DIABETE ET GROSSESSE Un défi pour les personnes atteintes de diabète et pour l’équipe soignante

Deux approches distinctes Le diabète préexistant chez une femme enceinte Le diabète manifesté seulement pendant la grossesse

INTRODUCTION Avant l’ère de l’insuline en 1920 une diabétique ne devenait jamais enceinte Plus tard celles dont le diabète était mal contrôlé Décédaient souvent de coma diabétique Une mortalité périnatale élevée Peu de naissance de bébés vivants mais souvent malformation

LE DANGER Le glucose passe facilement à travers le placenta L’insuline ne traverse pas celui-ci Une hyperglycémie de la mère se répercute chez le fœtus qui secrète trop d’insuline personnelle

Le diabète gestationnel Première partie Le diabète gestationnel

Diabète gestationnel Un trouble de la régulation glycémique découvert pendant la grossesse Souvent asymptomatique 4 % des grossesses Souvent à la fin du 2 me trimestre Risque surtout de macrosomie fœtale Risque de développer un diabète plus tard

Physiopathologie Hormones de la grossesse Prolactine, cortisol, progestérone, HPL, Résistance à l'insuline surtout 2 trimestre Insulinosecrétion augmente Parfois insuffisante et glycémie Hyperglycémie fœtale, hyperinsulinémie fœtale Macrosomie fœtale ( poids)

Le diabète de la grossesse Etiopathogénie Production des certaines hormones Progestérone, oestradiol, cortisol,HPL Induisent une insulino-résistance périphérique et hyperinsulinisme

Diabète gestationnel Signes cliniques Glycosurie Prise de poids HTA, prééclampsie Excès liquide amniotique Biométrie fœtale > 90 percentile

Diabète gestationnel Facteurs de risque Antécédent de glycémie élevée précédente grossesse, ou examen occasionnel Obésité BMI>25 kg/M² Antécédents de mort fœtale in utero gros bébés >4 kg Âge >30 ans

Diabète gestationnel Dépister les femmes à risque élevé Glycosurie Si on recherche diabète préexistant: dès avant la grossesse Si diabète gestationnel: au 6 eme mois Glycosurie Glycémie à jeun Glycémie après 75 g de glucose

Diabète gestationnel Critères du diagnostic .avec 75 g de glucose Glycémie mg/100 ml Mmol/l À jeun 95 5,3 1 heure 160 9 2 heures 140 7,8 3 heures 130 7

Critères de diagnostic : diabète si Méthode Temps Glycémie en g/100 ml Glycémie en mmol/L A jeun >=95 >=5.3 Après 50 g glucose 2h >=135 >=8 Après 75 g glucose >=155 >=8.6 Après 100 g glucose 2 h >=180 >=10

Dépistage Glycémie à jeun 2 h après glucose 50 g Varie selon qu’on cherche spécificité ou sensibilité, La charge de 50 g est un bon compromis Critères stricts: bon matériel, deux mesures, au repos

Le diabète existant avant la grossesse Deuxième partie Le diabète existant avant la grossesse

Une tâche essentielle Parler aux jeunes filles atteintes de diabète et leur expliquer l’importance du contrôle parfait pour mener une grossesse à bien Les aider pour donner les explications au futur conjoint, exige beaucoup de doigté et d’attention Les accompagner pour préparer une grossesse désirée, ceci dès les premiers rapports sexuels

Diabète préexistant Risque nettement plus élevé Essentiel : aborder la grossesse avec un glycémie contrôlée le mieux possible Préparer la jeune femme : entretien avant la mariage, avant la grossesse Consulter dès le début de la grossesse: surveillance rapprochée Autocontrôle est nécessaire Conseils alimentation

Diabète préexistant Evaluer le risque :table de White 1. Intolérance aux glucides:pas de symptômes 2. Diabète avant 20 ans, et dure moins de 10 ans, pas de complications évidentes 3. Diabète entre 10 et 19 ans, depuis moins de 20 ans peu de complications 4. Diabète avec complications nettes : rétinite proliférative ou albuminurie ou HTA

Diabète préexistant Evaluer le risque :Pederson Défavorable si Acidocétose Infection urinaire Toxémie gravidique, hypertension Traitement négligé Consulte tardivement à la prénatale

Diabète préexistant : risque foetal Grossesse Naissance Avortement spontané Traumatisme(gros bébé) Mort in utero Asphyxie Hyperinsulinisme Détresse respiratoire Macrosomie Polycytémie Organes hypertrophiés Ictère Hydramnios Hypoglycémie Plus tard hyperglycémie

Que faire pour une naissance sans problème? Planifier la grossesse: soins avant la conception Enseigner une alimentation correcte et une dose d’insuline adaptée Veiller à une glycémie très proche de la normale Dès les premiers mois de la grossesse: contrôle aussi parfait que possible Coopération entre médecin, obstétricien, infirmier et éducateur

AVANT LA GROSSESSE Examen clinique complet : TA, poids, albuminurie, infections, examen des pieds, des yeux Contrôle parfait du diabète Enseigner un mode de vie sain, alimentation et exercice Ce sont les premières semaines de la grossesse qui ont de l’importance

Prise en charge Surveillance glycémique régulière Régime alimentaire équilibré. 1800 à 2000 cal/jour Objectifs: <95 mg/dl à jeun (5,3 mmol/l) <120 mg/dl 1 heure post prandial (6,7 mmol/l Surveillance glycémique régulière Insuline: parfois : 2 à 3 pj 2 à 4 UI ADO: non indiqués

Eviter les boissons alcoolisées . CONSEILS ET MODE DE VIE Le plus souvent on cesse les ADO car cela incite le foetus à produire trop d’insuline dans son propre sang Eviter de fumer Eviter les boissons alcoolisées . Encourager une régime varié: légumes, fruits, lait, viande. Intéresser conjoint et famille selon les cas

Surveillance obstétricale Visite si possible chaque mois HTA, albuminurie, oedèmes, poids de la mère Echographie; utile pour poids fœtal, mais corrélation moyenne Pas de bêta mimétique pour la tocolyse Prudence pour corticostéroïdes

Diabète préexistant prise en charge Travail d'équipe : infirmier, accoucheuse, gynécologue interniste Contact régulier Pas d'ADO Insuline souvent nécessaire: deux ou trois injections par jour. Selon les principes dans le diabète de type1 Besoins assez variables

Diabète préexistant prise en charge Suivre développement fœtal : examen clinique, échographie Objectifs: glycémie normale si possible, mais éviter les hypo SI BMI<25 alimentation normale ou enrichie en protéines et oligoéléments SI BMI>25; réduire un peu apport calorique Limiter les graisses

LES PREMIERES SEMAINES Dans les premiers jours les organes du bébé se forment. Les anomalies peuvent exister très tôt si la glycémie n’est pas contrôlée Ceci est vrai même avant que la femme sache qu’elle est enceinte

LE PREMEIR TRIMESTRE Essayer de contrôler aussi parfaitement que possible la glycémie Prescriptions d’insuline précises plusieurs fois par jour Les vomissements de la grossesse: un danger d’hypo . Encourager petits repas fréquents, beaucoup de liquides Coopération avec obstétricien

BESOINS EN INSULINE Vers 28 e semaine sécrétion de “hormone placentaire lactogène” (HPL) HPL a une action anti-insuline et les besoins en insuline croissent A la naissance les besoins diminuent à nouveau. L’exercice modéré est conseillé durant la grossesse ( voir gym prénatale)

Second Trimestre Mêmes consignes Alimentation suffisante Visite tous les 15 jours Surveillance du fœtus: BC et échographie pour mensuration et évaluation de macrosomie Surveillance hypertension, oedèmes

TROISIEME TRIMESTRE Besoins en insuline augmentent Contrôle intensifs surtout vers 30-40 sem Hosp vers 36-38/40, parfois plus tôt si Problème obstétrical Médiocre contrôle glycémique Souvent provoquer vers 37-39 sem. Eviter mort in utero dans la grossesse prolongée

Complications Association à HTA ou prééclampsie Infections urinaires Accouchement dystocique: gros enfant, déchirures du périnée, césarienne Décompensation du diabète: acidocétose Récidive ou diabète de type 2 plus tard Chez l'enfant Macrosomie, hydramnios Mort in utero Anomalie fœtales

Préparation accouchement Coordination entre gynécologue et interniste Dans un centre bien équipé. Surveillance accrue du fœtus les derniers jours Ne pas laisser dépasser le terme Si souffrance fœtale ou macrosomie, parfois induire à partir de 32-34 semaines Ajuster dose insuline: souvent faibles doses répétées. Si la femme ne boit pas, remplacer par perfusion glucosée

Pendant l'accouchement Perfusion de glucosé 5% lentement ( 6 heures) Surveiller glycémie SI >200 mg/dl donner 5 UI ins toutes les heures SI> 300 mg/dl : 10 UI Ajouter des liquides dans l'autre bras si travail prolongé Surveillance intensive du fœtus

PENDANT LE TRAVAIL Prévoir délivrance vers 37-40 sem Durant le travail un IV de glucosé et insuline est placé ( mauvaise absorption par SC). Surveillance attentive des BF. Surveiller glycémie régulièrement. Petites doses insuline chaque heure ( 5 ui) si glycémie >250 mg/100 ml

ACCOUCHEMENT 1 l. glucose 5% et 10 UI insuline rapide. Adapter et surveiller glycémie toutes les 1 h . Maintenir proche de la normale. Ajouter insuline 5 UI si glycémie dépasse 200 mg/100 ml. Après la naissance : Boissons et aliments le plus tôt possible après l’accouchement Surveiller l’enfant: danger d’hypo, de troubles respiratoires

CESARIENNE Comme ci dessus, mais continuer la perfusion jusqu’à la reprise de l’alimentation : Les besoins en insuline peuvent varier. Adapter en surveillant la glycémie

POST PARTUM Boissons abondantes, alimentation variée et suffisante Prudence: l’hypoglycémie est possible lors de la mise au sein Les nouveau-nés sont sujets à des crises hypoglycémiques: surveiller et alimenter rapidement Surveillance accrue dans les semaines qui suivent

Après la naissance Surveillance de l'enfant: danger d'hypoglycémie Parfois détresse respiratoire SI diabète très mal contrôlé de la mère: enfant parfois hypotrophique Si diabète moyennement contrôlé et mère obèse: souvent gros enfant Conseils à la mère pour une grossesse ultérieure Réadapter la dose d'insuline : souvent diminuer