Prise en charge des tachycardies en urgence 16 novembre 2012 Dr. Stéphane BOULÉ Pôle de Cardiologie

Enjeux Situation fréquente en garde Prise en charge bien codifiée Démarche diagnostique rigoureuse Diagnostic précis

Classification Tachycardies VENTRICULAIRES ATRIALESJONCTIONNELLES Tachycardie sinusale Fibrillation atriale Flutter atrial TAF SUR CARDIOPATHIEBENIGNES Réentrée intranodale Réentrée sur VA Ectopiques (JET) Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES

SUPRAVENTRICULAIRESVENTRICULAIRES ATRIALESJONCTIONNELLES DAI

En pratique Largeur des QRS QRS finsQRS larges Tachycardie supraventriculaire En faire le diagnostic PRÉCIS D IFFÉRENCIER une TV d’une TSV

QRS fins

Tachycardie sinusale Fibrillation atriale TAF TJ par réentrée intranodale TJ par réentrée sur VA Flutter atrial Anticoagulants, freinateurs, ablation Anticoagulation, ralentissement, +/- réduction? Contrôle rythme / Contrôle fréquence Anticoagulation, ralentissement, +/- réduction? Contrôle rythme / Contrôle fréquence Pas de traitement spécifique Traitement de la cause Pas de traitement spécifique Traitement de la cause Traitement médical, +/- ablation Enquête étiologique Traitement médical, +/- ablation Enquête étiologique Abstention, médicaments, ablation Conduction antérograde de la VA? Abstention, médicaments, ablation Conduction antérograde de la VA? Abstention, médicaments, ablation

Test à l’adénosine ATRIALESJONCTIONNELLES

Test à l’adénosine STRIADYNE® 20 mg = 2 ml ADÉNOSCAN® 30 mg = 10 ml KRÉNOSIN® 6 mg = 2 ml Injection en IV directe (« flash ») ECG 12 dérivations continu Préparer 1 ampoule d’ATROPINE CI: Asthme

Test à l’adénosine ??? Tachycardie sinusaleFibrillation atrialeFlutter atrialTAF Tachycardie ATRIALE

STRIADYNE

Quelques messages pour la garde

Tachycardie sinusale Enquête étiologique EMBOLIE PULMONAIRE HYPERTHYROÏDIE Insuffisance cardiaque Médicaments Anémie Fièvre, sepsis, choc Etc. Pas de traitement spécifique D-dimères TSH, T3, T4 Hb D-dimères TSH, T3, T4 Hb

Fibrillation atriale Très rarement urgent de cardioverser en garde Attention au choix de molécule Risque thrombo-embolique +++

Flutter atrial S’agit-il d’un flutter typique?

Flutter atrial

Ondes F négatives en DII-DIII-aVF, positives en V1

Tachycardie atriale focale Morphologie P’ Warm up et Cool down Parfois interrompues par l’adénosine

Test à l’adénosine JONCTIONNELLES Réentrée intranodale Réentrée sur VA TAF

Voie LENTE Voie RAPIDE Réentrée intranodale Période réfractaire COURTE Période réfractaire LONGUE

Réentrée intranodale Voie RAPIDEVoie LENTE Période réfractaire LONGUE Période réfractaire COURTE ES A

Réentrée sur voie accessoire Voie RAPIDE Voie LENTE Voie accessoire Nœud AV

Test à l’adénosine ??? Tachycardie ATRIALE Tachycardie JONCTIONNELLE Réentrée intranodale Réentrée sur VA TAF DOSE insuffisante Tachycardie VENTRICULAIRE Tachycardie sinusale Fibrillation atriale Flutter atrial TAF

STRIADYNE sans effet

QRS larges

Diagnostic de certitude +++

Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire »

Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel Voie accessoire « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire »

Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Médicaments Métabolique Pré-existant Fonctionnel Voie accessoire « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire »

En pratique TOLÉRANCE de la tachycardie Bien tolérée Réflexion +++ Mal tolérée CEE sous brève AG Arrêt cardiaque ?CEE oui 1/ ECG 12 dérivations +++ 2/ Coller les patchs de défibrillation non

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ Dissociation A-V (V>A) Fusion

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ Dissociation A-V Captures / Fusions Critères TV / TSV Comparaison ECG de base Critères morphologiques Largeur des QRS Axe des QRS Concordance Critères de Brugada, de Vereckei

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ ③Test à l’adénosine +++ ??? TA TJ (ou TAF) TV TSV TV

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ ③Test à l’adénosine +++ ④Cas difficiles: sonde atriale ECG Analyse de la relation A - V V1 V2 V3 V4 OD Fréq V = 135 bpm Fréq A= 75 bpm V>A Dissociation A-V => TV

Tachycardie bien tolérée Ce qu’il ne faut PAS faire Choquer la tachycardie sans diagnostic Administrer de l’amiodarone sans diagnostic Injecter des β-bloquants Injecter des inhibiteurs calciques

3 cas particuliers à connaître

Adénosine contre-indiquée

Porteur de PM / DAI ①Complexes ventriculaires SPONTANÉS ou ÉLECTRO-ENTRAINÉS ? UNIPOLAIRE BIPOLAIRE

Porteur de PM / DAI ①Complexes ventriculaires SPONTANÉS ou ÉLECTRO-ENTRAINÉS ?

Porteur de PM / DAI ①Complexes ventriculaires SPONTANÉS ou ÉLECTRO-ENTRAINÉS ? ②Interroger la prothèse => tracé « temps réel » OD VD OD VD V > A A > V

Orage rythmique ①Corriger une cause réversible Troubles métaboliques Ischémie Médicaments … Prélever systématiquement: TSH – T3 – T4 Kaliémie Calcémie, Magnésémie Troponinémie

Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique CORDARONE® 1 Å = 150 mg En urgence: 300 mg (= 2 Å) en IVL sur minutes Possible sur VVP en urgence JAMAIS de Bolus !!! En entretien: de 600 mg (= 4 Å) à 1200 mg (=8 Å) par jour sur VVC XYLOCARD® 50 mg/ml En urgence: 1 mg/kg IVD (bolus) En entretien: de 0,5 à 3 mg/min IVSE (débuter à 1 mg/min)

Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique CORDARONE® 1 Å = 150 mg En urgence: 300 mg (= 2 Å) en IVL sur minutes Possible sur VVP en urgence JAMAIS de Bolus !!! En entretien: de 600 mg (= 4 Å) à 1200 mg (=8 Å) par jour sur VVC XYLOCARD® 50 mg/ml En urgence: 1 mg/kg IVD (bolus) En entretien: de 0,5 à 3 mg/min IVSE (débuter à 1 mg/min) TRANXÈNE® Rapidement: 50 mg IV Hors contre-indications

Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique ③Porteurs de DAI: mesures spécifiques Astreinte DAI

Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique ③Porteurs de DAI: mesures spécifiques ④Anticiper une éventuelle ablation par cathéter Holter ECG 12 dérivations Echo-doppler Aorte et scarpa

Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique ③Porteurs de DAI: mesures spécifiques ④Anticiper une éventuelle ablation par cathéter ⑤Sédation – Assistance circulatoire Sédation profonde (AG) ECMO

Messages à retenir Evaluer la tolérance Si bien tolérée: réfléchir +++ -> diagnostic précis « PAS DE RÉDUCTION SANS DIAGNOSTIC » TEST A L’ADÉNOSINE en cours de tachycardie +++ TA / TJ / TV ECG 12 dérivations de bonne qualité Ne pas injecter de médicaments « à l’aveugle »