Atelier de standardisation des pratiques en évaluation économique : Les coûts dans l’évaluation économique  Jeudi 13 février 2014

Contexte de l’atelier Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Un cadre règlementaire, une mission… LFSS 2008, Loi du 29 décembre 2011, LFSS 2012 Décret n°2012-1116 du 2 octobre 2012 (article R.161-71-1 du Code de la sécurité sociale) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le Guide publié en Octobre 2011 Constitue le cadre proposé par la HAS en matière d’évaluation économique dans le contexte des missions qui lui sont imparties Il vise à garantir la rigueur, la transparence et l’homogénéité méthodologique des évaluations réalisées Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Un document destiné à évoluer La HAS a souhaité que ce guide méthodologique s’inscrive dans un processus vivant d’amélioration et d’appropriation par les acteurs La première version du guide méthodologique sur l’évaluation économique à la HAS sera actualisée autant que de besoin Un travail est en cours en ce sens Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le guide aborde L’ensemble des problématiques posées par la réalisation d’une étude d’évaluation économique : perspective population d’analyse, comparateurs, horizon temporel et actualisation qualité des données, mesure des résultats et des coûts modélisation, gestion de l’incertitude, présentation des conclusions de l’évaluation et de ses limites Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Parmi les problématiques : l’évaluation des coûts Une perspective collective limitée aux coûts directs (sauf cas particulier) Une évaluation des coûts fondée sur l’analyse des coûts de production La référence aux coûts directs médicaux et non médicaux est volontairement écartée 3 étapes : identification des ressources entrant dans le processus de production, mesure et valorisation Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

L’identification des facteurs de production Sont considérées toutes les ressources qui entrent dans le processus de production des interventions étudiées et qui sont susceptibles de varier entre les interventions comparées Sont ainsi inclues des ressources telles que : transport soins aux personnes âgées en institution organisation d’un programme de santé publique dispositif de compensation du handicap temps des aidants, temps consacré à l’intervention par les bénéficiaires modification de l’habitat ou des habitudes alimentaires… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

La mesure des facteurs de production Les volumes de ressources entrant dans la production des interventions sont renseignés pour la France, de préférence à partir de publications ou d’études ad hoc, en choisissant en priorité les données issues de la pratique courante : études observationnelles prospectives, bases de données, fichiers patients Le recours à des données de coûts recueillies dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé doit être justifié et généralement complété car de telles données couvrent rarement l’éventail complet des coûts associés à une intervention de santé Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

La valorisation des facteurs de production Dans la mesure du possible, la valorisation doit être effectuée à partir de données de coût de production En l’absence de données sur le coût de production, les tarifs représentent a priori une base de valorisation acceptable mais les dépenses en sus des tarifs sont incluses dans l’analyse de référence (perspective tous financeurs) les écarts entre le tarif et le prix réel sont documentés et font l’objet d’une analyse de sensibilité Les ressources ne disposant pas d'un tarif sont valorisées au prix courant moyen s’il est observable Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les coûts indirects Lorsque des coûts indirects ont été identifiés ces coûts peuvent faire l’objet d’une analyse complémentaire En cas de valorisation des coûts indirects, le choix de la méthode de valorisation est laissé à l’appréciation de l’auteur de l’étude mais sera argumenté Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le guide propose des fiches techniques Fiche technique 3.4. Bases de données mobilisables pour la mesure des ressources consommées Fiche technique 3.5. Sources d’informations pour la valorisation des ressources Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Pour autant, un constat L’évaluation économique en santé reste un champ d’étude et de recherche Les pratiques des acteurs impliqués en matière d’évaluation des coûts sont variables, contraintes par les possibilités offertes par les systèmes d’information existants ainsi que par leur conditions d’accès Cette variabilité se traduit par un niveau d’incertitude parfois important sur les résultats produits Cette incertitude n’est que partiellement levée par les analyses de sensibilité sur les paramètres pris en compte dans l’évaluation Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Il est donc important de produire un référentiel en matière de coûts Le guide méthodologique s’il propose des éléments de cadrage ne répond pas à toutes les questions pratiques en matière d’évaluation des coûts Il n’existe pas en France de base de données unique et partagée recensant les paramètres nécessaires pour l’évaluation des coûts Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Certains pays disposent de ce type de base Australie UK Canada Pays-Bas Etc. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Avec le soutien de l’HAS, le CES et la SFES… ont donc proposé, en première étape, la mise en place d’un : Atelier de standardisation des pratiques en évaluation économique consacrés à la question des coûts Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

La méthode proposée Réunir les principaux acteurs impliqués dans la réalisation pratique des évaluations économiques Examiner conjointement l’ensemble des ressources mobilisées par les productions en santé Discuter ensemble des difficultés rencontrées et proposer des solutions pratiques Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Un cadre volontairement limité Par la perspective privilégiée (HAS) Par la liste des ressources considérées Cadre général de la CSBM X Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Un objectif clair Faire émerger un premier consensus (si possible!) sur : Sources et méthode de valorisation des principaux postes de coûts lors des évaluations économiques en santé Dans la perspective collective retenue par l’HAS et, éventuellement, dans la perspective de l’Assurance maladie Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

A l’issue de l’atelier… Le texte des échanges sera retranscrit (enregistrement et notes. merci Laura et Louise…!) Un document synthétisant ces derniers sera produit Soumis à tous les participants pour relecture Ce document sera communiqué à l’HAS (A moyen terme, actualisation du guide méthodologique) Publié au minimum sur les sites du CES et de la SFES D’autres actions sont envisageables relatives par exemple à la production systématique et à la mise à jour des données nécessaires (à long terme: établissement d’une base de référence de coûts unitaires en France ?) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Programme 9H30-10H00 Accueil des participants 10H00-10H15 Introduction 10H15-10H30 Modalités de travail 10H30-12H30 Examen des postes de coûts ambulatoires 12H30-13H30 Déjeuner 13H30-16H30 Examen des coûts hospitaliers, coûts indirects, coûts de la maladie, questions générales (indices de prix, etc.) 16H30-17H00 Conclusions, modalités de restitution Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Organisation pratique Sur chaque sujet à traiter : exposé non exhaustif de quelques difficultés et solutions possibles Prise de parole de chacun Synthèse Evitez les chevauchements dans les prises de parole Respectez le temps imparti Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les coûts en secteur ambulatoire Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les consultations médicales (généraliste) Les problèmes Une tarification de plus en plus complexe Majorations diverses de la consultation (cumul possible) Les règles tarifaires variables selon le profil des patients (âge, statut, lieu géographique, etc.) Les anomalies tarifaires (par exemple non respect du principe de non cumul d'un acte de consultation et d'un acte technique) Les dépassements d’honoraires Une rémunération des médecins qui n’est plus aujourd’hui exclusivement liée aux actes (forfaits multiples, CAPI, etc.) Une situation constamment évolutive Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Exemple d’estimation fondée sur les données de l’EGB Année 2011 Coût moyen annuel du montant présenté au remboursement d'une consultation médicale selon les spécialités médicales PFS_SPE_LIB Moyenne Ecart-type MEDECINE GENERALE 25,43 € 6,86 € Calcul rapportant la dépense en Médecine générale pour les consultations au nombre de consultations en volume Ne prend pas en compte les forfaits, la rémunération à la performance, etc. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les consultations médicales (généraliste) Quelles solutions ? Ne prendre en compte que le tarif conventionnel de base (C,V) Evaluer un tarif moyen présenté au remboursement (incluant majorations et dépassements liés à la consultation) ? Evaluer un coût moyen de l’activité en médecine générale rapporté au volume d’actes ? Autres? Quelles sources ? EGB ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les consultations médicales (spécialistes) Les problèmes Mêmes type de difficultés (y compris CAPI étendus à certaines spécialités) Compliquées par les modalités de tarification spécifiques pour certaines spécialités Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

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Année 2011 (source EGB) Coût moyen annuel du montant présenté au remboursement d'une consultation médicale selon les spécialités médicales PFS_SPE_LIB Moyenne Ecart-type ANESTHESIOLOGIE - REANIMATION CHIRURGICALE 35,93 € 10,58 € CHIRURGIE GENERALE 46,80 € 19,70 € CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 43,00 € 12,22 € CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE 46,93 € 16,56 € CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE 50,97 € 18,35 € CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 44,84 € 16,25 € CHIRURGIE UROLOGIQUE 49,74 € 18,98 € CHIRURGIE VASCULAIRE 47,41 € 16,65 € CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 44,63 € 16,52 € DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE 36,62 € 12,33 € ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISMES 43,29 € 16,09 € GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE 41,05 € 13,87 € GYNECOLOGIE MEDICALE 37,16 € 14,90 € GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 42,82 € 16,90 € GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE MEDICALE 41,10 € 14,54 € MEDECINE INTERNE 45,23 € 28,83 € MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 43,24 € 20,14 € NEPHROLOGIE 33,48 € 13,66 € NEUROCHIRURGIE 57,27 € 23,11 € NEUROLOGIE 52,36 € 17,68 € OPHTALMOLOGIE 38,14 € 12,65 € OTO RHINO-LARYNGOLOGIE 41,27 € 14,34 € PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE 44,10 € 13,70 € PEDIATRIE 34,04 € 13,02 € PNEUMOLOGIE 33,82 € 13,25 € PSYCHIATRIE GENERALE 48,23 € 17,59 € RHUMATOLOGIE 40,60 € 15,78 € Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les consultations médicales (spécialistes) Quelles solutions ? Ne prendre en compte que le tarif conventionnel de base pour chaque spécialité Evaluer un tarif moyen présenté au remboursement (incluant majorations et dépassements liés à la consultation) par spécialité ? Evaluer un coût moyen de l’activité rapporté au volume de consultation par spécialité ? Comment gérer les cumuls actes-consultations ? Autres? Quelles sources ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les consultations externes Les problèmes Les consultations externes font l’objet d’une tarification particulière… Leur valorisation suppose donc de connaître le niveau de formation du médecin en charge de l’acte Un raisonnement en coûts de production supposerait de connaître les coûts de revient (et donc l’ampleur des déficits fréquemment évoqués par les établissements) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les consultations externes Quelles solutions ? Le coût présenté au remboursement figure désormais dans les bases de l’AM, des valeurs moyennes pourraient être produites… Analyse disponible sur échantillon d’établissements hospitaliers ?? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les actes médicaux cliniques et techniques Les problèmes Une base tarifaire : la CCAM Complexité majeure de la tarification Exemple : Pour l’association d'actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur Le cumul des actes avec la consultation est interdit sauf dans certains cas (exemple l’ECG) Les modificateurs : urgences, âge du patient, intervention chirurgicale itérative, etc. Les dépassements… Mais aussi Quid des actes côtés par assimilation ? Quelle référence ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les actes médicaux cliniques et techniques Quelles solutions ? Négliger tous les éléments de la tarification pour ne retenir que la tarification CCAM Estimer les coûts moyens présentés au remboursement pour les différents actes (base SNIIRAM compte tenu des fréquences de certains actes) Autre solution ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le cas particulier des actes d’imagerie Les problèmes Base CCAM Complexité des modificateurs spécifiques à la radiologie Certains examens (Scanner, IRM notamment) comportent, outre le tarif de l’acte, un forfait technique. L’assurance maladie applique pour le paiement des forfaits techniques un barème qui dépend du lieu géographique, de l’âge du matériel, de sa puissance et du nombre d’actes réalisé par an… Pour les scintigraphies et TEP, les forfaits correspondant incluent la fourniture des radiopharmaceutiques. Certains de ces produits ont des prix qui dépassent très largement les tarifs (déficit) quelle valorisation ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le cas particulier des actes d’imagerie Quelles solutions ? Valorisation des actes Scanner et IRM sans prendre en compte le forfait réduit ? Calcul d’un coût moyen pondéré dans les bases de l ’AM ? Pour les scintigraphies et TEP, prise en compte de la tarification seulement ? Prise en compte des prix réels des radiopharmaceutiques ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les analyses biologiques Les problèmes Base la TNB mais : Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon sanguin dans les conditions prévues Forfait de prise en charge pré-analytique du patient Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon en vue d’un examen bactériologique, mycologique et parasitologique Suppléments pour actes de biologie médicale effectués en urgence, en dehors des périodes ouvrables Supplément pour actes de biologie effectués sur les patients hospitalisés en établissement de soins privés Des tarifs de prélèvement qui varient selon la qualification du professionnel en charge du prélèvement (biologiste, technicien de laboratoire, infirmière) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les analyses biologiques Quelles solutions ? Idem précédemment Fixer une règle tarifaire simplificatrice arbitraire Calculer les coûts à partir des montants remboursés dans les bases de l’AM (calcul complexe car nécessitant de répartir certains coûts sur des prélèvements à visée multiple voire sur des patients faisant l’objet de prélèvements multiples…) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les actes des auxiliaires médicaux Les problèmes Pour les infirmières, mêmes type de problème que pour les médecins Base NGAP Des majorations complexes (MAU acte unique (si deux actes plus de MAU!!), MCI coordination infirmière (ne s’appliquent qu’à certains actes et à certains patients de soins palliatifs) Des forfaits complémentaires (démarche de soins pour patient dépendant, etc.) Des prestations au temps passé (Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention) Pour les masseurs-kinésithérapeutes Des cotations variant selon le lieu de réalisation des prestations (La cotation des actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à application de la lettre clé AMK est affectée d'un coefficient égal à 0,80) Des cotations concernant des actes réalisés auprès de groupes de patients… Idem pour podologues, sage-femmes, orthoptistes, orthophonistes… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les actes des auxiliaires médicaux non remboursables Diététiciennes, ergothérapeutes, psychologues,… « Les ressources ne disposant pas d'un tarif sont valorisées au prix courant moyen s’il est observable, ou par une autre méthode à préciser… » Quelle autre méthode ? Quelle validité ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le médicament Selon le guide méthodologique HAS : « Les dispositifs médicaux et médicaments sont le plus souvent valorisés à partir de leur tarif, à l’exception des cas où le tarif ne représente pas la totalité des dépenses supportées par les différents financeurs : les génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité peuvent être commercialisés à un prix librement déterminé par le fabricant. Ils sont valorisés à leur prix de vente moyen, qui résulte de la pondération des prix de vente TTC par les quantités réelles correspondantes les médicaments non remboursables ou les dispositifs facturés au-delà du tarif sont valorisés au prix effectivement payé » Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le médicament Les problèmes La question générale du prix facial… Le problème de la facturation des médicaments rétrocédés (un modèle de complexité tarifaire… calcul des prix de cession au public) Les médicaments en ATU: sont pris en charge par l’Assurance maladie à prix libre à 100 % pendant la durée de validité. Dans certains cas, ils peuvent être vendus au public par les pharmacies hospitalières dûment autorisées (rétrocession). (Les autres médicaments sous ATU sont pris en charge par une dotation spécifique au titre des Missions Enseignement, Recherche, Référence et Innovation (MERRI)) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le médicament Quelles solutions ? Sans doute aucune pour la question du prix facial… Pour les autres (rétrocession) utilisation de bases de données d’établissement (AP-HP?) ? de bases de données privées ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les transports (hors établissement) les problèmes La tarification des transports sanitaires par transport assis professionnalisé (VSL ou Taxi conventionné) ou ambulance comporte : un forfait : forfait départemental ou forfait agglomération ou forfait « prise en charge », selon le lieu du siège de l'entreprise de transports sanitaire et le type de transport un tarif kilométrique, applicable à la distance parcourue en charge du lieu de départ au lieu d'arrivée, dès le 1er km parcouru dans le cas de la facturation de la prise en charge ou déduction faite des 3 premiers km inclus dans le forfait départemental et dans le forfait agglomération Il existe différents suppléments de tarification, majorations, cas particuliers (frais de péage, etc.) Les règles de conventionnement des taxis varient d’une caisse à l’autre Les frais de transport en véhicule personnel sont remboursés à 65 % sur la base du tarif des indemnités kilométriques en vigueur, variables selon la catégorie du véhicule et la distance parcourue Les frais de transport en commun peuvent être remboursés Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les transports Quelles solutions ? Complexité des estimations de valeurs moyennes… ??? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les dispositifs et prestations Les problèmes La LPPR fixe la base tarifaire de remboursement Si certains dispositifs médicaux ont un prix limite de vente fixé par convention ou par le CEPS, d’autres (la plupart) n’en ont pas et leur prix est donc libre Certains produits sont pris en charge dans le cadre de forfaits Des frais de livraison peuvent être facturés Les sources de données pour les prix réels pratiqués sont essentiellement des sources privées Les prestations (pompe à insuline, PPC, etc.) font l’objet de forfaits par unité de temps conditionnés par un ensemble de règles complexes (suivi d’observance, etc.) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les dispositifs et prestations Les problèmes La LPPR fixe la base tarifaire de remboursement Si certains dispositifs médicaux ont un prix limite de vente fixé par convention ou par le CEPS, d’autres (la plupart) n’en ont pas et leur prix est donc libre Certains produits sont pris en charge dans le cadre de forfaits Des frais de livraison peuvent être facturés Les sources de données pour les prix réels pratiqués sont essentiellement des sources privées Les prestations (pompe à insuline, PPC, etc.) font l’objet de forfaits par unité de temps conditionnés par un ensemble de règles complexes (suivi d’observance, etc.) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les dispositifs et prestations Quelles solutions ? Elles passent sans doute par l’exploitation des données de l’AM Celle-ci est parfois complexe et la production de coûts moyens rendue difficile… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

D’autres postes ambulatoires à considérer ? Exemple : la dialyse à domicile… pour laquelle il semble exister des modes de prise en charge disparates… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Bon appétit!! Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les soins hospitaliers Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les soins hospitaliers Les types de coûts Coût des hospitalisations Coût du passage aux urgences Les transports type SMUR Les sources de données disponibles pour la valorisation Les coûts de production (ENCC PMSI) Les tarifs (GHS) + Tarifs des suppléments journaliers (réanimation, soins intensifs, néonatalogie, surveillance continue) Les tarifs médico-administratifs Les analyses comptables GACAH : Groupe d’amélioration de la comptabilité analytique hospitalière. http://www.fhf.fr/Informations-Hospitalieres/Dossiers/Achats-Finances/comptabiliteanalytique/GACAH-2009 Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le Guide méthodologique « Les coûts hospitaliers sont valorisés au plus près du coût de production des séjours ». « Dans le calcul du coût de production, la valorisation est réalisée à partir des données par GHM (Groupe homogène de malades) de l’Étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC) ou en ayant recours aux études de micro-costing ». « Les coûts de production issus de l’ENCC représentent des coûts moyens, masquant de fortes variations entre établissements ; ils reposent par ailleurs sur des conventions comptables dont certaines sont assez peu détaillées. Les coûts de production issus de l’ENCC ne représentent donc pas exactement le coût de production réel d’un établissement hospitalier et, dans l’analyse, une attention particulière doit être portée à l’incertitude entourant ces données ». Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le guide méthodologique « Lorsque les données de l’ENCC ne reflètent pas les caractéristiques d’un séjour lié à une intervention évaluée, toute modification apportée aux composantes du coût moyen issu de l’ENCC doit être explicite et argumentée ». « Il pourrait s’agir par exemple de l’évaluation de deux interventions chirurgicales entre lesquelles seule une différence de durée de séjour serait observée et valorisée ; le coût du séjour dans l’ENCC pourrait être décomposé pour que seuls les jours d’hospitalisation différentiels (hors chirurgie) puissent être pris en compte ». Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le Guide méthodologique Lorsque le recours à l’ENCC n’est pas possible et si le coût de l’intervention est valorisé à partir du tarif d’un GHS (Groupe homogène de séjours) ou d’un forfait (prélèvements d’organes, etc.), toutes les ressources non comprises dans le tarif et susceptibles de varier entre les interventions sont valorisées en plus de celui-ci : honoraires médicaux lorsque la tarification de l’hospitalisation privée est utilisée ; médicaments et dispositifs médicaux financés hors GHS ; dépassements d’honoraires ; missions d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le guide méthodologique « Quelle que soit la nature des données utilisées (valorisation du coût moyen par GHM à partir de l’ENCC ou par GHS à travers les tarifs), l’analyse de référence privilégie la valorisation la plus proche possible de l’activité réelle » : lorsque l’évaluation porte sur une intervention susceptible d’être réalisée et financée à travers plusieurs GHM (ou GHS), le coût est valorisé en tenant compte de la répartition de l’intervention considérée ou du diagnostic principal entre les GHM (ou GHS) constatée dans le PMSI ; il est préférable de pondérer les tarifs du secteur public et du secteur privé (honoraires inclus) selon la répartition de l’activité constatée dans le PMSI pour l’intervention considérée. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les hospitalisations MCO Les problèmes L’approche par l’ENCC L’identification des séjours repose parfois sur le seul intitulé des GHS, sur le mix des séjours ayant un diagnostic principal, sur le mix des séjours comportant un diagnostic donné, etc… Les coûts peuvent ou non être pondérés entre secteur public et privé Les coûts peuvent ou non être ajustés sur les durées de séjour effectivement observées Le décalage temporel de l’ENC Les évolution des classifications au cours du temps Les effectifs de l’ENC sont parfois extrêmement faibles (voire nuls en secteur privé) d’où une grande incertitude sur les résultats produits La variabilité des données de base entre établissements Les coûts de production s’écartent parfois notablement des tarifs Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les hospitalisations MCO Les problèmes L’approche par les tarifs par GHS Mêmes remarques que précédemment sur les questions d’identification La nécessité de prise en compte des BH et BB des séjours, La nécessité de prise en compte de l’ensemble des composantes tarifaires (forfaits multiples, produits en sus, etc.) y compris les coefficients géographiques Surtout, l’absence de prise en compte des enveloppes MERRI, MIGAC, etc. conduit à une sous-estimation importante des coûts hospitaliers Les tarifs ne sont pas décomposables, pas de possibilité de modifier les composantes Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les hospitalisations MCO Les problèmes Les tarifs médico-administratifs Avatars du passé Non remontés par certains établissements Mais utilisés pour la tarification des séjours aux personnes non –couvertes par l’AM et pour le calcul des tickets modérateurs des hospitalisations (!!!) quid dans la perspective de l’Assurance maladie ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les hospitalisations MCO Quelles solutions ? Un choix qui peut sembler crucial compte-tenu du poids des dépenses hospitalières dans nombre de cas Pour autant les écarts observés entre les approches ENC et Tarif/GHS ne sont pas toujours importants Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les activités hospitalières Les problèmes La question des coûts de production hospitaliers pour certaines de ces activités est traitée par un autre groupe de travail Néanmoins, on peut s’interroger sur les modes de valorisation à retenir pour les passages aux urgences ou l’activité SMUR Les données de référence étaient jusqu’à présent les données de la FHF et le rapport du GACAH mais ces données datent de 2009… Comment faire ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les SSR et l’HAD Les problèmes Pour le SSR Une nouvelle classification en GME (groupes médico-économiques) 684 GME identifiés Cette classification se base sur le séjour du patient pour l’hospitalisation complète et sur la journée pour l’hospitalisation partielle (sans nuitée) L’ENC produit des coûts moyens journaliers pour les prises en charge en hospitalisation complète ou partielle Pour l’HAD, Les valeurs nationales de l’ENC sont présentées par GHPC, par association Mode de Prise en Charge Principal x Mode de Prise en Charge Associé, par Mode de Prise en Charge Principal, par type d’établissement… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les SSR et l’HAD Les problèmes Des problèmes similaires à ceux du MCO en ce qui concerne les tailles d’échantillon de l’ENC, les changements de classification, etc. Les approches par les tarifs semblent impossibles (une partie des établissements concernés restent sous DAF) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

SSR et HAD Quelles solutions ? Faire au mieux à partir des ENC disponibles ? Autre ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les hospitalisations en secteur psychiatrique Les problèmes Pas (encore) d’ENC mais des études économiques sur échantillons d’établissements (assez larges) Ces études ne permettent pas de déterminer des coûts par séjour mais uniquement des coûts complets moyens par unités d'œuvre Mode de valorisation à retenir reste assez obscur… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Autres prises en charge Exclues du champ de l’atelier mais peut-être à tort : Les EHPAD Les CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) qui remplacent les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) (actuel code FINESS 162) qui peuvent avoir une activité en hébergement et un financement par dotation… Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le temps du patient les problèmes Ces ressources sont importantes à prendre en compte dans une évaluation économique adoptant une perspective collective. La HAS les analyse comme constitutives des coûts directs en tant que facteurs de production à part entière... Confusion partielle avec les coûts indirects et la question des pertes de production Finalement très rarement valorisé en tant que tel Quelles modalités de valorisation ? Pertes de revenus effective du fait de l’arrêt de travail ? Dans une perspective AM : les indemnités journalières ??? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le temps des aidants les problèmes Les choses sont un peu plus claires mais… Où trouver les valeurs de référence permettant de valoriser l’activité correspondante par assimilation avec une activité professionnelle équivalente et au prix du marché ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les coûts indirects Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le guide méthodologique En cas de valorisation des coûts indirects, le choix de la méthode de valorisation est laissé à l’appréciation de l’auteur de l’étude mais sera argumenté. Par exemple, la méthode du capital humain, qui consiste à valoriser la perte de potentiel productif, et la méthode des coûts de friction, qui ne considère que la perte de production engendrée par l’absence d’un employé durant la période nécessaire à l’organisation pour le remplacer et retrouver le niveau de productivité initial. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

L’approche par le capital humain Les problèmes Une question de fond : compatibilité de l’approche dans le cadre de l’économie du bien-être et de la prise en compte de fonctions d’utilité collective ? La mise en œuvre est simple, quand on a déterminé la variable reflétant la perte de productivité mais quelle devrait être cette variable : PIB par tête ? PIB par tête d’actif ? Coût salarial moyen chargé ? Coût salarial non chargé ? Quid de la question du présentéisme ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Autres aspects Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

La question des indices de prix Quel Indice des prix retenir pour prendre en compte les effets de l’inflation ? Un indice global ? Les indices détaillés fournis par l’INSEE pour chaque fonction de consommation en santé de la Classification of Individual Consumption by Purpose – COICOP ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les franchises… Dans une perspective collective, les franchises ne sont pas à considérer : simple flux ou absence de flux entre agents Dans une perspective Assurance maladie, la situation est bien différente mais se pose alors la question de l’affectation des franchises car ces dernières sont plafonnées, calculées à distance des actes de soins, etc. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le problème posé par les franchises individuelles Une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) 0,50 euro par acte paramédical 2 euros par transport sanitaire Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire : plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires Certains patients sont exonérés (CMUc, AME, enfants de moins de 18 ans, femmes enceintes, etc.) Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le forfait hospitalier Participation financière aux frais d'hébergement entraînés par l’hospitalisation non prise en charge par l’assurance maladie sauf exception 18 € par jour pour tout séjour supérieur à 24 h dans un établissement hospitalier public ou privé (y compris le jour de sortie) Faut-il intégrer le forfait hospitalier dans le calcul des coûts dans une perspective sociétale ? Si oui comment ? À partir de la durée moyenne de séjour du GHM étudié ? … Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Autres sujets d’intérêts qui n’auraient pas été traités ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le coût des maladies (annexes…) Les problèmes Les modélisations économiques nécessitent très souvent de prendre en compte le coût unitaire de prise en charge de pathologies (exemple : un modèle dans le traitement du diabète, nécessitera de considérer le nombre d’évènements cardiovasculaires évités et donc le coût de ces derniers) L’estimation du coût de ces pathologies ne peut, à elle seule, mobiliser l’ensemble des ressources disponibles pour l’étude On se contente donc habituellement de coûts publiés dans la littérature, d’estimations rapides établies sur les bases hospitalières, etc. Les coûts ne sont pas déterminés sur les mêmes périodes, ils correspondent parfois aux ressources mobilisées par un patient présentant la maladie, parfois au coût de la maladie elle-même, etc. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le coût des maladies (annexes…) Les problèmes Les études de coûts sur base de données offrent des possibilités nouvelles mais : Quid des patients décédés en cours d’année ? Quid des patients en tout début de diagnostic (errance thérapeutique) ? Comment gérer le problème des polypathologies ? Doit-on séparer le coût de prise en charge de la première année et des années suivantes ? Etc. Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Le coût de la maladie (annexes) Quelles solutions ? Ne pourrait-on pas disposer d’une base de données de coûts pour un ensemble de pathologies fréquentes, coûts établis selon une méthodologie fixée et servant de référence Un travail est en cours en ce sens au niveau de la CNAMTS avec différentes approches méthodologiques. Tout y est certainement discutable à commencer par la question des méthodes d’identification des pathologies, les méthodes d’attribution des coûts, les modes de valorisation des séjours hospitaliers, mais il y a là une base potentielle pour définir une référence ? Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Conclusion Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Une synthèse vous sera adressée prochainement pour relecture La mort de l'économie du bien-être a souvent été proclamée, non parce que les questions qu'elle traite seraient inutiles ou superflues, mais parce que les outils qu'elle propose peinent à répondre aux questions soulevées… Une synthèse vous sera adressée prochainement pour relecture Merci à tous pour vos contributions ! Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013