- Modifications de l’environnement - Faune et flore - Noyade, Stress, Déshydratation, Froid Dangers du milieu

Noyade 2

3 Noyade : Asphyxie aiguë survenant après la pénétration d'un liquide (eau dans la quasi-totalité des cas) dans les voies aérodigestives. La noyade demeure encore de nos jours un accident trop fréquent, et généralement évitable. Introduction

4 Une des principales causes de mortalité accidentelle chez l'enfant et l'adolescent. L'OMS estime à environ le nombre annuel de décès par noyade dans le monde. [3] En France, la noyade représente la quatrième cause d'accident chez l'enfant, après les traumatismes, les intoxications et les brûlures, et la deuxième cause de mortalité accidentelle. L'institut national de veille sanitaire et le ministère de l'intérieur ont mis en place depuis 2001 une enquête nationale (Noyades) visant à mieux connaître les données épidémiologiques [8] afin d'aider à la mise en place de stratégies de prévention adaptées. L'enquête 2004 (1 er juin - 30 septembre) (Tableau 1 ) a recensé noyades accidentelles responsables de 368 décès (32 %). Epidémiologie

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6 Les enfants de moins de 6 ans sont surreprésentés au sein de ce groupe (15 % des noyades alors qu'ils ne représentent que 7 % de la population). Le sexe masculin représentent 71 % des victimes. La répartition des lieux de ces noyades accidentelles a retrouvé une nette prépondérance (59 %) des noyades en mer, principalement dans la bande des 300 m, suivies par les noyades en piscine (essentiellement piscines privées familiales : 100 noyades), puis par les noyades en plan ou cours d'eau, et enfin par les autres lieux (baignoire, bassin, autres, etc.). L'évolution du nombre de noyades accidentelles montre une stabilité entre 2003 (1 154 cas) et 2004 (1 163 cas), alors que la mortalité a diminué de 15 % (Tableau 2 ), sous l'effet des campagnes de prévention notamment. [9] Epidémiologie

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LES STADES Aquastress : accident aquatique sans inhalation de liquide, hyperventilation, tachychardie, frissons, tremblements. Victime consciente, qui respire, faible, angoissée, a froid. Pouls et ventilation accélérés. Petite noyade : encombrement liquidien broncho-pulmonaire, cyanose des extrémités, hypothermie. Victime consciente, qui respire avec dificultés, épuisée, angoissée, cyanosée, froide. Pouls accéléré. Grande noyade : détresse respiratoire aiguë, Conscience altérée (ou inconscient), ventilation rapide ou très lente, pouls accéléré. Victime froide. Anoxie : arrêt cardio-respiratoire en cours d’installation ou avéré et coma aréactif. Victime inconsciente aréactive, pas de ventilation, hypothermie.

9 Causes des noyades chez le plongeur : - Panne d’air (première cause, mauvaise gestion, plongée profonde, paliers mal pris en compte) - Essoufflement - Narcose - Panique - Dysfonctionnement de matériel - Inspiration d’eau tuba immergé - Utilisation inadaptée (manque d’apprentissage ?) d’un matériel (gilet gonflable, purge de combinaison étanche,...). - Danger du milieu … - Une pollution du mélange respiratoire comprimé est à rechercher systématiquement. La majorité des accidents de plongée peuvent s’associer à des troubles de conscience et être à l’origine d’une noyade. Il est essentiel de retrouver les paramètres de l’immersion afin de prévenir un sur-accident de désaturation potentiel.

10 Les Causes de la noyade Elles se regroupent en deux catégories : 1/ noyade primitive par incapacité à maintenir les voies respiratoires hors de l’eau (ex : pb technique, sans perte de connaissance préalable) 2/ noyade secondaire par incapacité à réagir au stimulus engendré par le contact de l’eau. (ex : une crise convulsive, un accident vasculaire cérébral, un trouble du rythme cardiaque survenus dans l’eau ; trouble de conscience, conséquence d’un traumatisme crânien, d’une narcose, syncope secondaire à un traumatisme localisé (oculaire, hypogastrique ou génital), à la suite d’un plongeon, ou à une brutale variation entre la température extérieure et celle de l’eau (syncope thermodifférentielle) Physiopathologie

11 Les Causes de la noyade du plongeur - Accident de plongée --> : noyade primaire Panne d’air (Première cause en plongée) - Mauvaise gestion, manque de connaissance de la plongée profonde, de sa consommation propre. - Mauvaise prise en compte des paliers dans la gestion de la plongée. Essoufflement (par lâché d’embout pour « respirer »). Narcose Défaillance matériel Panique Inspiration d’eau, tuba immergé. Physiopathologie

12 Les Causes de la noyade du plongeur - Accident de plongée --> : noyade secondaire Syncope thermo-différentielle (choc thermique ou hydrocution) - due à une variation brutale de température Nage en apnée où l’hypocapnie, résultante de l’hyperventilation préalable à l’immersion, retarde la perception du besoin de respirer suffisamment pour que se produise une syncope hypoxique avant la reprise des mouvements respiratoires qui survient alors sous l’eau. Plongée sous-marine en scaphandre autonome : Physiopathologie - Narcose à l’azote, - Syncope liée à une forte douleur (barotraumatisme, piqûre, morsure - Choc, chute

13 Les Conséquences initiales de la noyade = Réactions à l’immersion Elles se divisent en trois stades successifs : 1/ les premières gouttes de liquide pénétrant dans l’arbre trachéobronchique produisent un spasme laryngé avec apnée reflexe qui va persister 1 à 2 minutes 2/ puis, sous l’effet de l’hypoxie, se produisent des mouvements de déglutition remplissant l’estomac avec de grandes quantités du liquide dans lequel a lieu la submersion 3/ Enfin, le laryngospasme va se lever et le liquide envahir l’arbre respiratoire sous l’effet des quelques mouvements respiratoires persistants. Pour certains, dans un nombre restreint de cas le laryngospasme persistera malgré l’hypoxie aboutissant à la "noyade à poumons secs" (?). Physiopathologie

14 Les Conséquences secondaires de la noyade - Anoxie cérébrale - Détresse respiratoire - Instabilité hémodynamique - Hypothermie - Troubles hydroélectrolytiques - Anomalies de l’hémostase - Complications infectieuses Physiopathologie

15 Les Conséquences secondaires de la noyade - Anoxie cérébrale : Les lésions neurologiques conditionnent le pronostic. La constitution des dégâts cérébraux n’est pas immédiate, l’anoxie cérébrale initiale s’aggravant progressivement sur trois ou quatre jours. On observe un coma, compliqué ensuite d’hypertension intracrânienne. Les explorations radiologiques (scanographie, imagerie par résonance magnétique nucléaire) apparaissent souvent dissociées de la gravité du tableau clinique et ne permettent pas de poser un pronostic fiable. - Détresse respiratoire : L’oedème pulmonaire est constant Physiopathologie

16 Les Conséquences secondaires de la noyade - L’oedème pulmonaire : Sa nature hémodynamique ou lésionnelle, que l’on tentait de rattacher à la tonicité du liquide inhalé (eau douce hypotonique ou eau de mer hypertonique) a donné lieu à de longs débats. En pratique, quelle que soit la quantité de liquide inhalée, c’est un mécanisme lésionnel qui prévaut, se présentant sous forme d’hypoxie aux gaz du sang artériel. La présence de chlore, aux concentrations rencontrées habituellement en piscine, ne paraît pas engendrer un facteur pronostique défavorable particulier. Le liquide inhalé n’est pas toujours exempt de particules solides (sable) et de germes divers (eau croupie d’une mare, mer), surajoutant un risque d’atélectasie et d’infection parenchymateuse. L’inhalation du contenu gastrique au cours des manoeuvres initiales de réanimation va aggraver encore plus la situation. Notion essentielle : caractère parfois retardé des lésions pulmonaires, expliquant les aggravations du tableau respiratoire au bout de quelques heures, et légitimant la règle d’hospitaliser systématiquement tout noyé quelle que soit la gravité du tableau clinique initial. Physiopathologie

17 Les Conséquences secondaires de la noyade - Instabilité hémodynamique : Fréquente chez le noyé, avec troubles du rythme cardiaque (en rapport avec l’hypoxémie, l’hypothermie, les catécholamines) mais également des nécroses myocardiques Dans les heures suivant l’admission hospitalière, le profil hémodynamique reste perturbé, avec un index cardiaque bas et des résistances artérielles élevées. L’hypovolémie est souvent associée. Elle est due à la fuite de liquide vers l’interstitium pulmonaire, et également à la diarrhée liée à la charge de l’eau déglutie ou à l’hypoxie du tube digestif. La distinction entre hémodilution et hypervolémie des noyades en eau douce et hypovolémie des noyades en eau salée a perdu de son intérêt actuellement. Physiopathologie

18 Les Conséquences secondaires de la noyade - Hypothermie très fréquente, se constitue très rapidement au cours de l’immersion. Elle relève d’au moins deux grands mécanismes de perte de chaleur. Le premier mécanisme est un mécanisme de perte calorique vers l’extérieur par conduction. Ce phénomène est amplifié chez le nourrisson et l’enfant en raison de l’importance relative de la surface cutanée par rapport au poids corporel. Le deuxième mécanisme est un refroidissement interne par le liquide, principalement dégluti, introduit dans l’organisme du noyé. - L’hypothermie entraine Un ralentissement du métabolisme cérébral Des effets délétères sur l’hémodynamique, Majore le risque infectieux Physiopathologie

19 Les Conséquences secondaires de la noyade - Les troubles hydroélectrolytiques en rapport avec la résorption secondaire du liquide dégluti, et la diarrhée Acidose métabolique, conséquence de l’hypoxie tissulaire. Kaliémie est fréquemment abaissée, en rapport avec l’hémodilution et l’hypothermie. Hypernatrémie fréquemment constatée est en rapport avec l’ingestion d’eau de mer, mais est également une conséquence de la diarrhée qui aboutit à une hémoconcentration. Physiopathologie

20 Les Conséquences secondaires de la noyade - Les anomalies de l’hémostase sont variables, depuis la simple thrombopénie isolée sans traduction clinique jusqu’aux coagulopathies de consommation. Leur origine est multifactorielle, [40] due à l’hypoxie, l’atteinte de la membrane alvéolocapillaire, l’hémolyse, les complications septiques. Physiopathologie

21 Les Conséquences secondaires de la noyade - Les complications infectieuses Constituées par des pneumopathies essentiellement. Celles-ci sont de délai d’apparition variable, pouvant aller jusqu’à 6 semaines après l’inhalation liquidienne. Les germes en cause sont souvent multiples (Aeromonas, Pseudomonas, Streptococcus, germes de la flore orale, voire levures), et peuvent dépendre de la localisation géographique de la noyade (Burkholderia pseudomallei, agent de la mélioïdose, endémique en Asie du Sud-Est et en Australie du Nord, par exemple). Il a également été décrit des infections de la sphère ORL (sinusites, otites). Physiopathologie

Noyade Premiers gestes Dans l’eau L’objectif primordial est d’extraire le noyé du milieu aquatique au plus vite, sans pour autant que le ou les sauveteurs ne mettent en péril leur propre existence. L’obtention d’un plan d’appui sur lequel étendre le noyé et débuter les manoeuvres de réanimation est à rechercher au plus tôt. Avant ce stade, seuls quelques gestes élémentaires peuvent être pratiqués : libération des voies aériennes supérieures au doigt (mucosités, corps étrangers tels que des algues) et bouche-à-bouche en cas d’arrêt respiratoire. 22

Noyade Premiers gestes Hors de l’eau Le transbordement s’effectue au mieux en position horizontale pour éviter les risques de désamorçage, en respectant l’axe tête-cou-tronc. Bilan initial Conscience Ventilation (fréquence et amplitude respiratoires), Les circonstances de la noyade sont soigneusement relevées Des lésions traumatiques associées du rachis cervical sont de principe suspectées, (accident de plongeon, de surf, chute de rochers, accident de bateau ou de ski nautique...) 23

Noyade Premiers gestes Hors de l’eau Transmission de l’alerte Gestes de secourisme Le constat de l’absence de respiration implique la mise en route de manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (libération des voies aériennes supérieures, mise en œuvre du massage cardiaque externe combiné aux insufflations pulmonaires avec de l’O², mise en œuvre du défibrillateur). Si le noyé respire (et est inconscient), libération des voies aériennes, mise en PLS et oxygénation S’il est conscient, position demi-assise et oxygénothérapie. 24

Noyade Premiers gestes Hors de l’eau Gestes de secourisme Les gestes non spécifiques sont toujours de mise et ne doivent pas interférer avec la réanimation cardiorespiratoire : déshabillage en évitant les mobilisations intempestives installation à l’abri du vent séchage prudent sans friction, puis enveloppement dans une couverture isothermique. 25

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Noyade Prévention Avant la plongée : Vérifier les bouteilles ouvertes et respirer plusieurs fois sur le détendeur. Mise à l’eau adaptée et non dangereuse (chute, choc etc…). Masque et embout en bouche avant la mise à l’eau. Vérification des manomètres. Vérifier qu’il n’y ait pas de mise à l’eau sans palme et que SGS est gonflé. Pendant la plongée : Rester proche de sa palanquée et la garder à l’œil. Vérifier régulièrement les manomètres et la consommation. Prudence face aux filets, grottes, épaves et pièges en tous genres. En fin de plongée : Vérifier les manomètres au palier pour prévenir la panne d’air. Revenir au bateau avec embout ou tuba en bouche. Faire remonter les plongeurs les uns après les autres en éloignant ceux qui attendent. Eviter de rester sous celui qui monte, si il tombe on le prend sur la tete 28

Noyade Bilan et réanimation spécialisée Catégorisation du noyé : groupe I : aquastress. La victime a été simplement immergée et n’a pas inhalé d’eau. Une hospitalisation est nécessaire dans tous les cas (risque de dégradation secondaire de la situation respiratoire, due à une inhalation liquidienne de faible importance passée inaperçue initialement groupe II : petit hypoxique. De l’eau a pénétré dans l’arbre respiratoire, mais les conséquences en demeureront réduites. La victime est tachypnéique, tousse, décrit une sensation de gêne respiratoire. Le pouls est rapide, l’hémodynamique conservée, l’auscultation pulmonaire peut révéler quelques râles crépitants des bases ou des sibilants. Après vidange gastrique (évacuation de l’eau déglutie qui va améliorer la cinétique diaphragmatique), le patient est transporté sous surveillance médicalisée vers l’établissement hospitalier de destination, où il sera hospitalisé au minimum 48 heures en milieu de soins intensifs, du fait d’une toujours possible aggravation secondaire ; 29

Noyade Bilan et réanimation spécialisée Catégorisation du noyé : groupe III : grand hypoxique. La conscience est de niveau variable avec obnubilation, voire coma. Le patient présente une détresse respiratoire avec dyspnée, tachypnée, cyanose de degré variable, désaturation à l’oxymètre de pouls. L’auscultation pulmonaire retrouve de gros râles diffus, bilatéraux. La ventilation mécanique sur intubation trachéale est nécessaire, précédée d’une vidange gastrique. La pression expiratoire positive utilisée dès le transport permettent de débuter précocement le traitement de l’œdème pulmonaire. Le transport s’effectue par un moyen médicalisé d’évacuation 30

Noyade Bilan et réanimation spécialisée Catégorisation du noyé : groupe IV : anoxique Ce tableau est celui de l’arrêt circulatoire d’origine anoxique. Le traitement suit les règles de réanimation habituelles. La défibrillation externe est possible 31

Noyade Bilan et réanimation spécialisée 32 Indications de l’intubation chez le noyé Troubles de conscience (score de Glasgow < 9) ou agitation importante. Hypoxémie ne réagissant pas à l’inhalation d’oxygène. Hypothermie inférieure à 33 °C (91,4 °F). Épuisement secondaire. Arrêt circulatoire.

33 Score de Glasgow

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Noyades COMPÉTENCES A ACQUÉRIR 1 - Réaliser un bilan clinique d’un noyé après son dégagement 2 - Mise en œuvre sur place après alerte, des mesures d’assistance cardiorespiratoire et d’immobilisation 35

36 ENQUETE NATIONALE RELATIVE AUX ACCIDENTS DE PLONGEE SOUS-MARINE AUTONOME __________ CAHIER DE RECUEIL DE DONNEES Ce document est à réexpédier au coordonnateur de l’enquête à l’adresse suivante : Docteur B. GRANDJEAN Service de Médecine Hyperbare Centre hospitalier « La Miséricorde » Avenue Impératrice Eugénie AJACCIO