glibenclamide 5 Daonil 5  Euglucan   24 h mg 2,5 Hémi-daonil  Miglucan  ++ 1,25 Daonil faible 1,25  + Glipizide Glibénèse 5  Minidiab  Ozidia 5 et 10mg   16 h mg Molécule Nom commercial Durée D’action PuissancePosologie maximale Gliclazide Diamicron 80  Diamicron 30   24 h ++4 cp Glimépiride Amarel 1,2,3 et 4  24 h +++6 mg LES GLINIDES : stimulent l’ insulino-sécrétion :

Novonorm  0,5, 1 et 2 mg LES INHIBITEURS DES  GLUCOSIDASES Inhibent et retardent l’absorption intestinale Glucor  50, 100 LES GLITAZONES : améliorent l’insulino-sensibilité Pioglitazone (ACTOS®) cp 15, 30 mg Poso max : 45 mg/jour Rosiglitazone (AVANDIA®)cp 2, 4, 8 mg Poso max : 8 mg/jour Poso max : 16 mg/jour; 4 prises Durée d’action courte- Moins d’hypoglycémies Poso max : 300 mg/jour Retardent l’élévation glycémique post-prandiale Tolérance digestive médiocre LES GLINIDES : stimulation insulino-sécrétion

LES GLITAZONES Avandia  (Rosiglitazone) 4 ou 8 mg/j Actos  (Pioglitazone) 15 ou 30 mg/j Indications en 2ème intention seuls ou en association: si intolérance à metformine - en association avec un sulfamide et/ou la metformine chez un sujet obèse) Effets secondaires –Augmentation du LDL-CT (Avandia) –Prise poids – Rétention hydrosodée Contre indications –Insuffisance cardiaque –Insuffisance hépatique

Traitements issus de la découverte des Incrétines Il s’agit d’hormones intestinales libérées en réponse à l’ingestion d’aliments et qui, aux concentrations physiologiques, accroissent la sécrétion de l’insuline lorsque la glycémie s’élève après les repas. De même, elles réduisent la sécrétion du Glucagon, hormone hyperglycémiante. La principale de ces incrétines est le GLP1, sécrété par l’intestin distal, iléon et colon. Le GLP1 est rapidement détruit dans l’organisme par une enzyme, la DPP4. Ceci a permis la mise au point de deux types de médications: Agonistes du GLP1 qui miment son activité. Inhibiteurs de l’enzyme DPP4 qui amplifient l’activité du GLP1 en prolongeant sa durée d’action.

Le GLP 1 est rapidement dégradé par une enzyme la dipeptidyl peptidase. D’où 2 applications: Mise au point d’agonistes du recepteur au GLP 1 actifs mais non dégradés par DPP4. Exenatide (Byetta*) – 2 inj S.C /j Liraglutide (Novo). Mise au point d’Inhibiteurs de la DPP-4 - Vildagliptin (Galvus* Novartis) Per os – 1 prise /j Sitagliptin (Januvia* Xelevia*): Per os – 1 prise /j Questions: Quelle place dans arsenal thérapeutique actuel? Effet sur la progression de la maladie? Action sur les événements cardiovasculaires? Plus physiologiques que les Antidiabétiques oraux? Effets secondaires encore incomplètement connus?